肝移植專科護士崗位勝任力的研究進展及啟示

高 丹，馬麗莉，包 逸，張燕燕

肝移植手術是國際上公認的治療終末期肝病唯一有效的方法[1]，也是外科手術中復雜的手術之一，術后并發癥多且重。隨著肝移植護理的復雜性日益增加，病人住院時間也逐漸縮短，從這個意義上說，肝移植專科護士必須為病人及其家屬提供高水平的護理[2]。同時，由于器官移植供體來源稀缺，等待移植病人數量大于供體數量，護理質量的提高對器官移植病人的治療和康復非常重要[3-4]。肝移植專科護士是肝移植多學科團隊中的重要成員[5]，在優化醫療資源、降低醫療成本、促進肝移植護理專科化等方面發揮著不可替代的作用[6]。但是目前國內尚缺乏肝移植護理相關的實踐標準及培訓方案，肝移植專科護士的專業化程度有待進一步提高。如何提高肝移植專科護士專業能力？如何對肝移植專科護士進行優化和培養等問題值得護理管理者去思考和解決。崗位勝任力是指在具體崗位產生優秀績效所需的個人深層次的特征[7]。此概念的提出，將肝移植護理面臨的問題與實際崗位需求緊密結合，從肝移植護理崗位需求出發，去研究肝移植專科護士的崗位勝任力。這不僅可以為肝移植專科護士的培養提供參考依據，還可以促進我國肝移植專科護理規范化發展，提高肝移植護理質量。現就肝移植專科護士崗位勝任力相關研究現狀進行綜述。

1 相關概念

1.1 肝移植專科護士 20世紀90年代以來，隨著肝移植技術的不斷進步以及免疫抑制劑的發展，肝移植數量急劇增加。肝移植專科護士是快速發展和變化的肝移植領域中的一個新興職位[8]。縱觀肝移植的發展歷史，護理在促進肝移植受者及其家屬的健康護理方面發揮了重要作用。近年來，隨著世界人口老齡化和慢性疾病的增多，肝移植護理正變得越來越復雜，再加上受者及家屬醫療保健需求呈指數級增加，導致肝移植護理變得越來越專業化，肝移植專科護士正積極地承擔著提高肝移植護理質量、規范教育和監督以及保障病人安全的新角色[9]。國際移植護士協會(ITNS)指出肝移植專科護士需要具備碩士及以上的教育經歷，掌握廣泛的肝移植相關知識和技能，為肝移植受者及家屬提供專門的護理，重點是保護、促進和優化肝移植受者和活體供體在整個生命周期的健康和能力[10]。根據我國學者劉春霞[6]對移植專科護士的定義，可將肝移植專科護士定義為是在肝移植的護理方面有較高水平、特長，可為肝移植病人提供專門化管理、教育、護理、咨詢服務的具備職業資格的臨床高級護理人員。

1.2 勝任力 1973年，美國哈佛大學心理學教授McClelland[11]發表了一篇“測量勝任力而不是智力”的文章，文中首次提出了勝任力(competency)的概念，McClelland將其定義為與工作或者工作績效相聯系的知識、技能、能力、個性或動機，還指出了衡量生活實際能力應該測量勝任力指標，而不是傳統的智力測驗。經過四十余年的發展，不同的研究者對勝任力的概念進行了定義。其中Spencer等[12-13]提出的關于勝任力的概念被廣泛認可，指出勝任力是可在某一工作中能夠區分表現優異者與表現平平者個人潛在的深層次的特征，包括知識、技能、動機、特質、態度及價值觀等，它們是可以被測量的。目前，勝任力還沒有統一的概念，縱觀不同研究者對勝任力的不同定義，可總結出勝任力的共性特征：①勝任力和工作績效存在緊密聯系的關系，可預測員工的績效；②勝任力可以區分某一崗位表現優異者和表現平平者；③勝任力是基于工作崗位之上的，所包含的知識、技能、動機、態度等都是針對某個工作所需要的特征。

