3t感覺飽和法在新生兒鎮痛管理中的應用進展

甄藝婉，張 靜，李 穎

（1.山西醫科大學，山西 太原 030000；2.山西省兒童醫院，山西 太原 030000）

近年來，隨著國家人口生育政策的調整及圍生期醫療事業的持續發展，我國高齡產婦有所增加，且每年預計新出生人口數近2 000萬[1]。部分住院新生兒因疾病診療等原因往往需要接受一些侵入性或致痛性操作（如足跟采血、動/靜脈穿刺等）[2]。而相關研究[3]證實，神經元在可塑時期受到損傷時，可能會引起不可預測的長期表觀遺傳變化，進而影響新生兒的大腦發育、疼痛調節，甚至會增加其成年后的痛覺敏感性。目前，臨床緩解新生兒疼痛的措施主要包括藥物鎮痛和非藥物鎮痛兩大類。藥物鎮痛多應用于術后鎮痛，使用時需慎重權衡利弊，充分考慮藥物可能引起的不良反應（如呼吸抑制、低血壓、尿潴留和腸蠕動減少等）[4]。目前，鑒于止痛藥物不良反應較多，且對各系統器官的發育可能有一定損害，因此其在新生兒疼痛管理應用中存在局限性。尤其在常規新生兒診療操作中，一般不主張使用藥物鎮痛[5]。這也使得非藥物鎮痛在新生兒科引起更多關注。國外研究[6]顯示，3t感覺飽和法對緩解新生兒疼痛效果較為顯著。然而國內目前相關研究報道較少。本文就3t感覺飽和法在新生兒疼痛管理中的應用研究進行綜述，以期為豐富新生兒的非藥物鎮痛管理策略提供借鑒和參考。

1 3t感覺飽和法的定義及發展

3t感覺飽和法是21世紀發展起來的一種新型非藥物干預方法，由意大利Bellieni教授[7]首次提出并于2001年完成試點研究。3t感覺飽和法即對新生兒進行3種感覺刺激，包括：通過按摩新生兒面部及肢體（touch）吸引其注意力、輕柔地對新生兒說話（talk）以及為新生兒喂服甜味劑（taste）。由于3種刺激的英文首字母均為“t”，故又稱3t感覺飽和法（3t sensorial saturation，3tSS）[7-8]。3tSS是一種集觸覺、味覺、聽覺多種感覺于一體的多感官刺激方法，在甜味劑的基礎上加入語言和撫觸等其他溫和刺激后，可以大大增強疼痛緩解效果，產生更好的臨床有效性。起初3tSS法主要應用于緩解足跟采血等引起的輕度疼痛，之后其應用逐漸擴展到相關操作引起的中度疼痛（如動/靜脈穿刺、經口/鼻腔吸痰等所致疼痛）和重度疼痛（如早產兒視網膜病變篩查、腰椎穿刺等所致疼痛）的緩解方面。研究早期，感覺飽和法涉及視覺、嗅覺、聽覺、味覺及觸覺5種綜合性感覺刺激。但有學者證實，香水刺激產生的效果與人體本身的味道并沒有差別[9]。后續為了進一步降低醫療過程的復雜化、提高醫務人員依從性，最終形成包含3種主要刺激的3tSS法。目前，3tSS法已成為多個國家新生兒鎮痛指南中的推薦方法[10-11]。

