中性粒細胞百分比/白蛋白聯合白細胞/紅細胞比容對急性ST段抬高型心肌梗死后心臟破裂的預測價值

戴凱 羅雅菲 李志兵 熊芊卉 熊瑤 宋志芳 熊文俊 熊智平

(南昌大學 1第一附屬醫院心內科，江西 南昌 330006；2附屬人民醫院)

隨著全國各地胸痛中心的建設，急性心肌梗死患者因能得到及時的再灌注治療，院內死亡率明顯降低，但急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)后心臟破裂(CR)以發生突然、進展迅猛、難以救治為特點使其死亡率居高不下〔1，2〕。炎癥在STEMI后CR的發生與進展扮演著重要的角色〔3〕。白細胞、白蛋白、中性粒細胞百分比、紅細胞比容與急性心肌梗死后CR之間存在一定的關聯〔4～6〕。入院時隨著中性粒細胞百分比/白蛋白(NPAR)升高，提高了STEMI患者住院死亡率〔7〕，但目前尚無NPAR及白細胞/紅細胞比容(WBCHR)等新型炎癥指標與CR的相關性研究。本文探討NPAR、WBCHR及其聯合檢測對STEMI后CR的預測價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性收集2013年1月至2020年9月于南昌大學第一附屬醫院和南昌大學附屬人民醫院確診收治的STEMI患者。納入標準：(1)STEMI診斷：表現為有嚴重的胸痛癥狀伴有肌鈣蛋白升高，心電圖中至少兩條相鄰導聯的ST段升高或新的左束支傳導阻滯，心臟彩超出現進行性心肌梗死表現或新發異常的室壁運動和冠狀動脈造影提示有血栓存在〔8〕；(2)符合CR診斷標準如下：游離壁破裂(FWR)的定義為有心包填塞的癥狀，出現機電分離，心包穿刺發現大量心包積液并抽出不可凝血；室間隔穿孔(VSR)是指在胸骨左邊緣的4～5肋間間隙中聽到了收縮期雜音，伴有收縮期震顫，在超聲心動圖上可看到穿過室間隔的血流；乳頭肌斷裂(PMR)被描述為在心尖部聽到響亮的收縮期雜音及在超聲心動圖上顯示二尖瓣大量返流或乳頭肌破裂〔9〕。STEMI和CR的診斷均由2名接受過專業培訓的心內科醫師決定。排除標準：(1)STEMI導致的CR；(2)臨床數據不完整；(3)有嚴重感染、肝腎疾病、惡性腫瘤、血液系統疾病患者。最終納入457例，分為CR組(126例)和非CR組(331例)。

1.2資料收集與方法 所有患者在診斷為STEMI后予以雙抗治療，并盡早行再灌注治療，在無禁忌的情況下盡快使用冠心病二級預防藥物，對納入研究對象進行病史數據采集，包括患者的一般情況、入院時的生命體征及入院24 h內的實驗室數據及冠脈造影結果。高血壓的定義為在未使用降壓藥的情況下非同日收縮壓(SBP)>140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)>90 mmHg和(或)使用降血壓藥治療〔10〕；糖尿病的定義是空腹血糖≥7.0 mmol/L以上和(或)糖耐量試驗2 h血糖>11.1 mmol/L和(或)使用抗糖尿病藥物〔11〕。

1.3統計學處理 采用SPSS25.0軟件對連續性變量和二分類變量進行數據分析。對符合正態分布的連續性變量，組間比較采用t檢驗；對不符合正態分布的，組間比較采用非參數秩和檢驗。對于分類變量，采用χ2檢驗。根據之前相關文獻報道，把CR可能性危險因素也納入單因素Logistic回歸分析中，把單因素分析結果中P<0.05的指標篩選出來引入多因素Logistic回歸分析中。根據受試者工作特征(ROC)曲線分析確定NPAR聯合WBCHR在CR中的預測價值。通過MedCalc軟件采用DeLong法檢驗各組曲線下面積的差異。

2 結 果

2.1兩組基本資料 兩組女性比例、心率、發病至入院時間、白細胞、中性粒細胞百分比、NPAR、WBCHR、收縮壓、紅細胞、紅細胞比容、白蛋白、低密度脂蛋白(LDL)、急診經皮冠狀動脈介入(PCI)比例差異有統計學意義(P<0.05)。而高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白(HDL)、罪犯血管在兩組中無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2Logistic回歸分析 在單因素回歸分析中，女性、年齡、收縮壓、心率、低密度脂蛋白、紅細胞、發病至入院時間、急診PCI、NPAR和WBCHR是CR的影響因素(P<0.05)；在多因素Logistic回歸分析中，年齡、收縮壓、紅細胞、急診PCI、NPAR和WBCHR是CR患者的獨立影響因素。見表2。