2 肝移植專科護士崗位勝任力的研究

2.1 國外肝移植專科護士崗位勝任力的研究現狀 國外對肝移植專科護士勝任力的研究較早。1991年，Gilliam[14]指出肝移植專科護士在照顧復雜的不同階段的肝移植病人時發揮多種作用和能力，包括深入的評估及隨訪能力，健康教育能力、協作能力以及研究能力等。1995年，McBride[15]提出了肝移植專科護士的崗位職能有評估及指導能力、教育能力、長期照護能力及良好的研究能力等。2000年，McNatt等[8]提出肝移植高級實踐護士在肝移植受者護理中應具有良好的溝通技能、評估能力、教學及研究能力、教育能力、協調能力、專業知識和技能、術后隨訪指導能力等勝任能力。2009年，美國護士協會和國際移植護士協會發表了《移植護理：范圍和實踐標準》[9]，說明了移植護理的實踐范圍，定義了移植護理實踐為：“專業護理的重點是保護、促進和優化移植接受者和活體捐贈者的健康和能力”，明確了移植護士提供與移植相關的全面的專業護理所應具備的能力。2015年，Coleman等[16]研究指出移植專科護士具有為工作護士提供領導、咨詢和教育的能力，且在移植護理的發展領域，需要進行更多的研究，旨在提高病人的結果，減少資源利用。2017年,有研究通過對12名肝移植專業人員發放問卷，運用主題分析法探討了肝移植專科護士所需具備的勝任特征，包括主動、自主、創造性、人性化、團隊合作、決策和協調管理等勝任能力，并強調了肝移植專科護士的勝任能力主要包括兩類：第一是護士的健康教育能力，第二是護士的知識和實踐技能[17]。2020年，Negreiros等[18]從準備術后重癥監護病房接受肝移植受體、護士在術后重癥監護病房對肝移植受體的行動及與給藥、教學和研究相關的活動3個方面研究了肝移植專科護士的勝任能力。國外對肝移植專科護士的崗位勝任力的研究較為深入，從不同層面說明了肝移植專科護士應具備何種崗位勝任特征，但通過相關文獻回顧，尚未發現系統的肝移植專科護士崗位勝任力模型。

2.2 國內肝移植專科護士崗位勝任力的研究現狀 近年來，隨著肝移植技術的不斷發展成熟及國家相關政策的實施，肝移植專科護士的作用日益凸顯，對肝移植專科護士的角色探討以及人才培養進行了一些研究，但是尚未開展肝移植專科護士的崗位勝任力模型的研究。2007年，衛生部頒布《專科護理領域護士培訓大綱》[19]，以加強臨床專科護理骨干培訓,《大綱》中闡述了肝移植專科護士培訓對象、目標及內容等，但是并沒有明確肝移植專科護士崗位勝任力特征。2018年，雷雪雪等[20]通過兩輪專家咨詢對肝移植專科護士核心能力評價指標的構建進行了研究，包括護理的理念、教育和咨詢的能力、思維評判的能力、協調溝通的能力、臨床實踐的能力和專業發展的能力6個一級指標，并指出臨床實踐能力是肝移植專科護士應具備的最核心、最基本的能力。2019年，浙江省舉行了首期移植專科護士培訓，確定的資質認定標準是：①全日制專科及以上的注冊護士；②必須具備2年以上移植相關領域的臨床工作經驗；③完成肝移植專科護士培訓基地的理論學習和臨床實踐，獲得培訓合格證書，對肝移植專科護士的培養取得了一定的成果。以上研究多從肝移植專科護士的培養角度出發，針對肝移植專科護士崗位勝任力主題的研究較少涉及。國內對肝移植護理專科護士的培養模式和應具備的崗位勝任特征的相關研究還處于探索階段，缺乏統一的肝移植專科護士的準入標準與實踐規范，這在一定程度上影響了肝移植專科護理的發展。

3 肝移植專科護士崗位勝任力要素

3.1 專業實踐能力 肝移植護士作為肝移植多學科團隊的重要成員，在移植過程中發揮著專業且獨特的價值。在移植全程中他們為移植候選人、移植受者及其親屬提供健康保護、促進和康復方面的專門護理。這種護理主要是針對有與移植前現存疾病相關或移植后治療并發癥相關健康問題的病人提供預防、檢測、治療和康復的干預措施[21]。在提供全程移植護理過程中，肝移植護士結合專業系統的知識深入個體化地對病人進行評估，制定個性化護理方案，監督和落實護理措施，評價病人的效果，改善病人的護理質量[22]。因此要加強肝移植專科護士的實踐能力培養，提高肝移植專科護理質量。

3.2 健康教育及隨訪能力 由于肝移植手術復雜，創傷性大，術后需要終身服用治療方案復雜的免疫抑制劑并且要密切觀察各項體征和指標，這對移植病人及家屬的長期自我護理能力提出了更高的要求。肝移植護士應重視培養病人的自我護理能力，對肝移植受者及家屬使用教學策略，以提高在家中進行自我護理的技能[23]。Mendes等[23]認為健康教育是肝移植護士關鍵勝任力之一，通過健康教育干預來促進病人對復雜和擴展的治療方法行為改變和提高治療依從性，以達到最佳器官移植效果。Dols等[24]的研究發現，對肝移植病人提供以護士主導的健康教育干預可以明顯降低30 d內的再次入院率。在健康教育的方式上，Cerezo等[25]進行的隊列研究，通過比較僅接受口頭信息的病人和具有書面和/或視聽支持信息的病人對出院建議的依從性來評估病人對自我護理的了解，結果顯示，結合使用書面資料和視聽的教育方式能夠提高病人對出院建議的依從性。我國肝移植病人的健康教育需求處于較高水平[26],主要包括手術、飲食、康復、復查隨訪指導等方面。肝移植護士應實施個體化的健康教育策略，為病人及家屬提供必要的知識，提高自我護理能力。肝移植護士在隨訪過程中能夠評估病人及其護理者的持續教育需求，評估不斷變化的癥狀和擔憂，并提供情感支持。

