維持性血液透析、透析濾過聯合治療在尿毒癥患者中的應用效果

趙曉蘭 金曉英 崔秀珍

（1.內蒙古自治區人民醫院腎內科，內蒙古 呼和浩特，010017；2.內蒙古土左旗人民醫院內分泌科，內蒙古 呼和浩特，010117；3.呼和浩特市第二醫院藥劑科，內蒙古 呼和浩特，010020）

尿毒癥是慢性腎病患者的終末期表現，該類患者的病情復雜，其腎單位受到嚴重損害，同時腎臟代謝能力嚴重下降，使得機體大分子毒素物質不斷聚集，并且甲狀旁腺激素等大量分泌使得激素水平紊亂，還可造成鈣、磷代謝異常，易誘發骨性關節炎等并發癥。血液凈化是一種科學的腎臟替代療法，可幫助清除機體的代謝廢物、各類毒素以及免疫復合物等，可幫助維持患者的電解質、酸堿平衡[1]。常用的血液凈化手段有血液透析、血液灌流以及血液透析濾過等。常規血液透析無法徹底清除中、大分子物質。血液濾過可清除血漿內的堿基物質、電解質等。血液透析濾過結合血液透析以及血液濾過兩者的優勢，可有效清除小分子以及中分子物質，彌補單一血液透析的不足[2]。以下將分析對尿毒癥患者聯合應用維持性血液透析以及血液透析濾過的治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年3 月內蒙古自治區人民醫院收治的220 例尿毒癥患者作為研究對象，按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組110 例。觀察組男58 例，女52 例；年齡38～82 歲，平均年齡（62.72±2.62）歲；體質量41.6～79.6 kg，平均體質量（57.53±2.61）kg；原發腎病類型：腎小球腎炎37 例，高血壓腎病32 例，糖尿病腎病30 例，其他類型11 例。對照組男57 例，女53 例；年齡36～83 歲，平均年齡（62.83±2.52）歲；體質量41.3～79.8 kg，平均體質量（57.43±2.73）kg；原發腎病類型：腎小球腎炎36 例，高血壓腎病31 例，糖尿病腎病31 例，其他類型12 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經內蒙古自治區人民醫院醫學倫理委員會批準通過?；颊邔ρ芯恐橥猓栽负炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《西醫內科學》[2]中關于尿毒癥的診斷標準者；②相關臨床資料完整者；③病情穩定者；④能夠配合完成規范化的血液凈化治療者；⑤年齡18～90 歲；⑥意識清晰；⑦自體動靜脈內瘺狀況良好者。

排除標準：①合并急、慢性感染性疾病者；②確診胃癌、肺癌等惡性腫瘤者；③患各類慢性消耗性疾病者；④近1 個月內具有心力衰竭、活動性肝炎等病變者；⑤具有重度營養不良，需進行腸內外營養支持治療者；⑥有出血傾向者；⑦存在肺臟、肝臟等其他重要臟器功能病變者；⑧認知障礙者；⑨存在語言交流障礙者；⑩對血液凈化治療有禁忌證者；?具有凝血功能障礙者。

1.3 方法

對照組應用血液透析治療。準備血液透析機以及低通量聚砜膜透析器，以自體內瘺為透析中血管通路，準備碳酸鹽透析液，并應用低分子肝素鈣實施抗凝處理，透析4 h/次，3次/周，期間血流速度為220～280 mL/min，患者透析液流量控制為500 mL/min。

觀察組聯合應用血液透析以及血液透析濾過進行治療。準備聚砜膜透析器APS-15 U 以及費森尤斯血液透析機4008S，自體內瘺為透析期間的血管通路，準備碳酸鹽透析液，給予低分子肝素鈣實施抗凝，6 000 U/次。透析液流量通常為500 mL/min，血流量控制在220～280 mL/min，透析4 h/次，3 次/周。準備血濾機實施血液透析濾過治療，準備聚砜膜透析器以及碳酸氫鹽透析液，置換液流速通常為75～80 mL/min，血流量控制為200～260 mL/min，透析液流量控制為500～800 mL/min，3 h/次，1 次/周。

