老年重癥患者氣道廓清的研究進(jìn)展

胡夢(mèng)陽 黃海燕 羅健 米元元 丁韞晗 孟瑩瑩 劉楊

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 430022；3.武漢城市學(xué)院,湖北 武漢 430083；4.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221006)

隨著社會(huì)老年化速度的加快，每年住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)的老年患者人數(shù)不斷增加，許多國(guó)家ICU患者年齡的中位數(shù)都在65歲以上，普遍高于其他年齡段的ICU人群[1-2]，研究[3-4]表明，2013年我國(guó)門急診60歲以上人口就診率為25.55%，在ICU中老年患者的比例為68.24%。在ICU住院期間，老年患者受年齡、危重癥疾病、環(huán)境暴露、長(zhǎng)期臥床及機(jī)械通氣等因素的影響，氣道黏液過度分泌，黏液清除率下降，導(dǎo)致肺部感染率增加，ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[5-6]。氣道廓清技術(shù)(airway clearance techniques，ACT)是由呼吸治療師或其他醫(yī)療保健者實(shí)施，旨在幫助分泌物動(dòng)員和排痰，并減少分泌物滯留相關(guān)并發(fā)癥[6]。ICU護(hù)理人員作為重癥患者的主要照護(hù)者，掌握相關(guān)氣道廓清知識(shí)，對(duì)促進(jìn)重癥患者氣道分泌物的排出至關(guān)重要。本文主要從老年重癥患者氣道廓清的重要性、方式(常規(guī)胸部物理治療、呼吸訓(xùn)練技術(shù)、機(jī)械輔助技術(shù))及未來發(fā)展等方面進(jìn)行綜述，旨在為護(hù)理人員針對(duì)老年重癥患者實(shí)施氣道廓清提供參考。

1 老年重癥患者氣道廓清的重要性

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者正常的肺結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，肺內(nèi)巨噬細(xì)胞減少、肺泡通氣量降低、免疫系統(tǒng)抵抗力下降，肺部疾病(如慢性阻塞性肺病、肺纖維化)和肺部感染(如肺炎)的發(fā)生率急劇增加[7-8]。有研究[9-10]表明，老年患者多因慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病及急性呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)疾病而入院，入ICU前，正常的氣道防御機(jī)制已被破壞。而在ICU住院期間，老年患者受危重癥疾病、環(huán)境暴露及長(zhǎng)期臥床等因素的影響，正常的黏液纖毛清除機(jī)制受損，難以將外周小氣道分泌物轉(zhuǎn)運(yùn)至中央大氣道[6]；機(jī)械通氣時(shí)，聲門無法關(guān)閉，正常咳嗽機(jī)制遭到破壞，難以將大氣道分泌物排出體外[5]；此外，由于老年患者對(duì)口渴的反應(yīng)減弱，上呼吸道和下呼吸道粘膜內(nèi)的水分?jǐn)z入減少，痰液黏稠度增加[11]，導(dǎo)致氣道分泌物排出更加困難，造成黏液淤積、細(xì)菌定植、小氣道阻塞，肺不張和肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。肺部感染反過來又會(huì)損害纖毛上皮細(xì)胞，進(jìn)一步損害黏液纖毛清除機(jī)制，形成氣道壁損傷-黏液淤積-慢性感染-肺損傷的“惡性循環(huán)”[13]。由于老年患者生理儲(chǔ)備能力下降，氣道清除障礙也會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和急性呼吸衰竭發(fā)生率的增加，據(jù)報(bào)道[14]，有27%的機(jī)械通氣患者會(huì)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，有16%的機(jī)械通氣患者會(huì)發(fā)生急性呼吸衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致老年患者死亡率增加[15]。美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)(american association for respiratory care，AARC)發(fā)布的臨床實(shí)踐指南[6]也指出，對(duì)住院患者應(yīng)盡早實(shí)施氣道廓清，以促進(jìn)分泌物排出。綜上所述，在排痰不暢的老年重癥患者中實(shí)施氣道廓清技術(shù)，對(duì)清除氣道分泌物，降低肺部感染發(fā)生率，改善患者的臨床結(jié)局及預(yù)后至關(guān)重要。