2 3t感覺飽和法的鎮痛機制

20世紀60年代，神經生物學博士Melzack和Wall提出了閘門控制理論（gate control theory，GCT）[12]。該理論認為，受到閘門控制的中樞神經系統會接受有關神經沖動的信息，并對外周和中樞的疼痛感覺和其他感覺進行全面綜合分析。位于脊髓丘腦束的各種內源性機制可能會抑制來自疼痛刺激的傷害性信號，機體能否感知疼痛取決于這兩類神經纖維競爭的結果。由于人類無法完全將疼痛與同時產生的其他感覺區分開來，因此當機體在疼痛刺激前受到觸覺或聽覺等溫和的感覺刺激時，會更傾向于感知先到達的刺激，盡可能阻止痛覺信號進入大腦，從而減輕疼痛感知[13]。該理論有助于解釋為什么袋鼠式護理、母乳喂養或涉及觸覺、聽覺和嗅覺等的多感官刺激比單一感覺刺激模式更有效。另外，大腦緩解疼痛的另一種機制是內啡肽的釋放[14]。有動物實驗表明，葡萄糖等感覺刺激可通過促進內源性阿片肽的釋放從而抑制物質P的生成，同時還通過使腦源性神經營養因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）表達正常化和提高β-內啡肽水平來緩解疼痛[15]。基于上述理論，3tSS法可能通過兩種機制發揮作用，一是作為疼痛門控的中間神經元抑制脊髓丘腦束的疼痛強度，從而減少疼痛刺激；二是溫和刺激（按摩、語言和口服甜味溶液）能促進內啡肽的生成，誘導疼痛抑制途徑的激活，從而降低疼痛感受[16]。可見，多重感覺刺激能抑制傷害性神經沖動，通過轉移新生兒注意力最終達到緩解疼痛的目的。

3 3t感覺飽和法的實施

3.1 操作程序3tSS法操作程序主要包括以下3個方面。①味覺刺激：在相關致痛操作前2 min給新生兒喂服甜味劑。目前，有關甜味劑的使用，各個國家存在一定差異，且對于甜味劑具體的使用濃度、劑量等尚存在一定爭議。大多研究者根據指南及專家共識等[11,17]，選用24%的蔗糖或20%～33%的葡萄糖，足月兒1～2 mL（20～40滴），早產兒0.2～0.5 mL（4～10滴）。可通過無菌注射器抽吸甜味劑，或讓新生兒吸吮預先蘸有甜味劑的安撫奶嘴來喂服。②聽覺刺激：在新生兒耳邊低聲說話，輕聲安慰。③觸覺刺激：護士溫熱雙手后，使用嬰兒撫觸油或清水按摩新生兒臉頰及身體，力度以不引起新生兒面部表情變化為宜。當新生兒專注于吸吮、語言和按摩并產生有規律的吸吮動作（1 s/次）時，便可進行下一步的致痛性操作。在整個操作過程中也要對新生兒說話、按摩，以進行安撫。3tSS法簡便易行、安全有效。臨床護理人員可參考歐洲抗嬰兒腦損傷基金會（Europe Against Infant Brain Injury Onlus Foundation，EURAIBI）網站（http://www.euraibi.it/analgesica.html）中的操作示例進行學習（掃描文末二維碼可直接觀看相關視頻）。目前，關于3tSS法開始實施的時間尚無統一標準，缺乏最佳證據的整合研究。有研究[18]顯示，甜味劑的作用效果在口服2 min后達到高峰，持續時間約4 min左右，因此建議在護士準備致痛操作用物前給予新生兒甜味劑和安撫奶嘴促進其吸吮。而干預結束時間多根據新生兒具體情況確定，一般安撫至其哭鬧停止為宜。

3.2 實施效果評價新生兒的疼痛反應受其胎齡、健康狀況、治療干預、清醒狀態等多種因素影響，疼痛反應強度存在一定差異[19]。3tSS法實施效果的評價同其他鎮痛干預方式一樣，可以根據患兒胎齡、操作類型等選擇合理的評價工具。有學者[20]建議，疼痛評估工具的選擇取決于需要評估的新生兒人群和疼痛類型，不能使用單一的評估工具滿足所有新生兒的疼痛需求，推薦結合量表、生理及行為反應等指標進行綜合分析。在實際工作中，可選擇適用于新生兒的疼痛評估量表進行評價。如新生兒面部編碼系統（Neonatal Facial Coding System，NFCS）、新生兒疼痛評估量表（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS）、早產兒疼痛評分量表（Premature Infant Pain Profile，PIPP）等。此外，還需綜合評估新生兒的心率、呼吸頻率、經皮血氧飽和度、皮質醇濃度等生理指標，疼痛面容持續時間、哭泣時間等行為指標，并結合近紅外光譜技術、皮膚電傳導等新技術，對鎮痛效果進行全面分析，以提高疼痛評估的可靠性。

