經筋刺法結合肌肉能量技術治療頸源性頭痛臨床療效觀察

劉建成，王鴻，張麗容，張亞文

1 福建省南平市第二醫院 福建南平 353006

2 福建省南平市仁愛醫院 福建南平 353006

頸源性頭痛（Cervicogenic Headache，CEH）最早由Sjaastad提出，是以慢性、單側頭部疼痛為主要表現的綜合征，由頸椎或頸部軟組織的器質性或功能性損傷所致[1]。2004年CEH作為一個單獨的頭痛類型出現在國際頭痛學會出版的修訂版國際分類頭痛病癥（ICHD診斷－Ⅱ）中[2]。隨著治療方式的不斷豐富，針灸逐漸成為本病的主要手段，臨床效果得到進一步肯定，但常出現“方法學質量低”、“結局指標證據等級低”等系統評價[3]。肌肉能量技術（Muscle energy technique，MET）是由 FredMitchell Sr在 1950 年創立，是針對軟組織、肌肉、骨骼系統紊亂，基于神經生理學原則，通過患者的主動參與（肌肉等長收縮抗阻），改善疼痛、減低肌肉強直的一類操作技術，該技術可與物理因子治療、中醫學傳統療法和其他康復手法聯合使用，便于開展，針對性強，具有廣闊的應用前景[4]。基于此，本研究觀察經筋刺法結合MET技術對CEH患者的影響，為臨床采用優效的中西醫結合治療方法提供依據。

資料與方法

1 臨床資料

來源于2021年5月—2022年5月就診于福建省南平市第二醫院中醫骨傷科的CEH患者107例，采用CHISS軟件產生隨機序列分為對照組54例和治療組53例。本研究獲得醫院倫理委員會批準備案（倫理號：2015104）。兩組基線資料對比無統計學差異（P>0.05）。見表1。

表1 2組基線資料比較（±s）

表1 2組基線資料比較（±s）

組別 例數 男/女 身高/cm 體重/kg BMI/kg·m-2 病程/mth對照組 54 16/14 171.44±8.95 64.75±11.86 21.39±3.07 10.71±6.34治療組 53 17/13 169.44±9.05 63.44±12.06 22.19±3.32 10.80±6.19

2 入組標準

2.1 診斷標準 據2013年IHS提出的診斷標準（ICHD-β版）。至少符合下列5項中的2項以上：①頭痛的出現與頸部疾患的發生在時間上密切相關；②頭痛隨著頸部疾患的緩解或消失而明顯緩解或消失；③刺激性動作可導致頸部活動受限和頭痛明顯加重；④診斷性封閉頸部結構或其神經后頭痛消失；⑤有臨床、實驗室、和/或影像學證據發現能導致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或損害。

2.2 納入標準 ①既往頸椎病慢性病史且符合診斷標準，年齡18～60歲；②未服用止痛藥，愿配合針刺治療與臨床監測；③簽署知情同意書者。

2.3 排除標準 ①既往嚴重的頭頸部外傷史或有顱內病變而致頭痛者；②伴發嚴重失眠、消化、循環、內分泌等并發癥；③有精神疾病的不能配合治療者；④妊娠、哺乳期患者；⑤嚴重皮膚病或皮膚潰破者。

2.4 剔除與脫落標準 ①任何原因致受試者不能完成方案要求者；②預設最大容忍失訪率為15%。

3 治療方法

3.1 對照組選穴 風池、天柱、C2～C7夾脊穴[6]。

操作：俯臥位，對施術穴位常規消毒，針具選用同治療組。雙側風池穴進針，向鼻尖直刺約0.5～0.8mm，天柱穴直刺0.8mm，在雙側夾脊穴稍向脊柱方向刺入0.5mm，手法用提插捻轉至患者有酸麻脹重等得氣感時停止，留針30min。針刺結束后囑患者端坐，醫生采取點、按、揉、拿等手法放松其頸肩部肌肉，然后在水平方向旋轉其頭部到一定角度，醫生一手手掌托患者枕部，另一只手肘窩部向上托住患者下頜部，囑其放松，然后肘部快速往上提拉，利用患者體重進行牽拉，可聽到彈響聲。1次/d，5日一個療程，療程間隔2日，正常治療終點為4個療程。

3.2 治療組經筋刺法選穴（結筋病灶點）[5]：天柱次、風池次、天髎次、肩井次、附分次、膏肓次、缺盆次、氣戶次、完骨次、天牖次、天鼎次、氣舍次、扶突次、廉泉次、人迎次等。針具：新杏林一次性針灸針（北京天宇恒科技公司）規格：0.35×40mm、0.35×25mm。