2 老年重癥患者氣道廓清的方式

2.1常規(guī)胸部物理治療 常規(guī)胸部物理治療包括體位引流、胸部叩擊和胸部振動(dòng)。體位引流是根據(jù)患側(cè)肺分泌物滯留部位，將患者擺至適當(dāng)體位，利用重力作用將分泌物從外周小氣道引流至中央大氣道，配合咳嗽將分泌物排出體外。目前體位引流清除氣道分泌物的有效性已經(jīng)得到證實(shí)[16]，但該技術(shù)需要長(zhǎng)時(shí)間保持相同姿勢(shì)，且頭部朝下，部分患者耐受性差。孫嘉陽等[17]在心胸外科手術(shù)后患者中對(duì)常規(guī)頭低足高引流位進(jìn)行改良，根據(jù)感染灶位置選擇引流體位，改良組患者耐受性增加，肺部感染發(fā)生率降低。俯臥位通氣作為體位引流的一種特殊情況，主要應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征的治療，已有研究[18]表明俯臥位通氣能夠提高分泌物清除率，改善患者背側(cè)肺組織通氣狀況。但俯臥位治療需要多名醫(yī)護(hù)人員協(xié)作完成，且治療時(shí)間長(zhǎng)(>12 h)，治療期間發(fā)生顏面部水腫、壓力性損傷、胃內(nèi)容物反流及血流動(dòng)力學(xué)紊亂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[18]。胸部叩擊/振動(dòng)是有節(jié)奏地自下而上、由外到內(nèi)對(duì)患側(cè)肺進(jìn)行叩擊/振動(dòng)，以促使氣道分泌物松動(dòng)，作為經(jīng)典的氣道廓清方式，其療效在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)得到證實(shí)[16,19]，但徒手胸部叩擊/振動(dòng)由于叩擊頻率及力度不夠，治療效果往往不夠理想。此外，為減少機(jī)械通氣患者因體位引流、胸部叩擊/振動(dòng)產(chǎn)生的不良反應(yīng)，馮敏等[5]基于氣道分級(jí)管理策略，對(duì)治療的頻率進(jìn)行分級(jí)，發(fā)現(xiàn)分級(jí)管理后老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者的呼吸功能和血?dú)庵笜?biāo)均得到明顯改善，但該策略在其他疾病中的有效性還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2呼吸訓(xùn)練技術(shù)

2.2.1主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù) 主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing technique，ACBT)由呼吸控制(breath control,BC)、胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)(thoracic expansion exercises,TEE)和用力呼氣技術(shù)(forced expiratory technique,FET)3部分組成，每部分出現(xiàn)的頻率是靈活的，按順序依次執(zhí)行，但一個(gè)完整的周期必須囊括所有部分，并且中間穿插呼吸控制。自1979年P(guān)ryord等[20]首次報(bào)道使用ACBT以來，ACBT已被證實(shí)可以提高囊性纖維化[21]、慢性阻塞性肺疾病[22]、肺部感染[23]等呼吸系統(tǒng)疾病患者的氣道黏液清除率。時(shí)海爽等[23]對(duì)老年重癥肺部感染患者的研究發(fā)現(xiàn)，ACBT組的最大通氣量、第1秒用力呼氣量占用力呼氣量的比值及痰鳴音緩解時(shí)間等均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。這與張麗等[24]在Meta分析中對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的研究結(jié)果相一致。雖然在短期內(nèi)ACBT能顯著增加呼吸系統(tǒng)疾病患者的排痰量，改善肺功能，但仍缺乏評(píng)價(jià)長(zhǎng)期干預(yù)效果的研究，這可能與患者住院時(shí)間短、出院后長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)失訪率高等因素有關(guān)。除呼吸系統(tǒng)疾病外，ACBT在術(shù)后患者中的應(yīng)用也逐漸增多，都菁等[25]對(duì)非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后ACBT能早期清除氣道分泌物，縮短胸管留置時(shí)間。還有研究[26]表明ACBT能夠減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)快速康復(fù)。雖然多篇研究已經(jīng)證實(shí)ACBT在術(shù)后患者中的安全性和有效性，但多為單中心研究，仍缺乏高質(zhì)量的循證證據(jù)。