4 3t感覺飽和法的臨床應用

4.1 足跟采血足跟采血是新生兒住院期間常見的致痛性操作，尤其見于需要重復進行血糖監測的新生兒。Bellieni等[21]研究發現，3tSS法能夠減緩足跟穿刺引起的顱內壓上升速度，并使患兒操作相關的平均哭鬧時間從30.0 s降至2.8 s。除顱內壓外，當機體受到疼痛刺激時，體內氧化應激標志物（oxidative stress，OS）、細胞因子等指標也會發生顯著變化。Perrone等[22]通過對比發現，3tSS法能有效降低接受足跟采血足月兒的體內OS水平，減少其疼痛反應。國內學者黃會芝等[23]使用近紅外組織光譜儀監測早產兒接受足跟采血過程中腦組織血紅蛋白指數（cTHI）的變化，發現3tSS組的cTHI在整個足跟采血過程中均無明顯波動。相關結果提示，3tSS法有助于穩定早產兒受到疼痛刺激時的腦血流波動程度。Gitto等[24]比較了芬太尼、俯臥位和3tSS法3種措施對緩解足跟采血所致疼痛的效果，發現芬太尼組和3tSS組患兒的疼痛評分下降幅度較大，且疼痛相關壓力標志物（細胞因子IL-6、IL-8和腫瘤壞死因子TNF-α）水平均低于俯臥位組。這與Bucsea等[25]的研究結果相類似。以上研究均說明，3tSS法作為一種新的鎮痛策略，可有效減輕足跟采血所致的新生兒疼痛。

4.2 動/靜脈穿刺動/靜脈穿刺是常見的醫療手段，穿刺難度較足跟采血更高，所致疼痛刺激也更強，需要采取更有效的措施緩解疼痛。國外有研究[26]在先天性心臟病嬰兒中心靜脈導管拔除時實施3tSS法，結果顯示，3tSS組拔管時、拔管后的心率及呼吸頻率變化幅度均低于襁褓護理組。該研究結果提示，3tSS法能有效減輕新生兒的疼痛和壓力，降低生理指標的波動幅度。母乳喂養是緩解新生兒疼痛的一線干預方案。有研究[27]將母乳喂養用于3tSS法并進行改良，針對32周以上新生兒，比較了在靜脈穿刺前給予24%蔗糖、使用蔗糖的3tSS法和使用母乳的3tSS法3種方式的鎮痛效果。結果顯示，采用3tSS法的兩組比單獨使用蔗糖組的鎮痛效果更好。究其原因，可能與母乳中的乳糖和色氨酸能夠刺激新生兒大腦中樞內源性阿片樣物質的激活，促進5-羥色胺、多巴胺釋放，進而使新生兒產生愉快的感覺，而愉悅感與其他感覺相結合后又可產生緩解疼痛的效果。由此可見，將3tSS法味覺刺激中的甜味劑換成母乳后，對靜脈穿刺操作所致疼痛同樣具有鎮痛效果。目前，由于我國在母乳采集、儲存、運送、接收等方面尚缺乏規范管理，護理工作中應酌情根據臨床實際合理選擇味覺刺激物[28]。

4.3 皮下/肌內注射注射疫苗是我國一項基本衛生制度。如何通過高質量護理減少疫苗注射過程引起的新生兒疼痛刺激是護理工作的重要環節。有研究[29]對比了應用3tSS法、口服33%葡萄糖溶液和局部涂抹麻醉霜3種不同干預措施對緩解肌內注射所致足月兒疼痛的效果。結果認為，局部麻醉霜的鎮痛作用僅限于幾毫米的皮膚厚度范圍，而針對需要刺入肌肉層的操作而言，3tSS法比口服葡萄糖的鎮痛效果更佳。這與Uzelli等[30]的研究結果相似。其研究結果表明，3tSS法能夠有效緩解肌內注射所致的疼痛，減少早產兒的哭鬧時間。Karimi等[31]的研究也表明，3tSS法對4月齡及6月齡嬰兒的干預效果同樣顯著。另有研究[32]表明，與足月兒相比，雖然極早產兒（胎齡小于32周的新生兒）在免疫接種過程中表現出的疼痛反應較小、疼痛閾值和痛苦程度等較低，但這并不意味著極早產兒對疼痛的感知不強烈；相反，針對較小胎齡人群的疼痛評估更應結合其他相關指標進行綜合比較分析。