操作：仰臥位，依據《中國經筋學》每次選擇上述5～8個結筋病灶點。觸診檢查：范圍為手足陽明經筋、手足少陽經筋、手足太陽經筋，在頸項部沿著經筋循行方向進行觸診，由上到下，程度由淺到深，范圍由中間擴散至兩側。醫者指下感覺為：可感受到條索、結節、氣泡、鏈球等，形狀可為橢圓、圓形、菱形、條形、扁平等；結合患者主觀感受：可感受到酸、麻、脹、痛、觸電樣、針刺樣、灼熱感等一系列的異常感覺，尤以感覺到疼痛最為明顯。對施術穴位常規消毒，采用指切進針法或雙手進針法刺入結筋病灶點，視結筋病灶點深度決定刺入深度（原則是針尖要刺入到結筋病灶點中），患者此時出現酸、麻、脹、痛、電擊感或灼熱感等針感。留針30min，每個結筋病灶點用無菌棉球按壓1min，有出血點者可外敷創可貼。1次/d，5d一個療程，療程間隔2d，共治療4個療程。

3.3 MET技術 運用靜態與動態觸診結合方法評估患者患肌，當頭后小大直肌、頭上下斜肌、頭夾肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌、上斜方肌等頸部肌肉出現肌肉張力過高、疼痛、引起頸部運動功能障礙時診斷為患肌。采取收縮-放松（CR）技術、等長收縮后放松（PIR）、相互抑制（RI）、收縮 -放松 -拮抗肌收縮（CRAC）技術聯用的方式（見表2）。如上斜方肌的PIR治療，醫者一手放在患者顱骨下方，手指置于耳后乳突上，另一手放在肩部上方，當醫者試圖將頭和肩部分離時，囑患者對抗。保持5～10s，放松，然后把頭移向對側肩部，直到感覺到阻力點，再次囑患者對抗。5～10min/次，1次/d，5d一個療程，療程間隔2日，共治療4個療程。

表2 MET技術及操作

4 觀察指標

4.1 疼痛相關指標 采用簡化版McGill疼痛問卷（The McGill Pain Questionnaire，MPQ），包含疼痛分級指數（pain rating index，PRI）、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）和現時疼痛程度（present pain intensity，PPI）三個維度；頭痛持續時間：記錄患者每次在治療前后頭痛癥狀持續的時間長度（h/周）；頭痛發生頻率：記錄患者治療前后平均1 周內頭痛癥狀發作的次數（次/周）。

4.2 頸椎活動度 采用量角器測定頸椎活動度（Range of Montion，ROM）。正常值：頸椎的前屈、后伸（即低頭、仰頭）各為45°，左、右側屈各為45°，左、右旋轉各為90°。

4.3 腦多普勒超聲檢查（TCD檢查） 采用經顱多普勒超聲儀（德國EME公司）2MHz 探頭，經額、枕、眶窗分別選取不同的深度，探查患者雙側椎動脈收縮期血流速度峰值（peak systolic velocity，Vp） 、平均血流速度（mean velocity，Vm） 和舒張期末期血流速度（diastolic velocity，Vd） 。

5 統計學方法

采 取 意 愿 治 療 分 析（intention to treat analysis，ITT）。采用STATA15.1進行統計分析，計量資料以（±s）表示。當計量資料符合正態性時，本組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態性或方差齊性時，采用非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水平a=0.05。

結 果

1 治療前后2組疼痛相關指標、AROM、椎動脈血流速度

治療前2組疼痛相關指標、AROM、椎動脈血流速度各維度指標間差異無統計學意義（P>0.05）。與治療前比，治療后兩組疼痛相關指標、椎動脈血流速度（除對照組Vp）均有明顯下降（P<0.001），AROM有明顯上升（P<0.001）。與對照組比，治療后治療組疼痛相關指標、椎動脈血流速度均有明顯下降（P<0.001，P<0.05），AROM 有明顯上升（P<0.001）。見表3、表4、表5。