2.2.2自體引流 自體引流(autogenic drainage，AD)發(fā)源于20世紀(jì)60年代的比利時(shí)，是通過控制呼吸深度和呼氣流速，實(shí)現(xiàn)氣道分泌物松動(dòng)、收集和清除的目標(biāo)，通常以低肺容量呼吸松動(dòng)小氣道分泌物、中等肺容量呼吸收集分泌物、高肺容量呼吸排出分泌物。目前自體引流主要應(yīng)用于囊性纖維化的治療，根據(jù)最近一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果，在氣道清除率方面，AD與其他氣道清除技術(shù)具有相同的效果[27]，但研究對(duì)象變異性較大，需要更多大規(guī)模的研究來證實(shí)該結(jié)果的準(zhǔn)確性。除囊性纖維化外，Mona等[12]首次在上腹部術(shù)后患者中，將AD與常規(guī)胸部物理治療相聯(lián)合，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可顯著改善患者的血?dú)饨Y(jié)果[SaO2、P(O2)、P(CO2)]、縮短住院時(shí)間、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。但單一研究結(jié)果可能存在偏倚，仍需更多高質(zhì)量證據(jù)的支持。自體引流需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、長(zhǎng)期練習(xí)后，才能熟練控制每階段的肺容量，對(duì)首次使用的患者來說，可能需要更多的時(shí)間和耐心。

2.2.3側(cè)臥位開放聲門緩慢呼氣 側(cè)臥位開放聲門緩慢呼氣(slow expiration with the glottis opened in the lateral posture，ELTGOL)是通過上外側(cè)肺和縱隔的壓迫減少下外側(cè)肺外周氣道直徑，增加氣流阻力和氣流-黏液相互作用，同時(shí)通過緩慢呼氣延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，避免氣道過早塌陷，促進(jìn)氣道分泌物排出[28]。ELTGOL作為一種新出現(xiàn)的技術(shù)，其有效性已經(jīng)得到證明[29]，主要適用于氣道黏液高分泌、氣道塌陷高風(fēng)險(xiǎn)、具有合作能力的患者。Gerard等[29]對(duì)老年支氣管擴(kuò)張患者的研究發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)期間和干預(yù)24 h后，ELTGOL組的排痰量高于安慰劑組，圣喬治呼吸問卷評(píng)分(P<0.001)和萊斯特咳嗽問卷評(píng)分(P<0.001)較安慰劑組均有明顯改善。目前ELTGOL相關(guān)研究較少，主要用于呼吸系統(tǒng)疾病患者，在其他患者中的治療效果仍有待進(jìn)一步的研究。

呼吸訓(xùn)練技術(shù)費(fèi)用低，不需要設(shè)備輔助，在掌握相關(guān)技巧后，可由患者獨(dú)立完成。但該技術(shù)需要較高的配合度，老年重癥患者因年齡、疾病等因素的影響，造成記憶力減退，理解力、配合程度差，掌握該技術(shù)可能存在困難。因此，臨床護(hù)理人員可適當(dāng)增加宣教次數(shù)，創(chuàng)新宣教方式，增強(qiáng)患者自信心、依從性，提高氣道廓清效果。

2.3機(jī)械輔助技術(shù)

2.3.1高頻胸壁振蕩 高頻胸壁振蕩(high frequency chest wall oscillation，HFCWO)是將可穿戴式的充氣式背心與產(chǎn)生不同頻率和強(qiáng)度的設(shè)備相連接，通過背心對(duì)胸壁的間歇性充氣松動(dòng)氣道分泌物，降低黏液粘彈性。國(guó)外研究[30]表明，HFCWO可以提高重癥監(jiān)護(hù)室插管患者的肺通氣面積和氧合量，降低中性粒細(xì)胞百分比，減輕炎癥反應(yīng)[31]。Ming-Lung Chuang等[32]對(duì)急性呼吸衰竭患者高頻胸壁振蕩瞬時(shí)反應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)，雖然在機(jī)械通氣期間行HFCWO會(huì)短暫增加平均氣道壓和呼吸頻率，但HFCWO的應(yīng)用是安全的，不會(huì)與呼吸機(jī)產(chǎn)生抵抗，不需要更改呼吸機(jī)設(shè)置。在術(shù)后患者中，陳貞等[33]對(duì)80例老年腹部手術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，HFCWO可以減輕疼痛，促進(jìn)分泌物排出，提高護(hù)理人員工作效率。此外，薛松等[34]研究發(fā)現(xiàn)，HFCWO在高齡心臟外科術(shù)后拔管患者中的應(yīng)用也是安全的，可降低肺部感染、胸腔積液發(fā)生率，縮短抗生素使用時(shí)間。使用高頻胸壁振蕩需要將充氣式背心穿在患者身上，老年重癥患者因意識(shí)不清、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等因素的影響，配合程度差，往往不易穿戴，限制了HFCWO在ICU中的應(yīng)用。