兩組患者均治療12 周。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者血清生化指標。血清生化指標包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、β2微球蛋白（β2-MG）以及甲狀旁腺激素（iPTH），各指標參考值如下，BUN：1.7～7.1 mmol/L；SCr：40 ～110 μmol/L；β2-MG：0.8 ～2.0 mg/L；iPTH：100～500 pg/mL。

②比較兩組患者免疫功能指標。即血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）以及免疫球蛋白E（IgE）。

③比較兩組患者血清炎癥因子水平。如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）以及超敏C 反應蛋白（hs-CRP）。

④比較兩組患者不良反應發生情況。不良反應包括骨關節炎、肩周炎、肌肉酸痛、惡心嘔吐以及皮膚瘙癢等，不良反應發生率=（骨關節炎+肩周炎+肌肉酸痛+惡心嘔吐+皮膚瘙癢）例數/總例數×100%。

⑤比較兩組患者治療效果。顯效：癥狀、體征表現完全或大致消失，血清生化指標等明顯改善并達到或趨近正常；有效：癥狀、體征緩解，血清生化指標有所改善；無效：未達到上述標準[2]。治療總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者血清生化指標比較

治療前，兩組血清BUN、SCr、β2-MG、iPTH 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組血清BUN、SCr、β2-MG、iPTH 水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者血清生化指標比較 （±s）

表1 兩組患者血清生化指標比較 （±s）

注：與同組治療前比較，＊P<0.05。

iPTH（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 110 25.69±5.89 9.01±2.06* 896.19±183.62 351.16±61.19* 15.26±0.85 8.10±0.16* 689.79±196.35 362.15±89.17*對照組 110 25.71±5.87 11.15±2.13* 897.59±182.26 385.96±75.36* 15.25±0.87 12.26±1.13* 688.85±198.29 533.28±91.79*t 0.025 6.421 0.057 3.760 0.086 38.230 0.035 14.025 P 0.980 <0.001 0.955 <0.001 0.931 <0.001 0.972 <0.001組別 例數BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）β2-MG（mg/L）

2.2 兩組患者免疫功能指標比較

治療前，兩組IgA、IgG、IgM、IgE 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組IgA、IgG、IgM、IgE 水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標比較 （±s）

表2 兩組患者免疫功能指標比較 （±s）

注：與同組治療前比較，＊P<0.05。

IgE（IU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 110 1.61±0.34 1.75±0.40＊ 6.56±2.21 8.85±2.06＊ 1.33±0.31 1.95±0.26＊ 370.19±96.59 399.96±98.59＊對照組 110 1.62±0.33 1.63±0.36＊ 6.57±2.20 7.16±2.13＊ 1.34±0.30 1.71±0.30＊ 370.26±95.85 372.26±95.37＊t 0.221 2.339 0.034 5.982 0.243 6.341 0.005 2.118 P 0.825 0.020 0.973 <0.001 0.808 <0.001 0.996 0.035組別 例數IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L）

2.3 兩組患者血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較 （±s）

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05。

hs-CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 110 179.96±6.15 123.65±6.15* 155.69±5.86 110.26±6.17* 14.62±1.85 9.32±2.01*對照組 110 179.59±6.22 151.17±6.18* 155.71±5.85 141.16±5.39* 14.63±1.83 11.19±1.86*t 0.444 33.105 0.025 39.557 0.040 7.162 P 0.658 <0.001 0.980 <0.001 0.968 <0.001組別 例數TNF-α（pg/mL）IL-6（pg/mL）

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較

兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較 [n（%）]

2.5 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

3 討論

尿毒癥患者的腎臟功能受損，無法有效清除代謝廢物，大量生化因子在機體積聚，伴隨患者病情進展可對重要臟器造成損傷，該類患者具有不同程度的血管內皮功能受損，同時出現機體鈣、磷代謝異常，容易引起腎性骨病，使患者出現肌肉酸痛甚至骨折等[3-4]。