表3 2組患者治療前后疼痛相關指標比較（±s）

表3 2組患者治療前后疼痛相關指標比較（±s）

組別 時間 PRI VAS PPI 頭痛時間（h/周） 頭痛頻率（次/周）對照組（n=54） 治療前 25.00±2.34 6.12±0.35 3.67±0.31 4.98±1.00 6.00 ±0.80治療后 12.65±1.10 3.14±0.63 2.19±0.34 3.52 ±0.86 4.20 ±0.95治療組（n=53） 治療前 25.40±2.16 6.11±0.38 3.68±0.39 4.99 ±0.94 5.74 ±0.88治療后 7.03±1.01 1.97±0.44 1.95±0.57 1.98 ±0.90 0.79 ±0.59 t/P治療前組間值 1.0815/>0.05 0.4144/>0.05 0.5142/>0.05 0.0290/>0.05 1.5855/>0.05 t/P對照組內值 34.4244/<0.001 25.7133/<0.001 15.3529/<0.001 8.2413/<0.001 11.8871/<0.001 t/P治療組內值 58.1523/<0.001 44.7146/<0.001 15.3935/<0.001 18.0980/<0.001 25.0518/<0.001 t/P治療后組間值 27.5396/<0.001 9.1850/<0.001 2.5288/<0.05 8.9719/<0.001 18.6172/<0.001

表4 2組患者治療前后AROM比較（±s）度

表4 2組患者治療前后AROM比較（±s）度

組別 時間 前屈 后伸 左側屈 右側屈 左旋轉 右旋轉對照組（n=54）治療前 23.10±5.88 23.05±7.12 24.32±5.81 23.00±6.74 32.87±7.91 33.02±9.02治療后 30.13±5.15 31.53±5.28 30.75±5.89 30.22±5.99 42.13±5.99 40.82±6.13治療組（n=53）治療前 21.96±6.51 22.53±6.04 21.90±6.38 21.27±6.15 34.64±8.96 31.84±7.37治療后 39.32±5.54 40.24±4.55 40.32±4.58 41.07±4.58 52.94±6.08 51.76±6.00 t/P治療前組間值 0.9485/>0.05 0.4064/>0.05 2.0313/>0.05 1.3708/>0.05 1.0723/>0.05 0.7353/>0.05 t/P對照組內值 6.8485/<0.001 7.9050/<0.001 6.8707/<0.001 6.8754/<0.001 6.9471/<0.001 5.7462/<0.001 t/P治療組內值 15.3892/<0.001 16.0098/<0.001 17.043/<0.001 17.8516/<0.001 11.8294/<0.001 14.4920/<0.001 t/P治療后組間值 8.8069/<0.001 9.0613/<0.001 9.2821/<0.001 10.413/<0.001 9.1801/<0.001 9.2516/<0.001

表5 2組患者治療前后椎動脈血流速度比較（±s）cm/s

表5 2組患者治療前后椎動脈血流速度比較（±s）cm/s

組別 時間 Vp Vm Vd對照組（n=54） 治療前 72.07 ±15.59 44.23 ±9.91 39.29 ±9.76治療后 67.21 ±16.02 38.33 ±8.54 33.62 ±6.66治療組（n=53） 治療前 73.05 ±14.89 43.31 ±13.65 38.39 ±7.99治療后 60.37 ±15.28 34.52 ±7.14 30.12 ±8.00 t/P治療前組間值 0.3322/>0.05 0.3980/>0.05 0.5176/>0.05 t/P對照組內值 1.6226/<0.05 3.6548/<0.001 3.6975/<0.001 t/P治療組內值 4.2657/<0.001 4.1182/<0.001 5.7563/<0.001 t/P治療后組間值 2.2378/<0.05 2.4774/<0.05 2.4313/<0.05

討 論

CEH發病機制主要分為神經會聚學說、肌緊張致痛學說、炎性水腫學說、機械刺激學說等[7]。研究表明CEH病變涉及枕大、枕小及耳大神經，且C1-C3 神經功能紊亂可能是疼痛的主要來源，寰枕關節、寰樞關節、關節突關節、椎間盤、頸后肌、筋膜和韌帶病變均可誘發[8]。CEH的病變發生于頸部組織（椎體、肌肉及神經血管），局部肌肉壓迫從頸椎發出的神經根，引起反射性頸部肌肉痙攣，持續性肌肉痙攣加重組織缺血，組織肌肉缺乏營養后產生代謝產物引起局部炎癥，炎性因子刺激周圍的神經，引發頭頸部的神經牽扯痛。根據CEH的臨床癥狀及發病特點，將其歸于“頭痛”、“項痹”疾病范疇。對照組治療后指標改善明顯，其中“頸痛項不得顧……項筋攣不收，風池主之”，深部有枕小神經分布[9]，天柱穴具有清頭明目、強筋壯骨的作用，頸夾脊穴和神經根距離最近，針刺頸夾脊穴可以直接刺激相應節段頸神經，調節大腦皮層的興奮性，調節周圍神經系統，改善組織營養，消除神經根水腫，故頭痛癥狀得以緩解消除，均是臨床上治療CEH的常用穴位。同時，配合頸椎調整手法以糾正關節錯位，改善頸椎生理弧度，減輕對交感神經及椎動脈的刺激[10]，頭痛癥狀得以減輕。同時有研究表明[11]，正骨手法能改善椎基底動脈血流。