2.3.2呼氣末正壓 呼氣末正壓(positive expiratory pressure，PEP)是在吸氣時(shí)通過側(cè)枝通道使塌陷的肺泡重新復(fù)張，增加黏液阻塞部位的氣體量，配合呼氣時(shí)施加的阻力，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使等壓點(diǎn)向下游移動(dòng)，防止氣道過早塌陷。PEP可應(yīng)用于COPD黏液高分泌、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化以及術(shù)前/術(shù)后患者，已有Meta分析[35]證實(shí)PEP療法是一種安全有效的干預(yù)措施，可以改善患者的呼吸肌肌力、肺容量以及呼吸困難癥狀，但證據(jù)質(zhì)量較低。有研究者在PEP的基礎(chǔ)上增加振蕩裝置，形成振蕩呼氣末正壓(oscillating positive expiratory pressure，OPEP)，與PEP相比，OPEP可以使氣流波形產(chǎn)生振蕩，改變分泌物的粘彈性[36]。此外，還有研究將PEP與霧化治療相結(jié)合，研究發(fā)現(xiàn)PEP聯(lián)合霧化治療可增加囊性纖維化患者24h內(nèi)咳痰量[37]。PEP裝置既有組成簡(jiǎn)單的呼氣正壓吹氣瓶，也有不同型號(hào)的便攜式PEP設(shè)備，Suzimara等[38]在心臟術(shù)后患者中的研究發(fā)現(xiàn)，2種呼氣末正壓技術(shù)具有相同的效果。因此，價(jià)格、便攜性、患者意愿、氣流振蕩頻率及振蕩幅度是選擇這些設(shè)備的重要因素。

2.3.3肺內(nèi)叩擊通氣 肺內(nèi)叩擊通氣(intrapulmonary percussive ventilation，IPV)是一種非連續(xù)的高頻通氣形式，由高壓流量發(fā)生器和止流閥門2部分組成，當(dāng)患者正常呼吸時(shí)，該氣動(dòng)裝置可為患者提供高頻的加壓小爆裂氣流，在肺內(nèi)產(chǎn)生振動(dòng)，松動(dòng)氣道分泌物[16]；呼氣時(shí)產(chǎn)生的高呼氣流量可以帶動(dòng)氣道分泌物向中央大氣道移動(dòng)[14]。IPV可應(yīng)用于氣管插管、氣管切開、肺部以及神經(jīng)肌肉疾病患者的治療[14,16]，目前IPV在重癥患者中應(yīng)用的安全性已經(jīng)得到證實(shí)[39]，但關(guān)于IPV治療效果的研究還存在不一致的地方。Antonello 等[40]對(duì)重度 COPD 患者的研究表明，IPV可減輕炎癥反應(yīng)，改善小氣道阻塞及肺功能狀況，提高呼吸機(jī)力量和日?；顒?dòng)能力。這與Jozef等[41]在囊性纖維化中的研究結(jié)果相一致。但最近國(guó)外的一項(xiàng)Meta分析[14]發(fā)現(xiàn)，IPV在降低呼吸頻率、改善氣體交換和縮短ICU住院時(shí)間方面證據(jù)不足，在氣道清理、預(yù)防肺炎和治療肺不張方面的作用還有待進(jìn)一步研究。此外，在應(yīng)用IPV前，應(yīng)充分評(píng)估IPV禁忌證(如氣胸、肺大皰等)，選擇合適的沖擊量，避免氣壓傷的發(fā)生。

