主動脈導(dǎo)尿管球囊阻斷在急性A型夾層手術(shù)治療中的應(yīng)用

胡發(fā)嘉 蘆潮 楊威 袁勇 黃斌 董嘯

(南昌大學(xué) 1醫(yī)學(xué)部研究生院，江西 南昌 330008；2第二附屬醫(yī)院)

急性A型主動脈夾層是所有夾層類型中最病程進展最快，預(yù)后最差的一種類型，對于急性A型夾層國際上的主流觀點認(rèn)為首選手術(shù)治療，而非藥物治療〔1，2〕；有研究報告顯示1996～1999年主動脈夾層登記數(shù)據(jù)庫中的急性A型主動脈夾層患者，相對于手術(shù)治療患者26.9%的住院死亡率，選擇藥物保守治療患者的死亡率為56.2%〔3〕。在手術(shù)治療中通常采用單純右側(cè)腋動脈插管，并且在弓部重建時為了保證術(shù)野的清晰會使用深低溫停循環(huán)(DHCA)的方式，而為了減少停循環(huán)時間、提高患者的體溫及減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，擬采用導(dǎo)尿管注水使球囊膨脹的方式阻斷降主動脈，同時開放下側(cè)的股動脈插管，大幅縮短患者的停循環(huán)時間及改善患者停循環(huán)期間下部分缺血及直接減少低溫對患者的損傷。本研究旨在探討主動脈導(dǎo)尿管球囊阻斷在急性A型主動脈夾層手術(shù)治療中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2018年6月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟大血管外科收治并接受手術(shù)治療的急性A型主動脈夾層患者143例，術(shù)前均經(jīng)過256排螺旋CT胸腹部CTA確診為A型主動脈夾層。本研究是在單一醫(yī)療機構(gòu)的心臟大血管治療中心開展的研究，本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情且同意。將143例患者按照手術(shù)治療過程中選擇的灌注策略不同分為兩組：右側(cè)腋動脈插管體外循環(huán)+深低溫停循環(huán)組(對照組)74例，男43例，女31例，年齡29～71歲，平均(52.1±7.3)歲，體重指數(shù)(BMI)(25.6±3.1)kg/m2，病程(29.7±5.6)h。單泵三管插管體外循環(huán)+降主動脈導(dǎo)尿管球囊阻斷+中低溫短暫停循環(huán)組(觀察組)69例，男41例，女28例，年齡32～69歲，平均(54.1±8.2)歲，BMI(26.1±2.8)kg/m2，病程(28.5±6.7)h。兩組一般資料差異統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 觀察組：麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。游離右側(cè)股動脈，前胸正中切口，電鋸縱劈胸骨，游離無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈并過帶，肝素化，縱切心包。右側(cè)股動脈、右側(cè)腋動脈、左頸總動脈插管，右腔房管建立體外循環(huán)，放置左心引流。阻斷升主動脈，切開主動脈，根據(jù)病情需要植入帶瓣人工管道或普通管道。鼻咽溫度降至25℃，肛門溫度降至27℃，頭低位，進行左頸總動脈及腋動脈插管行雙側(cè)順行選擇性腦灌注〔5 ml/(kg·min)〕，中低溫停循環(huán)。在主動脈弓遠端置入“象鼻子”支架，隨后導(dǎo)尿管球囊注水阻斷降主動脈，同時開放股動脈灌注，取四分支血管，人工血管遠端與降主動脈近端或人工覆膜血管支架近端以4-0prolene線連續(xù)吻合；其后分別對應(yīng)縫合人工血管；后人工血管排氣及左心排氣，恢復(fù)全身循環(huán)，心臟電擊復(fù)跳，還氧債；逐步復(fù)溫，各吻合口止血，平衡血容量，自體血管壁包裹合吻合口并與右心房行內(nèi)引流；待循環(huán)穩(wěn)定后拔除各插管，魚精蛋白中和肝素，探查主動脈各吻合處是否有活動性滲血、心包腔內(nèi)是否有活動性出血，胸骨后止血，放置心包、縱隔引流管各1條，清點器械、紗布無誤后，為胸骨給予鋼板及鋼絲聯(lián)合固定，逐層縫合。對照組：麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。右側(cè)腋動脈插管，右腔房管建立體外循環(huán)，放置左心引流。阻斷升主動脈，切開主動脈，根據(jù)病情需要選擇植入帶瓣人工管道或普通管道。鼻咽溫度降至18℃，肛門溫度降至22℃，頭低位，阻斷無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈近心端，并行腋動脈腦灌注停循環(huán)〔10 ml/(kg·min)〕，深低溫停循環(huán)。余下手術(shù)步驟同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)與評定方法 術(shù)中記錄指標(biāo)為：體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、降溫時間、最低肛門溫度、最低鼻咽溫度、復(fù)溫時間、手術(shù)時間、輸注庫存血紅細胞、血漿量、血小板。

