我國醫療護理員研究現況及優秀經驗的借鑒啟示

宋 璐，陳孝靈，譚顏汭，寇毓佳，林玉云，陳玉琴

在社會分工細化以促進勞動力的轉型中，為順應國際護理行業分層設置和管理的新形勢，催生了新興服務行業即醫療護理員[1]。全面實施健康中國戰略中，醫療護理員則是醫院護理服務工作的重要延伸及勞務補充，是一支不可或缺的力量。雖面臨著社會對護理需求的增多、護理服務范圍的拓展細化及服務質量的高要求，但我國醫療護理員還處于發展初期，隊伍水平參差不齊，管理模式各不相同，培訓體系不成熟不統一，如何推進醫療護理員的行業發展與隊伍建設成為亟待解決的問題。本文對近幾年有關醫療護理員的現況進行了整體性和較完整性梳理，以期更好了解我國醫療護理員目前各方面的發展狀況與研究進展，同時借鑒養老護理員與國外護理員的發展與培訓經驗，旨在推進我國醫療護理員走向職業化規范化。

1 發展現況

1.1 供需結構 隨著我國社會經濟發展，人口老齡化速度加快，失能老人比例不斷擴大，已帶來了一系列的醫療、生活護理問題[2]。加之近年來國家為緩解“人口負增長”倡導二胎、三胎政策，各方面的照護負擔促使越來越多家庭尋求專業照護，對健康照護需求提出新挑戰。據《2020年世界護理狀況報告》顯示我國每千人擁有護士數量為3.6人，相比國外數據，我國的護士人力資源數量仍遠不能滿足社會需求[3]。在推行“無陪護”病房管理的醫療改革、提升優質護理服務[4]以及突發新冠肺炎疫情嚴控陪護探視的背景下，又加劇了醫療護理資源、人員供應與配置的緊張。當前面臨著需求呈多樣化的激增和臨床服務供不應求的用人缺口局面，醫療護理員將具有急需、強大的市場開發潛力，不僅能緩解護士人力資源緊缺現狀，滿足人民群眾多樣化照護需求[1]，也為后疫情的陪護管理與保障創造條件。

1.2 概念界定 世界各國(地區)對護工的定義與分類存在不同[5]，在國外多稱為護理助理。我國將分擔護士的部分非技術性工作人員稱之為護工[6]。早期護工只是生活照顧者，其工作獲取、薪酬、服務時長等都通過私人與病人家屬形成口頭約定，無組織、主觀性和隨意性較強[7]。因不受醫院部門管理，在自我服務過程中“黑護工”現象日益蔓延，導致醫院陪護工作混亂，給醫療服務滿意度造成不好影響[8]。規范與管理護工迫在眉睫。護理員則是護工在管理下、規范化形成的職業?！吨腥A人民共和國職業分類大典(2015年版)》指出醫療護理員是醫療輔助服務人員之一，不屬于醫療機構衛生專業技術人員[9]，主要服務于醫療機構、社區衛生中心等，持證上崗輔助臨床護士和照護病人。護理員還包括養老護理員、孤殘兒童護理員、母嬰護理員，這3類屬于社會或家庭的生活照料人員，主要服務于養老機構、孤兒院以及月子中心，其中養老與孤殘兒童護理員已被列入國家職業技能標準，擁有職業定義。雖然護理員的定義解釋與服務對象存在交叉，但醫療護理員更是擁有著維護與恢復病人健康的使命，要求更嚴格，職業更規范[10]。

1.3 隊伍現狀 目前，護理員行業雖然有了迅速發展，但仍存在數量與質量上的諸多問題。護理員職業因特殊的工作性質，通常被認為類似“保姆”工作，服侍、勞累、卑微、薪酬不對等等，大多數人并不愿意從事該職業[11]，制約了護理員尤其是年輕護理人才的進入，導致其社會地位低、職業認同感低，隊伍數量值與穩定性受到影響[12]。較多研究調查顯示醫療護理員群體基本來源于農村剩余勞動力或城鎮失業為尋求收入來源的打工人，女性為主，年齡偏大[13]。因“零門檻”的準入導致護理員隊伍呈現文化程度低，素質高低不一，零散流動等局面，多數通過親戚朋友介紹[14]直接無證上崗，少部分通過護理員公司正規渠道就業。醫療護理員隊伍的參差不齊、來源混亂、服務差勁與當前行業市場的多需求、高要求矛盾日益突出。目前隊伍水平還未到達理想狀態。

