基于數據挖掘總結沈敏鶴辨治消化系統腫瘤的用藥經驗

張安賚，鄭雪兒，阮善明,2

1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院腫瘤科，浙江杭州 310006

肺癌是常見的惡性腫瘤，其次為結直腸癌和胃癌。在癌癥病死率方面，位列前五的是肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結直腸癌，其中消化道腫瘤占一半[1-2]。近年來，中醫藥治療癌癥取得的療效較明顯。有研究表明，部分中草藥的有效成分可通過提高抗腫瘤免疫能力、促進腫瘤凋亡及抑制腫瘤細胞增殖從而達到抗腫瘤的目的[3]。本文從浙江中醫藥大學附屬第一醫院腫瘤科沈敏鶴主任中醫師門診篩選出3919 份醫案進行數據挖掘，并總結其在消化系統腫瘤辨治上的相關用藥經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年11 月至2021 年10 月就診于浙江中醫藥大學附屬第一醫院腫瘤科沈敏鶴主任中醫師門診的消化系統腫瘤患者283 例，共3919 診次。納入標準：①就診次數達3 次及以上者；②經穿刺活檢或術后病理結果確診為原發性消化系統腫瘤者；③門診處方用藥及劑量記錄完整者。排除標準：①就診次數不及3 次者；②非原發性消化系統腫瘤或存在多個原發病灶者；③病案記錄不完整者；④原發性消化系統腫瘤患者因其他病因就診者；⑤依從性差，不能按時服用中藥者。其中食管癌13 例，胃癌43 例，胰腺癌50 例，肝癌27 例，膽囊癌13 例，十二指腸癌4 例，結直腸癌133 例。納入患者中男173例，女110 例；年齡29～89 歲，平均（64±12）歲。本研究獲得浙江中醫藥大學附屬第一醫院倫理委員會審批（倫理審批號：2022-KL-051-01）。

1.2 研究方法

運用Excel 2019 軟件收錄患者的就診時間、門診號、姓名、性別、年齡、臨床診斷、處方用藥及藥物劑量等基本信息，根據《中藥學》[4]及《中藥大辭典》[5]將3919 份處方中的同一中草藥的不同名稱進行規范化處理，如米仁與薏苡仁、熟地與熟地黃/夜交藤與首烏藤、重樓與七葉一枝花等。采用Excel 2019 建立1 個臨床方劑數據庫，其中包括處方編號、患者姓名、性別、年齡、處方用藥、藥物劑量；2 個子數據庫，即建立藥性數據庫和藥味數據庫；1 個聚類分析數據庫，將用藥頻數≥137 的50 味高頻中藥予以賦值，3919 份處方作為樣本，若處方中出現該味藥則賦值“1”，反之則賦值“0”。

1.3 統計學方法

運用SPSS 25.0 統計學軟件進行描述性分析，同時對用藥頻數最多的前50 味高頻中藥進行系統聚類分析。

2 結果

2.1 用藥頻數分析

3919 份處方中，共涉及用藥338 味，累計用藥頻次29618 次。其中黨參用藥頻數最多，共1593 次，占總用藥頻數的5.38%，占總處方數的54.18%；用藥頻數最少者為蘆薈、苦參、藁本等41 味藥，每味藥各使用1 次。

2.2 藥物性味分析

將3919 份處方中所涉及的338 味藥物按其性、味不同分為酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀、微澀、微苦、微甘10 種藥味及寒、熱、溫、涼、平、微寒、微溫、大寒、大熱9 種藥性。其中所用藥物以甘味藥最多，共15158 次，占有效藥性總數的51.16%；平性藥使用次數最多，共8557 次，占有效藥性總數的28.88%。

2.3 藥物類別分析

338 味藥物按其功效進行分類，可分為補虛藥、解表藥、祛風濕藥、理氣藥等共18 類。其中補虛藥使用頻數最多，共使用8352 次，頻率為28.19%，其次為利水滲濕藥和清熱藥。

2.4 系統聚類分析

使用SPSS 25.0 統計學軟件進行分析處理，將用藥頻數≥137 的50 味高頻藥物選擇系統聚類分析中的組間聯接法，距離測量選擇平方Euclidean，輸出樹狀圖，結合臨床共分為22 類。

3 討論

3.1 藥物頻數分析

本研究中所涉及的338 味藥物中，黨參的用藥頻次最多，始見于《本草從新》，屬補氣藥。《雜病源流犀燭》提到“氣虛者，脾肺二經虛也。或飲食，或勞倦……必溫補中氣”，故氣虛者可從肺脾二經著手入藥溫補中氣。腫瘤病歸屬慢性病范疇，易虧耗機體氣血，沈敏鶴主任中醫師常以黨參入藥，其性味甘、平，歸肺、脾經，具有補中益氣、生津養血、健脾益肺之效[6]。且現代藥理學研究顯示，黨參的主要活性提取物具有抗腫瘤及增強免疫功能等作用[7-10]。沈敏鶴主任中醫師認為，消化系統腫瘤的發生與氣機失調有關，涉及肝脾二臟。腫瘤患者經歷抗腫瘤治療后，脾氣易虛，脾虛則痰濕內生，阻礙氣機，且腫瘤患者情志多郁，肝氣郁結，肝脾不和，最終導致機體虛實夾雜，故治療上常輔以清熱利水養陰、溫經養血益氣之品，重在調節氣機，攻補并施。

