腦出血患者氣管切開后肺部感染情況及影響因素分析

王敏 張秀梅 秦麗輝 李 晶 楊利

河北省邯鄲市第一醫(yī)院疾控科，河北邯鄲 056002

腦出血為神經(jīng)科常見病，發(fā)病率占卒中人群的15%～40%，3 個月內(nèi)死亡率高達(dá)20%～30%[1]。研究認(rèn)為[2]，腦出血后形成的血腫會造成顱內(nèi)持續(xù)高壓，同時血腫產(chǎn)生的毒性物質(zhì)會對周圍正常腦組織造成不可逆損傷，因此患者應(yīng)盡早通過外科手術(shù)改善預(yù)后。但手術(shù)時氣管插管麻醉、腦針穿刺等均會損傷神經(jīng)系統(tǒng)，造成術(shù)后昏迷，甚至引發(fā)咳嗽反射消失、呼吸減弱等問題，需通過氣管切開開放患者氣道[3]。氣管切開會增加多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，其中以肺部感染最常見，相關(guān)報道中腦出血患者氣管切開后的肺部感染率為5%～25%[4]。有研究認(rèn)為[5]，肺部感染會延長患者住院時間，同時還會誘發(fā)深靜脈感染、心力衰竭等問題，不利于患者預(yù)后，臨床應(yīng)重視并積極預(yù)防肺部感染。本研究以146 例腦出血患者為例，分析肺部感染的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2022 年3 月河北省邯鄲市第一醫(yī)院收治的146 例腦出血患者，研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（QH-SF-0412c1460828），患者簽署知情同意書。其中，男104 例，女42 例；年齡42～74 歲，平均（62.17±5.02）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦出血診治指南（2019）》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病；②發(fā)病24 h 內(nèi)就診；③入院時無感染；④接受全麻下血腫清除術(shù)；⑤術(shù)后昏迷并行氣管切開；⑥心、肝、腎功能正常；⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他因素引起的腦出血；②伴凝血機制障礙、出血傾向；③術(shù)后血腫再擴大、需行二次手術(shù)；④伴全身性疾??；⑤伴惡性腫瘤、認(rèn)知障礙；⑥住院時間＜7 d。

1.3 研究方法

1.3.1 肺部感染判定 氣管切開48 h 后出現(xiàn)喘音、發(fā)熱、膿性痰等癥狀，同時伴下列任一項可確診[7]：①發(fā)熱；②白細(xì)胞總數(shù)/中性粒細(xì)胞比例增大；③經(jīng)X 線等發(fā)現(xiàn)肺部炎性浸潤；④血液、痰液標(biāo)本等培養(yǎng)陽性。采用全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（VITEK-32）鑒定菌種，質(zhì)控菌株包括肺炎克雷伯菌ATCC13883 等。

1.3.2 研究分組及觀察指標(biāo) 根據(jù)患者肺部感染情況分為感染組與非感染組。①營養(yǎng)不良[8]：有長時間膳食攝入不足、喂養(yǎng)不當(dāng)，并伴消瘦或水腫等特征。②格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）[9]評分：分?jǐn)?shù)越低意識障礙越重，13～15 分為輕度，9～12 分為中度，3～8 分為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染率及病原菌分布

146 例患者中共32 例發(fā)生肺部感染，感染率為21.92%。病原菌共87 株，革蘭陰性菌64 株，占73.56%；革蘭陽性菌23 株，占26.44%。見表1。

表1 肺部感染的病原菌分布

2.2 兩組臨床特征比較

兩組性別、年齡、糖尿病、出血破入腦室比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組吸煙史、營養(yǎng)不良、慢性阻塞性肺疾病、出血部位、術(shù)前GCS 評分、氣管切開時間、胃管留置比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床特征比較[例（%）]

2.3 肺部感染的多因素分析

將“2.2”中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的變量作為自變量，以肺部感染情況作為因變量（感染=1，非感染=0）進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良、出血部位、術(shù)前GCS 評分、氣管切開時間、留置胃管是肺部感染的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