3.3 識別風險及安全護理能力 肝移植術后病人面臨著大出血、排斥反應、感染、精神異常等一系列嚴重的并發癥的風險，早期識別潛在并發癥并給予積極治療對病人的康復起關鍵作用。Overman等[27]認為在移植病人術后監護期，護士要具備快速識別潛在的肝移植相關并發癥并采取相應干預措施的能力。有研究指出在移植領域執業的護士，特別是肝臟，必須具有促進有效和安全護理的基本勝任力[17]。肝移植手術是高度復雜的程序，為了保證肝移植病人的高質量護理，促進對不良事件的高度控制和預防，肝移植護士要具備廣泛的知識和技能，以管理病人在護理過程中出現的復雜情況。

3.4 溝通合作能力 肝移植是一個由醫療、護理、麻醉、心理、營養等組成的多學科團隊。護士作為肝移植多學科團隊的關鍵成員，需要與其他成員及病人和家屬建立有效的專業溝通，以提供安全和高質量的護理[28]。肝移植護士與病人的關系最為密切，處于溝通的前沿。他們作為醫患溝通的中介，可以將病人的健康狀況和實際需求準確地反饋給肝移植團隊成員，這可以影響病人的診斷、治療和愈合過程[17]。有研究指出合作能力是肝移植護士的勝任力之一[17]。在肝移植中良好的合作是為了提供病人和家屬所定義的最高生活質量。肝移植專科護士在協調每個病人/家庭的個人護理中處于關鍵位置，與病人良好的合作，不僅可以促進病人健康的恢復，還可以促進其心理和認知的發展，從而取得更好的配合。

3.5 研究能力 研究被認為是新信息的產生以及研究結果的利用，肝移植護士可以利用研究結果將證據轉移到他們的臨床實踐中。雖然在工作中，護士更加承認向病人提供護理時的臨床經驗，但不能忽視研究的需要，這可以改善護理。肝移植護士不僅應該批判性地使用現有的研究結果，而且還應該在臨床發現新的問題并參與新研究的發展過程。在肝移植過程的所有階段，肝移植護士都應該提供循證護理，考慮到提高所有年齡段的個人健康、功能技能和生活質量[29]。循證護理旨在將研究整合到移植護士的臨床實踐中，以便更深入地探索知識，以改善專業實踐，有助于護理提供的質量。肝移植護士應將研究技能納入他們的繼續教育，學習研究方法、數據搜集和解釋等，提高研究的能力，這對改善病人的護理質量有重要意義。

3.6 倫理決策能力 肝移植作為肝病終末期治療的唯一有效手段，為終末期肝病病人帶來了福音。與此同時，也帶來了很多護理倫理問題，在一定程度上影響了護理工作的開展和護理質量的提高[30]。肝移植護士應不斷學習倫理相關的知識，提高對倫理問題的敏感性。基于倫理和立法，護士要維護肝移植受者的自主權、尊嚴和權利，將自主、非惡意、慈善和正義的道德原則納入實際工作中[31]。

4 啟示

4.1 肝移植專科護士勝任力研究的局限性 隨著肝移植的不斷發展，肝移植專科護士作為肝移植多學科團隊的重要成員，對肝移植專科護士研究也越來越多。國外對于肝移植護士的研究主要在其作用及價值，分析了肝移植護士的社會角色、知識及技能等方面，從勝任力角度出發，缺乏了對肝移植專科護士的潛在的勝任特征研究。如一些研究僅對在肝移植護理過程中護士的角色、所需的知識和技能、健康教育等層面進行了探討，并未對肝移植護士的動機、態度、品質等深層次的勝任特征進行研究[17,24]。我國針對肝移植專科護士的研究主要集中于對肝移植專科護士培養的探討，對肝移植專科護士崗位勝任力的研究較少涉及。目前，我國缺乏肝移植專科護士統一的培訓評價體系、準入標準及實踐規范，在一定程度上影響著肝移植護理的專科化發展。

4.2 肝移植專科護士勝任力研究的展望 隨著肝移植的不斷發展，目前肝移植已成為治療終末期肝病的唯一有效的方法。肝移植具有手術操作復雜、創傷大且專業性強的特點，此外，肝移植病人的醫療需要不斷增加，住院時間不斷縮短，這對肝移植專科護士帶來了新的挑戰。明確肝移植專科護理的角色定位和能力要求是發展和培養肝移植專科護士的前提。如何有效地培養肝移植專科護士,如何合理地去選拔、考核和評價肝移植專科護士，是管理者面臨的問題。因此，提高肝移植專科護士崗位勝任力是我國發展肝移植護理發展亟須解決的問題。崗位勝任力和具體的崗位緊密相連，國內研究者應立足于本國基本國情，從肝移植護理實踐出發，對肝移植專科護士所需的崗位勝任力進行系統的研究，構建肝移植專科護士崗位勝任力模型，為肝移植專科護士的培養、考核及評價等提供參考，促進我國肝移植護理的專業化發展。