1.4 管理模式 要解決護理員現存在的問題，對其管理應成為重點[15]。目前我國對醫療護理員缺少一個統一、系統、長久的管理體系，各級醫療機構的醫療護理員管理部門、管理要求、管理模式等各不相同且模糊不清。據研究報道，現有的護理員管理模式大致有4種[16]：①自由聘管是病人或家屬私下交易形成照護關系，無人監管，服務或安全問題得不到穩定保障，且影響醫療服務安全[17]。②公司管理屬于社會化的機構管理，包括護理員的招募、管理與培訓[18]。公司管理在很大程度上使護理員的市場準入與服務得到規范與約束，能在監管范圍內工作，是護理員職業化狀態的開始。但公司多以盈利為目的，會忽略護理員的服務質量與對象安全，使醫療照護得不到專業指導與保障[19]。③醫療護理員工作地點多在醫療機構，且就醫人群更是希望能得到專業人員的照護[20]，故醫院管理是最早提出的管理模式[21]，但由于醫療護理員不屬于醫院聘用，醫院在繁忙管理工作中，對護理員管理尤為欠缺。④公司與醫院雙重管理是當前較普遍的管理模式，公司招聘與管理，醫院質控與監管，發揮兩者管理領域的優勢[22]。不同的管理模式雖在一定程度上推動了醫療護理員管理前進，但如何需求化、全面化、優質化、長久化的管理，需要繼續實踐與探索，更需要加大政策的引導。

2 培訓探索

2.1 政策引導 護理員的規范發展是時代所需，護理員水平和護理質量密切相關[23]。為保證醫療護理員的服務質量，近幾年國家政策重視與積極引導規范管理、實施培訓與完善醫療護理員隊伍建設工作。國家衛計委國衛辦醫發〔2015〕15號《關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知》指出醫療機構要對護理員實施規范管理與培訓，保證護理質量和醫療安全前提下為病人提供生活照護、輔助活動等。2016年底《全國護理事業發展規劃2016-2020年》第一次將醫院護理員納入到護理事業發展規劃中[24]。《關于印發促進護理服務業改革與發展指導意見的通知》(國衛醫發〔2018〕20號)提出要加快輔助性護理員的管理與培訓，鼓勵有條件的醫療機構、職業院系、技能培訓機構開展護理員培訓。《關于加強醫療護理員培訓和規范管理工作的通知》(國衛醫發 2019 49號)明確指出醫療護理員培訓工作內容，包括培訓對象、條件及教材大綱、考核等[25]。《醫療護理員培訓大綱(試行)》也對外公布。至今北京、上海、廣東、山西、福建、四川等已陸續開展規范化醫療護理員培訓，在國家政策引領下結合實地實情制定管理制度與培訓體系。

2.2 培訓現況

2.2.1 培訓實踐 醫療護理員多數依靠自我照顧經驗工作，但在專業照護知識上是零起點，對醫療護理員的培訓是其職業發展的必要條件，將成為護理員良好發展突破口[26]。我國醫療護理員因發展起步晚，目前缺乏一套完整的培訓體系，培訓實踐處于探索階段[27]。培訓前充分了解醫療護理員的培訓需求，讓護理員培訓更具有針對性和實用性。王先瑜[28]在調查醫療護理員培訓需求中表示不同文化程度、工作年限、有無獲取職業資質使護理員培訓需求有所差異，建議應充分了解醫療護理員培訓意愿，加強對培訓意愿的引導，同時結合病人需求，進行分層級培訓，將會提高護理員培訓效率，提高服務滿意度[29]。朱紅燕[30]提出崗前培訓的必要性，授予法律制度、職業素養及上崗教育，上崗考核合格后方可入職。短時間的崗前培訓，也能達到知識獲取的效果。呂麗芳等[1]探討醫療護理員課程構建，基于護理員職位勝任力從態度、知識、技能三方面，經問卷調查、專家函詢與訪談等多種方式構建出較完整的課程內容指標體系，為我國之后統一護理員培訓課程提供理論依據，但還未實際應用。韓雪等[31]研究護理員培養教學方法中指出，護理員培訓應遵循科學且合適的教學模式，文中提到案例教學法、體驗式教學、標準化病人以及E-learning等都呈現出不同優缺點，要依據醫療護理員的自身特點，合理選擇一類或多類教學方法組合，充分發揮方法優點，達到培訓效果最大化。代敏等[32]研究中提到利用多種授課形式，如多媒體講課、情景模擬、動態病例模擬等明顯提高護理員對培訓內容接受度。目前培訓的評價效果多以不同對象的滿意度作為結局指標考察[33]。