3 討論

有研究顯示[10]，腦出血患者采取保守治療的肺部感染率僅10%，而手術(shù)治療患者術(shù)后的肺部感染率則相對更高，原因考慮與需要采取手術(shù)治療的患者本身病情就更嚴(yán)重，加之手術(shù)會損害機體的防御功能，且難以避免各種管道留置及侵入性操作，更容易發(fā)生肺部感染。因此，積極預(yù)防手術(shù)患者術(shù)后肺部感染對于改善患者預(yù)后有重要意義。

本研究146 例患者的肺部感染率為21.92%，其中病原菌以革蘭陰性菌居多，如鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等。有證據(jù)顯示[11]，鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌等有較高的耐藥性，臨床應(yīng)加強病原菌監(jiān)測并結(jié)合病原菌合理使用抗菌藥。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)狀態(tài)、出血部位、術(shù)前GCS 評分、氣管切開時間、留置胃管是肺部感染的影響因素。Kase等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者經(jīng)歷血腫清除術(shù)后，體液、血液等均有較大的消耗，貧血會造成免疫力減弱，增加肺部感染風(fēng)險。也有研究認(rèn)為[13]，蛋白會影響血管滲透壓，手術(shù)過程中大量失血會造成膠體滲透壓降低，使機體出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等問題，造成病情加重最終增加肺部感染風(fēng)險。因此，腦出血患者術(shù)后應(yīng)積極補充營養(yǎng)物質(zhì)與人血白蛋白并監(jiān)測血漿蛋白變化，增強患者抵抗力[14-15]。腦出血患者的出血部位不同，癥狀與預(yù)后也不同?；坠?jié)和丘腦這兩個部位的出血所形成的血腫會壓迫內(nèi)囊、丘腦等重要中樞神經(jīng)區(qū)，引起偏癱，多造成術(shù)后長時間臥床人排痰能力減弱，增加肺部感染風(fēng)險[17-18]。因此對于基底節(jié)和丘腦出血患者，應(yīng)患者術(shù)后的肺部護(hù)理，尤其偏癱患者還需注意及時翻身、拍背，促進(jìn)排痰，最大限度地降低肺部感染風(fēng)險。

GCS 評分可在一定程度上評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，GCS 評分較低者通?？人苑瓷浼巴萄使δ軠p弱，易造成誤吸、痰液排出困難等，增加肺部感染機會[19-20]。臨床上應(yīng)重視低GCS 評分患者，加強肺部護(hù)理，以減少肺部感染。氣管切開這一操作雖然能夠達(dá)到開放患者氣道功能的作用，但也會引起患者自然呼吸通道的改變，也就失去了自然呼吸通道的屏障保護(hù)作用，減弱了支氣管黏膜的防御性，無法有效濾過空氣中的病菌，因此氣管切開時間＞1 周會增加肺部感染風(fēng)險[21-22]。留置胃管是確保部分存在吞咽困難的部分腦出血患者腸內(nèi)營養(yǎng)的重要手段之一，但留置胃管同樣也會造成肺部感染發(fā)生率的增加[23]。目前認(rèn)為[24-25]，胃管的置入會造成食管下括約肌功能失調(diào)，使胃內(nèi)容物向食管反流，引起誤吸等問題。腦出血患者術(shù)后通常會予以一定的抑酸劑等藥物預(yù)防消化道出血或潰瘍，但也會因此造成胃內(nèi)pH 升高，滋生上消化道細(xì)菌，并沿胃管向上遷徙至口咽部并定植，增加肺部感染風(fēng)險。基于此，留置胃管的患者應(yīng)適當(dāng)抬高床頭防止反流，定時清潔口腔及使用漱口液以減少口咽部細(xì)菌，嚴(yán)格執(zhí)行上述措施可有效避免肺部感染[26]。

綜上所述，腦出血切管切開的患者肺部感染率較高，應(yīng)加強營養(yǎng)、重視對留置胃管的干預(yù)，降低肺部感染風(fēng)險。