腹膜后腫瘤誤診為卵巢腫瘤的臨床分析

張 茸,楊蕊菲,易慧敏,曹千慧,付 莉

腹膜后腫瘤是發(fā)生于腹膜后間隙的一種腫瘤，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性。原發(fā)性腹膜后腫瘤分為間葉性腫瘤、副交感神經(jīng)腫瘤、性腺外生殖細(xì)胞腫瘤和淋巴樣腫瘤[1]。繼發(fā)性腹膜后腫瘤主要包括腎透明細(xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌以及各種肉瘤轉(zhuǎn)移癌等。本文收集了2015—2021年吉林大學(xué)第二醫(yī)院收治的臨床診斷為腹膜后腫瘤168例中誤診為卵巢腫瘤14例的臨床資料，對其臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)發(fā)生誤診的原因及相應(yīng)的防范誤診措施，以減少此類事件的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組14例，均為女性，年齡25～72(50.6±18.8)歲。術(shù)前均懷疑為卵巢腫瘤，后經(jīng)術(shù)中探查及術(shù)后病理診斷為腹膜后腫瘤。14例中伴腹脹6例，伴腹痛3例，同時(shí)具有腹痛和腹脹癥狀2例，伴有尿頻、尿急、尿痛、尿不盡或排尿困難等泌尿系統(tǒng)癥狀3例，下肢腫脹1例，伴腰痛1例。

1.2醫(yī)技檢查及婦科查體 術(shù)前婦科彩超檢查14例均提示存在盆腔腫物，其中8例提示腫物位于附件區(qū)，6例僅提示盆腔腫物。婦科查體示8例于附件區(qū)觸及腫物，6例未在附件區(qū)觸及明顯異常或附件區(qū)觸診不滿意，但可觸及盆腔腫物。2例術(shù)前行盆腔MRI檢查均提示附件來源腫瘤可能性大；4例術(shù)前行盆腔CT檢查，其中2例僅提示盆腔占位、1例提示可疑附件來源腫物、1例可疑宮頸來源腫物；1例行PET-CT檢查，結(jié)果提示卵巢癌可能性大；1例術(shù)前行全腹CT檢查提示子宮后方團(tuán)塊影。9例行癌抗原125(CA125)、CA199及人附睪蛋白4(HE4)檢查，其中8例在正常范圍內(nèi)，1例CA125、CA199在正常范圍內(nèi)但HE4升高，為176.5 pmol/L(正常參考值<150.0 pmol/L)；3例行CA125、CA199檢查，結(jié)果回報(bào)均在正常范圍內(nèi)；1例僅行HE4檢查，HE4升高，具體值為225.1 pmol/L；1例術(shù)前未行CA125、CA199、HE4檢查。

1.3誤診疾病 術(shù)前均懷疑為卵巢腫瘤，后經(jīng)術(shù)中探查及術(shù)后病理診斷為腹膜后腫瘤。

1.4術(shù)式及術(shù)后病理 ①行腹膜后腫物切除術(shù)9例，術(shù)后病理回報(bào)示：孤立性纖維性腫瘤2例，神經(jīng)鞘瘤2例，平滑肌瘤3例，高級(jí)別肉瘤不除外惡性外周神經(jīng)鞘瘤1例，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤1例(6年前已行子宮次全切除術(shù)、具體原因不詳)。②行腹膜后腫物部分切除術(shù)3例。1例因腫物自腹膜后發(fā)生，向左側(cè)泌尿系統(tǒng)、腸管、盆腹腔各大血管浸潤性生長，完整切除可能性低，遂行腹膜后腫物部分切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)示鱗癌。1例因術(shù)中切除腹膜后腫物過程中局部出血明顯，行腹膜后腫瘤部分切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)示未分化肉瘤。1例因腫物表面血管豐富，且經(jīng)過腎血管區(qū)，切除風(fēng)險(xiǎn)較大，故行腹膜后腫瘤部分切除術(shù)。術(shù)后病理考慮良性間葉源性腫瘤。③1例因腫瘤位于腹膜后，盆腔血管叢極其豐富，若強(qiáng)行手術(shù)剝離，會(huì)導(dǎo)致無法控制的大出血，可能危及生命，故僅行腹膜后腫物活檢術(shù)，術(shù)后病理考慮為肉瘤。④1例因腫物與腸管、骨膜及血管關(guān)系密切，腫物累及大血管或靜脈叢，切除止血困難，易出現(xiàn)大出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高而僅行探查術(shù)。考慮腫瘤不除外間質(zhì)瘤。