2.3ROC曲線分析 NPAR單獨預測STEMI后CR時的ROC曲線下面積(AUC)為0.81(95%CI:0.76～0.86，P<0.001)，截斷值為2.02，其具有87.5%的敏感度和71.5%的特異性；WBCHR單獨預測時的價值略高于NPAP，AUC為0.83(95%CI:0.78～0.88，P<0.001)，在被診斷為CR的患者中測得的WBCHR>26.28，對預測CR的敏感度為83.9%，特異度為70.9%；當NPAR聯合WBCHR預測時可得到最高的預測價值，AUC為0.86(95%CI:0.81～0.90，P<0.001)，截斷值為0.20，敏感度為87.5%，特異性為74.3%。見圖1。此外，通過DeLong法發現，NPAR+WBCHR對預測CR的AUC無差異(P=0.477)，而兩者聯合預測時的ROC AUC高于單獨預測時，有統計學差異(P<0.05)，其中中性粒細胞百分比+1/白蛋白對NPAR預測CR的影響要明顯高于中性粒細胞百分比(P<0.05)，而白細胞+1/紅細胞比容對WBCHR預測CR的影響無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表1 兩組基本臨床資料結果對比〔M(P25，Q75)〕

表2 急性心肌梗死后發生CR的Logistic回歸分析結果

圖1 NPAR、WBCHR及兩者聯合預測急性ST段抬高型 心肌梗死后心臟破裂的ROC曲線

表3 DeLong法檢驗各組AUC的差異

3 討 論

CR是STEMI最嚴重的并發癥之一，盡早通過有效指標預測CR的發生為其早期預防提供依據尤為重要。本研究提示NPAR和WBCHR能獨立預測STEMI后CR，當兩者聯合時具有一個較好的預測價值能力。

在本研究中，高齡、低血壓是CR的獨立危險因素。高齡患者心室壁薄且脆性大，順應性差，在急性心肌梗死后心肌纖維再生修復能力弱，導致其STEMI后更容易發生CR〔9〕。研究表明，收縮壓低于100 mmHg是STEMI患者的院內死亡的獨立危險因素，在STEMI患者中收縮壓越低提示循環血量不足，心肌灌注不足，梗死面積可能更大，心臟破裂風險也隨之增加〔12〕。在發病后12 h內進行急診PCI，可使閉塞的冠狀動脈實現再通，心肌被再灌注，從而使得心肌壞死面積減少，患者的預后可被顯著改善，急診PCI被認為是減少CR發展的重要措施〔13〕。迪力夏提·吾布力等〔14〕報道與本研究結果一致。紅細胞、紅細胞比容降低，表明血液攜氧能力較差，在心肌同等缺血的程度下，貧血會導致心肌缺氧的狀況更加嚴重，證明在STEMI患者中，紅細胞、紅細胞比積在正常范圍內時可降低CR的發生〔15〕。

炎癥反應廣泛參與了CR的發生與發展〔16〕。心肌的缺血、缺氧，促使炎癥細胞及炎癥介質在梗死區域內進一步大量聚集、浸潤，加劇了心肌缺血，梗死灶也隨之進一步擴大，惡性循環加快了CR的發生〔17〕。NPAR和WBCHR是評價炎癥反應的一種新的標志物，可以提供比單一指標更多的累積信息。白細胞、中性粒細胞與CR的發生密切相關，炎癥反應改變了白細胞的分布，在CR的發展過程中，中性粒細胞在內皮損傷和血小板聚集起重要作用。研究顯示，隨著白細胞與中性粒細胞百分比升高，增加了炎癥反應，心臟更容易破裂〔18〕。白蛋白水平降低也是CR的危險因素，血漿白蛋白水平下降可能影響了STEMI后CR 患者的心肌纖維再生修復能力〔15〕。由本研究結果可推測，中性粒細胞百分比和白蛋白，白細胞和紅細胞比容分別代表的是兩種導致CR的不同機制，并且兩者之間可能存在協同作用。由NPAR、WBCHR升高引起CR的可能機制，一方面調節血清白蛋白濃度、紅細胞比容至正常范圍內；另一方面早期改善炎癥狀態可降低STEMI患者發生CR風險。Cui等〔7〕研究表明，NPAR與STEMI患者住院死亡率獨立相關。董磊等〔19〕研究發現NPAR對冠狀動脈支架內再狹窄具有一定的預測價值。Wang等〔20〕也有類似的研究發現，隨著NPAR的升高，急性腎損傷患者全因死亡風險也越高。雖然目前缺乏NPAR、WBCHR等一些新的炎癥指標與CR之間相關性研究，但是本研究彌補了對NPAR、WBCHR和CR之間相關性研究的探討。此外，本研究顯示，NPAR和WBCHR能獨立預測CR的發生，當兩者聯合時預測價值能力更佳，并且具有較好的敏感度及特異度。

綜上，NPAR、WBCHR 作為容易獲取的新炎癥指標對CR具有一定的預測價值，可以快速篩查出CR高危患者，對這些患者進行早期干預可改善其預后。本研究是一項回顧性研究，樣本相對較少，還需要高質量的隨機對照臨床試驗進一步驗證NPAR、WBCHR 對于CR的臨床意義。此外，本研究中對CR的定義是通過視覺評估來判斷的。未來需要有更準確、快速的臨床指標預測CR的發生以便能盡早干預。