CEH屬于中醫經筋病，手三陽、足三陽之筋均循行至頭上，“病在筋，筋攣節痛，不可行”（《素問·長刺節論》），其疼痛病機與頭部及頸項部分布的經筋出現氣血經絡阻滯有關[12]，治療選穴上采用“以痛為腧”。《靈樞·刺節真邪》云： “一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經。”經筋如果受到長期、反復的勞損，就會逐漸形成粘連、結節、條索甚至骨性贅生物，即結筋病灶點[13]。本研究的選穴主要是頸項及頭面部的結筋病灶點為主，多為肌腱在枕骨和乳突后沿的附著點、胸鎖乳突肌上段及枕大神經、枕小神經的分布區域。風池次、人迎次等結筋病灶點依賴觸診，所謂“欲得而驗之，按其處，應在中而痛解，乃其腧也”。研究認為針刺結筋病灶點有“解結”的作用[14]：改善處于緊張痙攣狀態肌肉周圍的血液循環及神經調節；促進肌肉組織新陳代謝，盡快排泄聚集的乳酸堆積及炎性因子；加快局部肌纖維正常的收縮及舒張，促進其功能的修復。

MET用于治療軟組織攣縮、減輕疼痛、拉伸緊張的肌肉和筋膜、改善血液循環，具有便于開展、針對性強的特點，常用于腰痛、頸源性頭痛的治療[15]。有研究認為[16]，當發現頸椎的運動功能障礙與頸源性頭痛有關時，建議將MET作為一種安全有效的治療方法。本研究MET選擇頭后小大直肌、頭上下斜肌、頭夾肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌、上斜方肌，原因在于方便治療師操作。其中頭后小大直肌、頭上下斜肌為枕下肌群，是連接著枕骨、寰椎和樞椎后方的 4塊小肌肉，是維持姿勢、參與寰枕關節處頭部的伸及樞椎處頭部和寰椎的旋轉動作的主要肌肉，對于維持頭顱和上頸椎之間的對線關系，以及運動中維持空間定位具有重要的作用[17]。頭夾肌起于 項韌帶、棘突 C7-T6，止于枕骨上項線外三分之一下方的粗糙面上；肩胛提肌起自1～4頸椎的橫突，肌纖維斜向后外下行，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱緣的上部；胸鎖乳突肌起自胸骨柄前面和鎖骨的胸骨端，止于顳骨的乳突；上斜方肌起于枕外隆凸、上項線、項韌帶、第7頸椎，止于鎖骨外側1/3。頭夾肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌、上斜方肌是頸部屈伸、旋轉、側屈運動中的核心肌肉，其短縮或無力可能是導致CEH的病因[18]。MET治療CEH的基本原理是通過等張收縮后放松，延長短縮的肌肉與筋膜，使疲勞的肌肉張力下降，使頸椎及周圍肌肉恢復正常的生物力學，促進頸項部應力的均勻分配，起到降低疼痛癥狀以及改善頸部運動功能障礙的作用[19]；而且能減少疼痛觸發點，促進組織深層細胞、血液、淋巴的運動，促進局部炎性代謝物質消退。

本研究除選擇疼痛與運動功能相關指標外，還選擇腦多普勒超聲檢查患者椎動脈收縮期血流速度峰值，因顱內動脈的血流速度異常增高和減低以及雙側血流速度不對稱導致腦血管功能紊亂，是誘發 CEH的重要病理因素[20]。本研究結果顯示，2組患者治療后的椎動脈血流速度均比治療前降低，說明2組方法均可改善患處血液循環，促進頸椎關節和肌肉組織的恢復。

綜上，研究結果顯示經筋針刺聯合肌肉能量技術治療頸源性頭痛能有效改善疼痛分級指數、視覺模擬評分和現時疼痛程度，縮短頭痛持續時間，降低頭痛發生頻率，改善頸椎活動度，改善椎動脈收縮期血流異常，其改善效果優于傳統經穴+手法，提示經筋刺法結合肌肉能量技術治療頸源性頭痛具有累積效應明顯、操作簡便、療效確切等優勢，但研究未對納入患者長期療效加以觀察，因此尚需進一步臨床驗證。