1.5隨訪及結(jié)局 本組14例中術(shù)后病理回報(bào)為肉瘤者術(shù)后前往專科行化療后失訪；術(shù)后病理回報(bào)為鱗癌者術(shù)后前往專科行放療后失訪；僅行探查術(shù)者建議前往上級(jí)醫(yī)院就診，后失訪；余術(shù)后定期復(fù)查，恢復(fù)良好。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) 腹膜后腫瘤是發(fā)生于腹膜后間隙的腫瘤，且大部分為惡性。發(fā)生于腹膜后的轉(zhuǎn)移瘤稱為繼發(fā)性腹膜后腫瘤。在本組中1例為繼發(fā)性腹膜后腫瘤，其術(shù)后病理回報(bào)示子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。源于血管、淋巴、肌肉、脂肪、神經(jīng)等軟組織且原發(fā)于腹膜后間隙的腫瘤為原發(fā)性腹膜后腫瘤[1]。與卵巢腫瘤相似，腹膜后腫瘤在早期并無特殊癥狀，多數(shù)在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)，晚期因腫瘤增大壓迫鄰近器官，出現(xiàn)腹脹、尿頻、下肢水腫等癥狀，觸診時(shí)腹部可觸及腫物。但與卵巢腫瘤相比，腹膜后腫瘤觸診時(shí)腫物活動(dòng)度差，且與子宮關(guān)系不密切，而與盆腔壁關(guān)系密切，此特點(diǎn)可作為二者鑒別診斷的要點(diǎn)[2]。

2.2診斷方法 最便捷的檢查腹膜后腫瘤手段即為超聲，超聲可通過觀察腫瘤與周圍臟器間的關(guān)系，鑒別腹膜后腫瘤與其他腫瘤[3]。超聲可通過分辨腫瘤與子宮及脊柱的關(guān)系來鑒別腹膜后腫瘤與卵巢腫瘤[4]。相較于超聲，CT、MRI對于腹膜后腫瘤的診斷及鑒別診斷價(jià)值更高，其可定位腫瘤，評估血管分布、局部浸潤及轉(zhuǎn)移情況，初步判定腫瘤良惡性，決定是否需活檢及評估手術(shù)是否可以完整切除腫物，輔助確定治療方案[5]。輸尿管推移、椎間孔“啞鈴狀”特征、血管漂浮等特征性表現(xiàn)均有助于腹膜后腫瘤的診斷及腫瘤良惡性的鑒別[6]。超聲或CT引導(dǎo)下穿刺活檢可區(qū)分腹膜后腫瘤的良惡性，明確其病理分型，為腫瘤的下一步治療提供有用的臨床資料[7]。一般首選超聲引導(dǎo)下粗針穿刺[8]。