術(shù)后記錄指標(biāo)為：轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室前的急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)-Ⅱ評分、術(shù)后清醒時間、術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、腦血管不良事件發(fā)生例數(shù)、平均ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后指標(biāo)對比 觀察組術(shù)后APACHE-Ⅱ評分、術(shù)后清醒時間、術(shù)后死亡例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、腦血管不良事件發(fā)生例數(shù)、平均ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)均明顯低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)對比

2.2兩組術(shù)中指標(biāo)對比 觀察組停循環(huán)時間、降溫時間、復(fù)溫時間均明顯短于對照組；最低肛門溫度、最低鼻咽溫度均明顯高于對照組，輸入庫存紅細胞量、輸入血漿量均明顯少于對照組(P<0.05)。兩組體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、手術(shù)時間、輸入血小板差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)對比

3 討 論

A型主動脈夾層動脈瘤起病急驟，如未接受治療，2～4 w病死率可達到75%〔4〕。在急性A型的手術(shù)治療中，在縫合人工血管時需要均需要阻斷主動脈，而此時的血流顯著減少易對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷一直是主動脈弓部手術(shù)中最突出的并發(fā)癥和致死因，故需要采用不同的腦灌注方式減少損害，這也是患者影響術(shù)后恢復(fù)情況的關(guān)鍵因素〔5〕。有關(guān)腦灌注的方式分為兩大類，即順行腦灌注(ACP)及逆行腦灌注(RCP)。RCP采用上腔靜脈插管，腦灌注保護液通過上腔靜脈流至腦部的靜脈系統(tǒng)，由于腦內(nèi)的靜脈系統(tǒng)沒有靜脈瓣，故灌注保護液能順利到達腦部〔6〕。一般逆行灌注時流量為5 ～10 ml/(kg·min)，上腔靜脈壓維持在 15～20 mmHg，安全時限為40 min；但RCP時，通常需要用較ACP更高的灌注壓力才能將灌注保護液供至腦部達到目的，而有相關(guān)研究表明灌注壓越高中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率越高，此外也有相關(guān)研究報告RCP術(shù)后暫時性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙發(fā)生率高于ACP〔7〕。所以目前世界范圍內(nèi)，15%～20%對特殊的病例如嚴(yán)重的頸動脈狹窄才選擇RCP，大多數(shù)情況下都傾向于選擇ACP〔8〕，因此本研究也均采用ACP。而對于我們研究的單泵三管(右側(cè)腋動脈、左側(cè)頸總動脈、右側(cè)股動脈插管)以及單純腋動脈插管，兩者之間最顯著的差異在于前者屬于雙側(cè)腦灌注，后者屬于單側(cè)腦灌注。對于兩種不同插管方式的選擇，國內(nèi)外諸多學(xué)者持有不同的看法，有報道稱在DHCA下經(jīng)頭臂干及左頸總動脈行雙側(cè)腦灌注腦保護，取得滿意的臨床效果，亦有較多報道稱單純腋動脈插管可以取得較好的腦保護效果〔9，10〕。單純的右側(cè)腋動脈插管具有以下優(yōu)點：首先建立體外循環(huán)方法簡便，腋動脈插管可完成體外循環(huán)(CPB)和選擇性腦灌注兩項工作；此外插管位于術(shù)野之外，不影響手術(shù)操作，并且術(shù)中不中斷腦部供血，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生；并且對于夾層未累及腋動脈的患者，術(shù)中阻斷主動脈，這也可以減少夾層血栓或粥樣斑塊脫落導(dǎo)致腦栓塞的可能性〔11〕，而且可避免股動脈插管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。但是單純的右側(cè)腋動脈插管也有一些劣勢：若患者存在wills動脈環(huán)的發(fā)育異常(占正常人的48%)，采用單側(cè)腦灌注則會導(dǎo)致灌注不足，灌注量分布不均勻而使得部分腦組織缺氧及營養(yǎng)物質(zhì)缺乏〔12〕。而且腋動脈插管的暴露過程中有可能會損傷臂叢神經(jīng)，同時為了達到目標(biāo)灌注量，單純的腋動脈插管腦灌注時需要較高的灌注壓力，這也會帶來腦水腫及腦出血的風(fēng)險。最后若患者夾層已經(jīng)累及腋動脈，或者患者先天性血管過細，這都為術(shù)者的操作帶來極大的不便。而單泵三管(右側(cè)腋動脈、左側(cè)頸總動脈、右側(cè)股動脈插管)的雙側(cè)腦灌注的優(yōu)勢主要突出在針對wills動脈環(huán)發(fā)育異常的患者，能達到比單側(cè)灌注更加理想的灌注效果，而且雙側(cè)灌注可獲得比單側(cè)灌注更長的停循環(huán)時間。此外有學(xué)者指出，在腦灌注時間超過25 min以上的情況下，選擇性雙側(cè)順行腦灌注相比單側(cè)順行腦灌注可以提供更好的腦保護效果〔13，14〕。而雙側(cè)灌注的劣勢主要集中在需要操作涉及的血管數(shù)量多，步驟多，而且插管位置較靠經(jīng)術(shù)野，雖然不會影響術(shù)者操作，但是術(shù)野還是不如單純腋動脈插管的清晰干凈。