4.4 氣管內吸痰據統計，呼吸系統相關操作引發的疼痛占新生兒操作性疼痛的首位[33]。Fatollahzade等[34]的研究表明，在氣管內吸痰前給予早產兒觸摸刺激，能夠有效降低其疼痛評分。該研究認為，觸覺是新生兒發育最快的感覺，通過觸覺刺激可達到緩解疼痛和保持平靜的效果。不同的是，瑞士1項針對30例接受輔助呼吸治療、行氣管內吸痰早產兒的隨機對照研究表明，在吸痰時給予嗎啡或進行3tSS法干預均不能有效緩解患兒的疼痛[35]。分析原因，一方面可能與患兒胎齡、監測方法和評價指標之間的差異有關；另一方面，3tSS法是一種預防性而非治療性的干預方法，當新生兒已經受到疼痛刺激后再實施3tSS法則難以保證鎮痛效果的發揮[36]。因此，3tSS法對氣管內吸痰的鎮痛效果仍有待今后開展更加科學、嚴謹的隨機對照試驗加以驗證和分析。

4.5 早產兒視網膜病變篩查對于早產兒而言，視網膜病變篩查是眼科檢查中較痛苦的操作，會引起重度疼痛[37]。在早產兒視網膜病變篩查鎮痛干預措施中，3tSS法被認為是一種簡便、安全且有效的方法。Vashani等[38]將80例早產兒隨機分為常規護理組和多感覺刺激組，采用早產兒疼痛評分量表記錄眼科檢查前、中、后3個時間點患兒的面部表情。研究結果表明，3tSS法有助于降低早產兒面部表情疼痛評分，增加其舒適度。Bernardini等[39]也提出，3tSS法可降低早產兒所感知的疼痛閾值，減少疼痛刺激暴露，進而改善其生活質量。因此，未來研究應加強醫護合作及疼痛管理知識的普及，提高醫護人員緩解患兒疼痛的意識和重視程度，降低患兒檢查過程的疼痛感，避免不良結局的產生。

5 3t感覺飽和法相關研究的局限性及展望

近年來，相關研究已證實，3tSS法對足跟采血、動脈穿刺、氣管插管等短暫性刺激產生的疼痛具有較好的緩解作用。但目前相關研究仍存在以下幾方面的局限性。①現有3tSS研究多集中于新生兒短期疼痛刺激的緩解，而針對長期疼痛緩解的有效性和遠期結局的安全性仍有待進一步研究探索。②當前新生兒疼痛管理多聚焦于醫護工作者，而對新生兒父母的關注度較低。臨床工作中，護士應充分挖掘并合理使用新生兒的社會支持性資源，將3tSS法拓展至新生兒家庭參與式疼痛管理等方面，進一步增強3tSS法的干預效果。③3tSS法在我國新生兒疼痛領域的研究尚處于起步階段，且涉及的操作類型多局限于可致輕度疼痛的足跟采血等。后續研究可以針對不同刺激強度、疼痛持續時間、不同操作類型和不同月齡新生兒開展多中心、大樣本研究，以深入探究3tSS法在不同場景下的適配性，進而幫助醫護人員制訂更具針對性和安全性的新生兒疼痛管理策略。

6 小結

3tSS法是一種整體性身心護理方法，通過溫和的觸覺、聽覺及味覺刺激共同作用來調節新生兒交感神經和副交感神經的興奮性，直接或間接降低疼痛化學物質的傳遞，使其處于平和穩定的狀態，減輕疼痛對新生兒的刺激，以達到緩解疼痛的目的。該方法著重強調照護者應加強愛嬰理念，在進行致痛操作時需重點關注新生兒的舒適度，在有效緩解疼痛的同時體現人文護理關懷，進而促進新生兒身心健康。