2.2.2 培訓存在問題 盡管國家政策對培訓制定大綱，但具體實施較少。有文獻統計分析[28]對醫療護理員培訓探索多集中于經驗分享、某種培訓模式的效果和培訓需求及影響因素分析，而關于醫療護理員培訓體系，即培訓準入、基礎設施、師資、考核等涉及研究較少。我國醫療護理員培訓還存在專業化培訓機制不健全、培訓體系不完善、行業標準缺乏統一、權益保障未明確等問題[34-35]。如何解決與改善醫療護理員發展與培訓中的問題將成為社會健康照護的重要話題。

3 護理員經驗

3.1 養老護理員 2011年始養老護理員納入國家職業標準，指導養老護理員培養培訓、職業技能等級認定和規范養老護理職業行為，至今養老護理員人數達50多萬，雖短缺但呈不斷增長趨勢[36]。近幾年養老護理員發展突破：放寬了入職條件；依據職業技能等級和工作年限確定工資待遇，實現技高者多得，多勞者多得；進行校企合作，增設養老服務相關專業，積極探索職業教育、高職擴招，擴大養老服務人才培養規模；利用互聯網、大數據等信息平臺探索“養老+”物業、家政、醫療等形式。周海昆[37]指出上海市浦東新區的養老護理員發展勢態較好，在政策支持、信息平臺推進、培訓標準和質量評價體系等方面提供了很好的借鑒：多部門聯合統籌培訓資源；建立信息系統動態獲取市場需求和供給信息；開展政校合作，引進國外培訓師資力量；將培訓項目細節化以技術條目形式對培訓工作進行規范與要求。天津市設立養老護理人才入職補貼和崗位津貼制度，包括培訓補貼、鑒定補貼、生活補貼、職工培訓津貼、實習補貼以及師資培訓補貼[38]。一系列貼合實際、激發意愿的好舉措切實推進，讓養老護理人才留得住、留得穩。同時開發了眾多社企合作項目，建立養老護理員培訓機構與實訓基地，保證護理員學習者的實習和就業。武漢市率先開展醫療結合養老服務，醫養結合模式使養老護理服務更加全面化、專業化：提高了護理員資格準入門檻；將培訓落到實處；開設醫養結合養老服務專業；增聘男性養老護理員，平衡護理員人才性別失衡；改善工作環境與基礎設施，保證護理員工作身心愉悅[39-40]。2021年，舉辦全國養老護理職業技能大賽，讓更多人了解養老護理員隊伍，提升職業神圣性和榮譽感[41]。

3.2 國外護理員 發達國家如英國、美國、日本、澳大利亞、德國等國家進入老齡化時間較早，擁有社會福利程度較高，醫療護理員為病人提供80%～90%的直接照護[42-43]，已形成比較成熟的護理員行業體系，尤其在養老護理員方面。各國對護理員有著同性質的不同稱呼，如英美“助理護士”，澳大利亞“護理助理”，日本“介護”等，其在分類與服務方面也各有特色。國外開展培訓工作較早且在制度、管理、課程上累積了大量經驗[27]。

英國“衛生保健助手”(health care assistant,HCA)是護理員的官方稱呼[44]。護理人員分為A-H的等級制，A-C級即稱為“護理員”。完成培訓項目、獲取護理證書越多，護理員等級越高，需掌握的知識與技能、擁有的權力與責任就不同[45]。英國頒布相關法律如2000年《護理標準法》規定護理員注冊、培訓及管理等[46]。2014年英國健康教育協會(Health Education England,HEE)推出HCA認證方法，依據《國家職業與學分框架》和護理崗位勝任力為理論設置培訓課程和考核方式，強制性要求學員在12周內完成既定學習[47-48]，培訓合格者由英國護士和助產士理事會(nursing and midwifery council,NMC)頒發護理員證書，淘汰不合格者。護理員主要由雇傭醫療機構管理，在注冊護士監管下采取輪班制工作，每年享有27 d年假[49]。