除上述的腦灌注的腦保護方式外，術(shù)中縫合人工血管時由于需要阻斷停循環(huán)，可通過冰帽變溫毯及為心肺機中的血液降溫等物理方式人為降低患者體溫，從而延長人體細胞可耐受缺氧時間。國際上最早由Griepp等在1975年開上采用DHCA作為主動脈弓替換時的腦保護策略，從那時起，DHCA 被廣泛應(yīng)用于主動脈弓部手術(shù)。盡管深低溫能延長細胞對缺氧的耐受時間，但因為人體組織依舊是存活狀態(tài)，其代謝活動就不可能停止，而中樞神經(jīng)耐受缺血的能力限制了停循環(huán)的安全時限，停循環(huán)超過30 min后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升〔15〕。故神經(jīng)系統(tǒng)損傷仍是DHCA術(shù)后重要并發(fā)癥之一，尤其是TND發(fā)生率高，文獻報道為16.8%〔16〕。在麻醉過程中采用深低溫技術(shù)可以為手術(shù)提供較充裕的停循環(huán)手術(shù)時間并對器官形成保護，但深低溫除了對中樞神經(jīng)細胞造成直接損傷，亦會對微循環(huán)血管內(nèi)皮細胞、血腦屏障及腦細胞的能量代謝帶來損傷，影響患者術(shù)后康復(fù)效果。有時DHCA也會引起凝血功能的紊亂，這也會為術(shù)中關(guān)胸操作時帶來止血的困難及術(shù)后的手術(shù)部位刀口出血致使愈合不良〔17〕。考慮到DHCA帶來的諸多術(shù)后并發(fā)癥，故部分學(xué)者提出在中低溫下麻醉停循環(huán)(MHCA)在此急性A型主動脈夾層手術(shù)中的應(yīng)用，有動物模型研究表明，家豬核心溫度降低至28℃時，腦耗氧量下降至常規(guī)體溫的50%，進一步降溫并不會帶來腦耗氧量的明顯降低〔18〕，這也進一步佐證了中低溫停循環(huán)應(yīng)用的可行性。此外也有國內(nèi)相關(guān)研究報告顯示將主動脈夾層手術(shù)患者分為DHCA組和MHCA組，DHCA組術(shù)中血液回收量、輸入庫存紅細胞量、輸入血漿量與MHCA組比較明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這直接證明了DHCA對血液系統(tǒng)的損害性〔19〕。而為了達到MHCA的溫度標(biāo)準(zhǔn)，用導(dǎo)尿管注水使膨大的球囊將降主動脈阻斷，并同時開放股動脈，這樣可以使得患者下半部分的血流得到一定的恢復(fù)，大幅度改善臟器缺血，從而弓部重建時患者體溫不需要降低到DHCA的標(biāo)準(zhǔn)。而且這種方式可以使得停循環(huán)時間明顯縮短〔觀察組：(4.8±0.7)min；對照組：(32.3±5.5)min；P<0.05〕，贏得了更多的弓部重建手術(shù)時間，讓術(shù)者操作更加從容。在之前也有學(xué)者進行了相關(guān)的研究，吳龍等〔20，21〕通過在象鼻支架處放置阻斷鉗達到弓部阻斷的目的，而孫曉剛等〔22〕通過專用主動脈球囊在降主動脈進行阻斷，以上學(xué)者均是通過阻斷近心端的降主動脈，同時開放股動脈插管以改善下部血流并維持中低溫，并且均比傳統(tǒng)方式取得了更好的療效。而本研究所采用的導(dǎo)尿管球囊注水阻斷降主動脈的方式也達到了與以上學(xué)者〔20～22〕相同的目的，但是相比放置弓部阻斷鉗，避免了阻斷鉗阻斷時對象鼻支架的直接破壞或影響其穩(wěn)定，而且放置弓部阻斷鉗時弓頂?shù)牟僮骶妥兊美щy，不能進行保弓頂?shù)墓恐亟ǎ苑胖霉孔钄嚆Q會減少術(shù)者在處理弓部時的可選擇方案，此外相比特制的主動脈球囊，弗雷導(dǎo)尿管在能達到相同目的的情況下具有明顯的經(jīng)濟優(yōu)勢。