3.2 藥性藥味分析

《本草綱目》首次將藥性分為五類，“五性焉，寒、熱、溫、涼、平”。本研究結果顯示，平性藥物使用頻次最高，占28.88%，其次為溫藥及寒藥。其中平性藥最早見于《神農本草經》，而將其作為藥性描述則最早見于《本草經集注》“以朱點為熱，墨點為寒，無點為平”。平性藥不寒不熱，不溫不涼，藥性平和，作用和緩。沈敏鶴主任中醫師認為腫瘤患者臟腑虧虛，不宜用藥峻猛，過寒則易傷脾胃，過熱則易耗氣動血，故多用平藥，同時不忘寒熱平調、陰陽相互制約之理。

關于藥味，《神農本草經》明確指出“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味”，此外還有淡、澀二味，淡附于甘，澀附于酸。藥物因藥味的不同，因而具有不同的治療作用，《素問?藏氣法時論》提到“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟。”結合處方，可見沈敏鶴主任中醫師重用甘味藥，占51.16%，其次為辛味藥、苦味藥。甘者，能補、能和、能緩，具有補益和中、調和藥性和緩急止痛之效；辛者，能散、能行，具有發散、行氣血之效；苦者，能泄、能燥、能堅，具有清熱、燥濕、堅陰等功效。

3.3 藥物類別分析

本研究所涉及的處方包含338 味中草藥，根據第9 版《中藥學》[4]教材，可將其分為補虛藥、利水滲濕藥、清熱藥、解表藥等18 種類別，其中占最多者為補虛藥，用藥頻率為28.19%；其次為利水滲濕藥，占12.17%；再者為清熱藥，占11.98%。沈敏鶴主任中醫師在診治消化系統腫瘤時，善用補益法，并輔以利水滲濕、清熱解毒、宣肺解表、化痰散結之法。

3.3.1 補虛藥 累積用藥頻數最高，《素問》“正氣存內，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”。沈敏鶴主任中醫師認為在腫瘤的治療上，刀圭之傷易耗傷氣血，放療易劫陰液，化療則苦寒傷胃，且消化系統腫瘤患者脾胃功能較其他癌種更為虛弱。《靈樞·五味》提到“故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”，脾胃為氣血生化之源，水谷不入，氣血化生無源，脾胃受損，氣血不生，故沈敏鶴主任中醫師在診治上多用黨參、甘草、白術、大棗、黃芪、白芍等補虛藥以益氣健脾、養血益陰，正氣足則邪毒可除。

3.3.2 利水滲濕藥 沈敏鶴主任中醫師認為消化系統腫瘤多有瘀血內結，故在診治消化系統腫瘤時，常加用茯苓、薏苡仁、滑石、澤瀉等健脾利濕化濁之品，意在水濕去則氣機暢，脾漸運則正氣得復。

3.3.3 清熱藥 沈敏鶴主任中醫師認為在消化系統腫瘤的發生、發展過程中，“熱”亦是重要的病理因素之一。“熱”有虛實之分，實者多由氣機不暢，氣郁化火，同時有形實邪堆積日久，濕濁瘀血夾雜，逐漸化為熱毒；虛者則可因癌癥患者接受放化療后機體正氣大傷，陰液耗損，機體未能及時修復，虛熱夾雜癌毒，進而癌腫漸長，正如《黃帝內經》所云“陽化氣,陰成形”。故沈敏鶴主任中醫師在用藥上注重以清熱藥來清熱燥濕、解毒抗癌。且現代藥理學研究顯示，黃芩、藤梨根、敗醬草、白花蛇舌草等清熱藥均具有一定的抗腫瘤藥理作用[11-14]。但由于清熱藥苦寒敗胃，故常輔以溫養之品以蘊陰陽相佐之理，使邪去而正不傷。

3.4 高頻藥物系統聚類分析

將用藥頻次≥51 的50 味高頻中藥系統聚類分析后共分為22 類。

第1 類包括半夏、甘草、黨參、陳皮、白術、茯苓、大棗、黃芩、柴胡、白芍、薏苡仁、黃連、滑石13 味中藥，由六君子湯與小柴胡湯化裁而成。六君子湯中的黨參、白術、茯苓、甘草四藥取四君子湯之義，四藥甘溫和緩，呈君子致中和之氣，再加上半夏燥濕化痰、消痞散結；陳皮理氣健脾、燥濕化痰，六藥合用，共奏益氣健脾、燥濕化痰之效。小柴胡湯為“和法”之代表，寓和解少陽、疏利肝膽、升降氣機之意。沈敏鶴主任中醫師認為消化系統腫瘤多肝郁脾虛，痰濕內生，氣機不暢，木旺乘土，中樞不利，膽胃不和，故治以六君子湯與小柴胡湯，肝脾同治，氣機調暢，痰濕得化，補而不滯，疏而不損。