美國護理員由各州“護理委員會”認證、培訓與管理。護理員有持證與無證之分，持證護理員(certified nursing assistant，CNA)發展要求嚴格，目的是提供高質量的護理服務[50]。護理員培訓機構多為注冊成功的公司或企業，一些學校、醫院和護理機構也會負責護理員培訓。美國對護理員準入要求不高，一般只需要有4年級以上的閱讀能力[51]。培訓時間的數量和類型因州而異，有些州需上50學時理論課程、修習實踐100學時，有些州只需40 h的教育，有些則要求長達12周的正式學習[52]。護理課程涉及護理基礎、感染防控、營養搭配等。護理員按要求完成培訓學習，并順利通過資格認證考試取得證書后，就可以在所在州內注冊和上崗工作。聯邦政府要求從老年醫療保險制度獲得報酬的護理員必須獲得認證[53]。

日本為積極應對老齡化問題，培養專業養老護理員，稱為介護。如今已基本形成一套完整的介護培訓體系，擁有近500所專門的介護培訓學校，均由政府嚴格監管，配有專職的老師，統一的教材，培訓課程包括120學時基礎課，810學時專業課和60學時實習[54]。介護分為初、中、高3級，不同級別的介護培訓內容與時長不同[55]。日本介護必須通過嚴格考試獲得國家認可資格證書才可就業，并要接受國家部門的統一監管[56]。日本通過政府資助建立助學金制度，對學員提供學費補貼，以此吸引更多人從事介護，緩解介護人力資源緊缺問題[57]。

澳大利亞充分頒布各項法律保護護理員行業的發展[58]，培訓師資與學員要求較高，培訓教師要獲取培訓資格與評估證書[59]，學員需達到本科及以上學歷方可參加，培訓內容廣泛。德國采取多樣化、多渠道的培訓模式，包括培訓和進修、職業教育、報考大學護理專業，同時注重護理員技能培養訓練[60-61]。

3.3 借鑒啟示 我國醫療護理員應多借鑒養老護理員發展經驗與發達國家發展優點。①可借鑒國外建立醫療護理員的法律制度與體系[62]，或者先制定有關醫療護理員的暫行條例，對醫療護理員的職業鑒定、認證要求、培訓體系、就業與監管等做出明文規定，以更好引導醫療護理員在制度下發展，規范隊伍管理與培訓；同時重視醫療護理員的合法權益，可借鑒養老護理員與日本介護[63-64]，建立醫療護理員保險制度、入職補貼和崗位津貼制度，保障其工資待遇穩定隊伍，設立獎懲機制激勵積極性。②借鑒發達國家嚴格管控培訓程序，對培訓機構、培訓師資及培訓學員設立準入要求，可按護理員的來源、學歷、年齡等進行分層次培訓[65]，便于知識技能的接受，彌補培訓結果的參差不齊；落實培訓課程具體內容、規定培訓時長、嚴格培訓過關考核；可借鑒養老護理員與德國培訓模式，開發社企、學校、醫療多方面合作進行聯合人才培養，使醫療護理員能在招募、學習、實踐、上崗及晉升的過程中得到對接性、連續性幫助與指導。③英美已將護理員納入醫院護理人員管理[53]，我國醫療護理員身份地位與崗位管理還存在不清晰界定，啟示我們可將醫療護理員納入醫護人員分級管理，明確其職責，提升護理員工作歸屬感與集體感。同時充分利用網絡信息平臺，加大醫療護理員的社會影響力，宣傳護理員做出的社會貢獻、價值，讓其獲得職業尊重；加大鄉村勞動力資源開發，培養有意愿學習的勞動力，讓其產生社會價值，進而吸引更多人力資源或高素質人才加入醫療護理員隊伍[66]。

4 小結

通過結合文獻回顧與分析，醫療護理員越來越成為國家與研究者關注點，雖然對醫療護理員培訓研究進行了多方面的探索，獲得很多建設性成果為護理員發展奠定基礎，但局限于理論建造，具體落實的培訓實施較少，尚無廣泛推廣價值，且更少深入性探究醫療護理員培訓國標、福利待遇、獎懲機制、職業價值等問題。從養老護理員與國外護理員的優秀經驗得出必須規范與重視護理員的培訓程序與社會保障，將醫療護理員培養成勝任崗位的輔助性護理人才，不僅順應社會需求趨勢，促進城鄉勞動力轉型、增加就業率，也契合著養老產業發展方向[67],滿足多樣化健康需求；不僅有效緩解護士人力資源壓力，也提高護理員職業認同感，降低離職率。期望結合國情通過共同努力為我國醫療護理員開辟一條穩而遠的大道。