3.1 對血清生化指標的影響

血液透析借助彌散原理等可排出機體中的毒性代謝產物，有利于維持酸堿平衡并糾正水電解質紊亂。然而血液透析無法有效清除大分子以及中分子物質。血液透析濾過可對血液透析以及血液濾過兩者優勢進行緊密結合，基于腎小管重吸收基本原理和腎小球濾過的基本原理，能夠對對流濾過液體以及幫助補充堿基等[5-7]。血液透析以及血液透析濾過結合可充分發揮協同增效的作用，能夠有效彌散和清除各類毒素代謝物，避免患者腎功能持續受損[8-10]。本研究中，治療后觀察組血清BUN、SCr、β2-MG、iPTH 水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明血液透析聯合透析濾過可更好地清除代謝廢物，改善血清生化指標。

3.2 對免疫功能的影響

尿毒癥患者由于腎功能的受損較為嚴重，代謝毒素物質在體內不斷沉積，將對患者的其他重要實質性臟器造成損傷，并引起免疫功能異常，本研究中兩組患者治療前IgA、IgG、IgM、IgE 水平均較低，且該類患者多數具有血管內皮功能損傷和鈣、磷代謝障礙，使得患者骨骼出現纖維化病變以及產生局部鈣化灶病變，患者的骨細胞平衡狀態受到影響[11-14]。尿毒癥患者繼發性甲狀旁腺功能亢進使得機體大量分泌iPTH，導致軟組織鈣化以及血鈣水平下降，血磷升高[15]。通過給予患者維持性血液透析以及血液透析濾過治療，借助擴散原理以及運用半透膜的基本機制，能夠使長期蓄積于患者體內的大量毒性代謝產物得以排出體外，維持酸堿平衡，糾正患者的水電解質紊亂以及鈣磷代謝紊亂[16-18]，這對于提升療效和改善機體免疫功能意義重大。本研究結果顯示，觀察組患者治療后IgA、IgG、IgM、IgE 水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），可為以上觀點佐證。

3.3 對炎癥狀態的影響

血液透析濾過具有生物相容性好、吸附容量大以及吸附性能特異性高等特點，可清除機體各類毒素分子物質，可防止患者出現機體單核細胞活化，有利于緩解炎癥狀態，對于加快患者臨床癥狀改善、抑制病情進展有重要幫助[19-20]。本研究結果顯示，治療后觀察組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明該綜合治療方案可更好地改善機體炎癥狀態。維持性血液透析以及血液透析濾過的聯合應用可更好地清除尿毒癥患者體內長時間蓄積的大分子物質，對于降低透析不良反應發生率也有重要價值，兩者聯合可充分發揮協同增效作用，保護殘腎功能，對于控制患者病情進展、改善其相關軀體癥狀有重要幫助。

3.4 療效與安全性

尿毒癥患者在進行維持性血液凈化治療期間容易出現營養不良等并發癥，表現為蛋白質攝入不足，可能誘發機體低蛋白血癥并伴隨蛋白質代謝升高，上述應激狀態對于患者的生存質量、預后情況構成嚴重威脅，特別是營養不良的持續存在可引起機體免疫功能紊亂以及微炎癥狀態。本研究中，觀察組治療總有效率高于對照組，不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明維持性血液透析聯合透析濾過有助于預防由于營養不良、能量攝入不足所誘發的機體免疫功能紊亂，這對于改善患者的預后有重要價值，然而在此治療期間部分患者可能出現低蛋白血癥，這也是該治療方法的局限性，所以還需加強患者的低蛋白血癥宣教工作，通過調節飲食等預防低蛋白血癥。

綜上所述，對尿毒癥患者聯合應用維持性血液透析以及血液透析濾過的治療效果滿意，并可有效改善機體免疫功能。