2.3誤診原因分析 ①臨床特征無特異性。發(fā)病初期卵巢腫瘤并無特異性癥狀，通常于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤浸潤周圍組織，或腫物較大壓迫周圍器官時(shí)可出現(xiàn)腹脹、腹痛、尿頻、下肢疼痛、下肢水腫等癥狀。卵巢腫瘤也可于腹部觸及腫物，與腹膜后腫瘤有相似的特征，致使二者難以鑒別。②特異性腫瘤標(biāo)志物缺無。腹膜后腫瘤并無特異性腫瘤標(biāo)志物，卵巢惡性腫瘤通常CA125、CA199、HE4升高，而良性腫瘤并無此特征，增加腹膜后腫瘤誤診為卵巢腫瘤的概率。本組8例腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199、HE4均在正常范圍內(nèi)，3例CA125、CA199在正常范圍內(nèi)、HE4未查，1例僅行HE4檢查且升高，但均未引起臨床醫(yī)生對腹膜后腫瘤的警惕，均初步診斷為卵巢腫瘤。③思維定式：婦科醫(yī)生在根據(jù)查體結(jié)果、癥狀及醫(yī)技檢查結(jié)果做出診斷時(shí)，因?qū)Ω鼓ず竽[瘤了解不深入，思維定式，診斷會(huì)傾向于婦科腫瘤。例如，對于雙合診觸診時(shí)腫物活動(dòng)度差的患者，傾向于考慮惡性卵巢腫瘤，而忽略腹膜后腫瘤的可能性。對于雙合診觸診不滿意的患者，并未行三合診檢查，肛診時(shí)若發(fā)現(xiàn)腫物位于直腸后方，且把直腸推向前方，則應(yīng)考慮腹膜后良性腫瘤[9]。當(dāng)觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)腫物與子宮關(guān)系不密切，而與盆腔壁緊貼的患者，應(yīng)警惕腹膜后腫瘤的可能性[2]。④輔助檢查不夠完善。腫物較大或患者卵巢較小等原因會(huì)導(dǎo)致婦科彩超有時(shí)不能清晰顯示卵巢，尤其是絕經(jīng)后婦女卵巢萎縮，婦科彩超對于盆腔腫物來自卵巢還是腹膜后，鑒別能力欠佳[10]。可行CT、MRI檢查提高腹膜后腫瘤與卵巢腫瘤的鑒別準(zhǔn)確率。本組14例中共7例行CT和(或)MRI和(或)PET-CT檢查，其中2例未提示腫物來源，但也均未再進(jìn)一步檢查以明確診斷，均初步診斷為卵巢腫瘤。⑤影像科醫(yī)生對腹膜后腫瘤認(rèn)識(shí)不足。影像科醫(yī)生對腹膜后腫瘤認(rèn)識(shí)不足，未能準(zhǔn)確判斷盆腔腫物的來源，對臨床醫(yī)生的判斷產(chǎn)生一定程度的誤導(dǎo)作用。本組共有7例行CT和(或)MRI和(或)PET-CT檢查，但均未提示腹膜后腫瘤，且有3例直接提示附件來源腫瘤可能性大。

2.4治療方法 良性腹膜后腫瘤一般無須治療，定期復(fù)查即可，若腫瘤迅速增大或出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀，則需手術(shù)治療。對于惡性腹膜后腫瘤需手術(shù)切除，并盡量做到切緣陰性，必要時(shí)可聯(lián)合切除部分鄰近器官，根據(jù)病理結(jié)果可輔以放化療或靶向治療[11]。腹膜后腫瘤術(shù)前診斷明確及相關(guān)檢查的完善有助于選取最適宜的治療方案，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)及副損傷。如本組中3例因術(shù)前診斷不明確、術(shù)前檢查不完善，未能明確腫物與血管、周圍臟器的關(guān)系，擬行手術(shù)治療，卻未能完整切除。

綜上，婦科醫(yī)生在診療本專業(yè)疾病的同時(shí)應(yīng)積極學(xué)習(xí)其他科室疾病相關(guān)知識(shí)，擴(kuò)大知識(shí)體系。對于附件區(qū)觸診不滿意，腫物活動(dòng)度差，CA125、CA199及HE4等卵巢腫瘤標(biāo)志物無明顯升高的患者，應(yīng)警惕腹膜后腫瘤的可能，尤其是對于婦科彩超提示較大盆腔腫物的絕經(jīng)后患者，應(yīng)仔細(xì)三合診查體，分辨腫物與子宮、盆腔壁的關(guān)系，完善CT、MRI等檢查，提高診斷準(zhǔn)確率。