第2 類包括當歸、升麻、黃芪3 味藥。黃芪甘溫，補中氣、固表氣、升陽舉陷；當歸甘辛溫，補血活血，且“血為氣之母”，可使氣有所依；升麻辛微甘微寒，升陽舉陷，與黃芪相伍，可升提下陷之中氣。三藥合用，取補中益氣湯之意，既可補中益氣，又可升陽舉陷，還能甘溫除熱，故沈敏鶴主任中醫師主要將其用于消化系統腫瘤術后氣虛下陷、氣虛發熱者。

第3 類包括澤瀉、附子、肉桂、熟地、萸肉、山藥6 味藥，即為腎氣丸的主要組成藥物。腎為先天之本，腎陰腎陽又為臟腑陰陽之根本。張介賓指出“五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發。”且《素問》提到“腎者水臟，主津液”，故沈敏鶴主任中醫師認為消化系統腫瘤伴水腫、痰飲等癥者，亦要注重脾腎兩臟，脾為中土，中土之氣，最易生濕，痰之本在腎，其標在脾，可以腎氣丸補腎陽而呈通達伸展之意。

第4 類包括蒼術、黃柏兩味藥，構成二妙散一方。其中蒼術長于燥濕升陽，黃柏長于燥濕清熱，兩藥合用，使得肢體關節陽運則樞機自利，濕化則正氣得行，故對消化系統腫瘤伴濕熱下注所致的腰膝疼痛具有較好的療效。

第5～6 類為沈敏鶴主任常用組合。第5 類包括大黃、片姜黃、枳實。其中大黃、片姜黃取升降散之意，片姜黃行氣活血，調暢氣機；大黃善降濁陰，使熱下趨；大黃、枳實取大柴胡之意，泄熱通腑，行氣破結，內瀉陽明熱結。諸藥合用，使臟腑氣血暢達，郁熱透發。沈敏鶴主任中醫師認為氣機不暢對消化系統腫瘤的發生、發展具有一定影響，脾胃為氣機升降之樞紐，肝肺為氣機升降的特點所在，氣機不暢，痰飲瘀血等停滯于內，日久化生癌毒。第6 類包括麥芽、山楂、神曲。麥芽消果積，神曲消面積，山楂消肉積，為沈敏鶴主任中醫師消積化滯常用組合。

第7～10 類為沈敏鶴主任中醫師常用藥對。生姜、桂枝：兩藥相須為用，皆為辛溫之品，行于營則溫經散寒，行于衛則解表散寒；入胃則溫中和胃，入肺則溫肺化飲，解表邪，和營衛。木香，砂仁：均為芳香辛溫之品，可加強行氣止痛，醒脾健脾之效，沈敏鶴主任中醫師常用于消化系統腫瘤伴脘腹脹滿疼痛者。天麻、川芎：天麻甘平質潤，既可祛風濕以止痛，又能平肝熄風以止痙；川芎乃血中之氣藥，《雷公炮制藥性解》提到“入肝經，上行頭角，引清陽之氣而止痛”，二者一升一降，清氣升而逆氣降，氣血條達，沈敏鶴主任中醫師常用于伴發頭痛陽亢者。葛根、廣藿香：常用于消化系統腫瘤伴發腹瀉者，夏季暑濕較盛時尤佳。

第11～22 類為鳥不宿、牡蠣、藤梨根、玉米須、雞內金、益智仁、全蝎、敗醬草、厚樸、天龍、炮姜、干姜單藥。其中天龍、全蝎為沈敏鶴主任中醫師常用抗腫瘤蟲藥，具有息風鎮痙、通絡止痛、攻毒散結之效，對腫瘤藥物治療后出現手足四肢麻木者，常加以疏經通絡。鳥不宿甘苦平，祛風除濕、散瘀消腫。現代研究發現，鳥不宿可抑制癌細胞增殖、分裂、誘導癌細胞凋亡及增強免疫功能等[15]。

綜上所述，沈敏鶴主任中醫師在診治消化系統腫瘤時，多從肝脾論治，以健脾疏肝為主，同時佐以利水滲濕、清熱解毒、解表化痰等法。用藥上喜用甘、平藥物，處方善在六君子湯、小柴胡湯等經方的基礎上進行化裁，藥味精簡，“有是證，用是方，用是藥”，為中醫藥診治消化系統腫瘤提供一定的指導意義。