2.3.4機(jī)械性吸-呼氣裝置 機(jī)械性吸-呼氣裝置(mechanical insufflation-exsufflation device，MI-E)是一種模擬人工咳嗽的裝置，先正壓肺部充氣，再主動(dòng)負(fù)壓排氣，利用較高呼氣流速帶來的剪切力，使外周氣道分泌物松動(dòng)并向大氣道移動(dòng)。MI-E可以增加呼氣流量峰值和咳嗽峰值，主要應(yīng)用于神經(jīng)肌肉疾病、機(jī)械通氣等咳痰無力的患者。趙靜等[42]對(duì)老年機(jī)械通氣患者的研究發(fā)現(xiàn)，MI-E聯(lián)合體外膈肌起搏在促進(jìn)痰液排出、增強(qiáng)咳嗽能力等方面有很好的療效。但高朝娜等[43]對(duì)脊髓損傷患者的系統(tǒng)性研究發(fā)現(xiàn)，盡管MI-E的安全性已經(jīng)得到證實(shí)，但其在減少肺部感染、改善生活質(zhì)量上的效果仍需進(jìn)一步的研究，這可能與納入研究的樣本量較小有關(guān)。在并發(fā)癥方面，使用MI-E需要斷開患者與呼吸機(jī)的連接，對(duì)存在氣道塌陷風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)用高氣道負(fù)壓，可能導(dǎo)致突發(fā)性深度低氧血癥。此外，關(guān)于MI-E的吸氣-呼氣壓力、吸氣-呼氣流量以及吸氣-呼氣時(shí)間等設(shè)置尚未達(dá)成共識(shí)。因此，在使用MI-E時(shí)，操作者需要掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)，嚴(yán)格評(píng)估實(shí)施條件，并密切觀察氧飽和度的變化。

2.3.5纖維支氣管鏡肺泡灌洗 纖維支氣管鏡肺泡灌洗(bronchoscopic airway clearance therapy，B-ACT)是經(jīng)鼻腔將纖支鏡伸入分泌物淤積肺段，在可視環(huán)境下利用負(fù)壓將黏液吸出，并注入生理鹽水進(jìn)行肺泡灌洗。彭潔等[44]對(duì)老年重癥肺炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，B-ACT可有效清除氣道分泌物，改善肺功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。但纖支鏡操作專業(yè)性強(qiáng)，通常由呼吸科醫(yī)生或ICU醫(yī)生完成，在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用不如其他ACT廣泛。雖然有研究[45]發(fā)現(xiàn)不同機(jī)械輔助技術(shù)之間氣道廓清的效果存在差異，但多篇Meta分析[46- 47]表明沒有證據(jù)支持一種療法優(yōu)于另一種療法。因此，機(jī)械輔助技術(shù)的選擇應(yīng)在結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷、患者意愿、科室設(shè)備的基礎(chǔ)上，選擇最適合患者的氣道廓清方式，今后也需要進(jìn)行更多嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為臨床實(shí)踐提供高質(zhì)量的證據(jù)支持。

3 總結(jié)與展望

氣道廓清技術(shù)的安全性已經(jīng)得到證實(shí)，隨著老年重癥患者住院人數(shù)的不斷增加，及時(shí)進(jìn)行氣道廓清，清除氣道分泌物，對(duì)老年患者疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后具有重要意義。但目前僅有57.36%的護(hù)理人員接受過氣道廓清知識(shí)的培訓(xùn)，護(hù)理人員氣道廓清認(rèn)知水平比較低[48]。大部分?jǐn)?shù)據(jù)僅限于回顧性研究、小型單中心臨床試驗(yàn)，缺乏ACT應(yīng)用的大規(guī)模和高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。國(guó)內(nèi)氣道廓清證據(jù)總結(jié)、臨床實(shí)踐指南等相對(duì)缺乏，缺少適合本國(guó)患者的氣道廓清流程。因此，今后應(yīng)多組織氣道廓清相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及最新研究進(jìn)展講座，提升護(hù)理人員氣道廓清認(rèn)知能力。在選擇氣道廓清技術(shù)時(shí)綜合考慮舒適性、靈活性、實(shí)用性、成本等因素，根據(jù)患者病情選擇“精準(zhǔn)”的治療策略，提高氣道廓清效果。其次，還應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和循證類研究，提供更多高質(zhì)量的證據(jù)，并結(jié)合我國(guó)老年重癥患者的特點(diǎn)，制定本土化的氣道廓清流程。