由于A型主動脈夾層的患者起病急，病程進展快，往往經(jīng)過胸腹部CT血管造影術(shù)(CTA)確診后及完善一些基本檢查就需要急診手術(shù)治療，所以對于患者的腦血管的wills環(huán)是否存在畸形往往不得而知，若需要評估患者的腦血管情況，需要通過顱腦CTA或者腦血管造影等方式，但是這些檢查方式對于急性A型夾層的患者也會帶來不同的損害，首先顱腦CTA通常不能和胸腹部CTA同時進行，通常需要改變體位并再注入對比劑，對于急性A型主動脈夾層的患者，頻繁的改變體位，會引起血壓升高，從而加大夾層破裂的風(fēng)險；而對于再次輸注對比劑，這會加大患者的腎負(fù)荷，對于夾層已經(jīng)累及腎動脈的患者，易導(dǎo)致對比劑腎病，若為夾層已經(jīng)累及腎動脈的患者也需要較多的液體量才能達到水化治療的效果，而這也于夾層患者需要控制液體量的治療原則相違背。若選擇腦動脈造影，除上述的兩個不良因素外，還有介入手術(shù)本身帶來的風(fēng)險，即在操作時直接損傷動脈的內(nèi)膜，導(dǎo)致夾層破裂。所以對于急性A型夾層的患者，如若術(shù)前患者意識清醒，無需做腦血管的相關(guān)檢查，建議使用單泵三管雙側(cè)腦灌注的灌注方式，這樣無論患者是否存在wills動脈環(huán)畸形，都可以取得一個比單側(cè)腦灌注理想的腦保護效果。此外在停循環(huán)的時候采用導(dǎo)尿管注水阻斷降主動脈同時開放股動脈，改善下肢血流，大幅度減少臟器缺血時間，同時降溫以達到MHCA的標(biāo)準(zhǔn)，從而減少DHCA為患者機體帶來的直接損害及相關(guān)并發(fā)癥。