誤診而行椎體成形術的老年脊柱結核原因分析

李邦銀，蒲 育，何 敏

椎體成形術包括經皮椎體成形術和經皮球囊后凸成形術(PKP)，是臨床上治療椎體骨質疏松性壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)的一種常用方法[1]。由于早期脊柱結核、老年脊柱結核、部分不典型脊柱結核診斷及鑒別困難[2-3]，且部分脊柱結核可表現為OVCF的椎體內裂表現[4]，容易被誤診為OVCF并采用椎體成形術治療[5]，而脊柱結核是椎體成形術治療禁忌證之一[6]。筆者對我院2016年11月—2020年9月收治的院外誤診的并行PKP治療的老年脊柱結核4例的臨床資料進行回顧性分析?，F報告如下。

1 病例資料

【例1】女，62歲。因“胸背部疼痛1年余，PKP術后6個月”入院。入院前在院外誤診為胸10椎體壓縮性骨折，并行胸10椎體PKP。查體：下段胸椎棘突及椎旁叩壓痛，雙下肢感覺肌力正常，視覺模擬評分法(VAS)評分>7分；結核菌素試驗(PPD)陽性，結核感染T細胞陽性，紅細胞沉降率64.0 mm/h，C反應蛋白37.3 mg/L，血紅蛋白91.0 g/L。胸椎X線提示：胸10椎體變扁，其內見高密度影；胸9～11椎體密度不均勻，相應椎間隙狹窄，周圍未見異常軟組織影。胸椎CT提示：胸9～11椎間隙稍變窄，椎體密度不均，可見蟲蝕樣骨質破壞影，胸10椎體呈楔形變，內見多發結節狀致密影，向后壓迫硬脊膜囊，椎管前后徑稍變窄，胸8～11椎旁軟組織腫脹增厚，增強掃描部分呈環形強化，胸部CT提示：①雙肺多發感染灶，伴右肺中葉部分肺不張，考慮結核可能性大；②雙肺門、縱隔內多發鈣化淋巴結；③雙側胸膜局部增厚；④胸10～11椎體骨質破壞，椎旁軟組織腫脹，考慮椎體結核可能。根據檢查結果臨床診斷主要考慮胸椎結核，予以異煙肼0.3 g+利福平0.45 g+乙胺丁醇0.75 g+吡嗪酰胺1.5 g+左氧氟沙星0.5 g+利奈唑胺0.6 g，每天1次，行診斷性抗結核治療，術前準備充分后行前路胸9～11椎體結核病灶清除、骨水泥取出、椎管擴大減壓、取肋骨植骨融合、釘棒系統內固定術。手術順利。術后病理提示：肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，形態符合結核；結核菌X-PERT快速+耐藥基因檢測:結核分枝桿菌核酸陽性，利福平突變基因陰性。由于結核不耐藥，用藥1個月后停左氧氟沙星和利奈唑胺，定期隨訪。

【例2】女，67歲。因“胸背疼半年，PKP術后1個月”入院。入院前在院外診斷腰1椎體壓縮性骨折，并行腰1椎體PKP。查體：胸腰交界段輕微后凸畸形，局部叩壓痛明顯，雙下肢感覺正常，肌力約Ⅳ級，VAS評分>7分；入院后PPD陽性，結核感染T細胞陽性，紅細胞沉降率88.0 mm/h，C反應蛋白73.0 mg/L。胸椎X線提示：①胸12椎體稍變扁，中下份骨質破壞，椎旁軟組織腫脹，考慮感染可能；②腰1椎體內見高密度影。胸部CT示：右肺上葉及雙肺下葉斑點、條索影，縱隔鈣化淋巴結，考慮感染，多系結核可能。胸椎MRI提示：胸12～腰2椎體骨質破壞、椎間隙狹窄，椎旁軟組織腫脹、膿腫形成，病變累及相應節段脊髓，考慮結核感染所致可能。根據檢查結果臨床診斷主要考慮胸腰椎結核，予以異煙肼0.3 g+利福平0.45 g+乙胺丁醇0.75 g+吡嗪酰胺1.5 g，每天1次行診斷性抗結核治療，術前準備充分后行一期前路胸12腰1椎體病灶清除、骨水泥取出、椎管擴大減壓、取髂骨植骨融合+二期后路胸腰椎內固定術。手術順利。術后病理：上皮肉芽腫性病變，朗漢斯細胞增生，符合結核表現；結核菌X-PERT快速+耐藥基因檢測:結核分枝桿菌核酸陽性，利福平突變基因陰性。按期出院，定期隨訪。

【例3】女，80歲。因“腰痛3月余，PKP術后2個月”入院。入院前在院外誤診為胸12、腰1椎體壓縮性骨折，并行胸12、腰1椎體PKP。查體：胸腰交界段后凸畸形，局部叩壓痛明顯，雙側大腿內側麻木，雙下肢肌力約Ⅲ級，VAS評分>7分；院外PKP穿刺病理活檢提示：干酪樣壞死伴慢性炎癥，可疑肉芽腫形成，查抗酸桿菌陽性。入院檢查：C反應蛋白64.0 mg/L，紅細胞沉降率43 mm/L；腰椎X線提示：①腰椎退行性改變；②胸12、腰1椎體改變，考慮慢性感染可能，不除外結核所致。胸椎CT提示：胸12椎體及腰1椎體骨質破壞伴椎旁軟組織腫脹，多系結核伴冷膿腫形成。肺部CT提示：雙肺彌漫粟粒結節影、斑片影及磨玻璃影，考慮感染，結核待排。胸椎MRI提示：胸12椎體及腰1椎體骨質破壞伴椎旁軟組織腫脹，考慮結核伴冷膿腫形成可能性大?；颊呙鞔_診斷胸腰椎結核，調整抗結核治療方案為：異煙肼0.3 g每天1次+利福噴汀0.45 g每周2次+乙胺丁醇0.75 g每天1次+左氧氟沙星0.4 g每天1次，術前準備充分，行后路胸12～腰1椎體結核及椎旁膿腫清除、胸12腰1左側椎板切除、椎管減壓、取髂骨椎間植骨融合及后外側植骨融合、胸9～腰4釘棒系統內固定術。手術順利。術后病理結果：干酪樣壞死伴慢性炎癥，可疑肉芽腫形成，見陽性桿菌。按期出院，定期隨訪。

【例4】男，64歲。因“腰痛伴右下肢疼痛3個月，PKP術后1個月”入院。入院前院外誤診為腰4椎體壓縮性骨折，并行腰4椎體PKP。查體：腰3～5椎體棘突及椎旁壓痛，右小腿外側感覺功能減退，雙下肢肌力正常，右側直腿抬高試驗(+)，VAS評分>7分；院外穿刺病理檢查提示：上皮肉芽腫性病變伴類上皮細胞、朗漢斯巨細胞增生及干酪樣壞死，結核可能。入院后PPD陽性，結核感染T細胞檢測陽性，C反應蛋白79.74 mg/L，紅細胞沉降率71 mm/h；腰椎X線提示：腰椎退行性變，腰4椎體內高密度影；腰椎CT提示：①腰椎退行性改變；②腰4椎體術后改變。胸部CT提示：右肺中葉結節，其內見爆米花樣鈣化影，考慮肺錯構瘤？患者明確診斷腰椎結核，入院后調整抗結核治療方案為：異煙肼0.4 g+利福平0.6 g+乙胺丁醇1.0 g+吡嗪酰胺1.5 g，每天1次，術前準備充分后行前路腰3～4椎體結核病灶清除、骨水泥取出、椎管擴大減壓、取髂骨植骨融合+后路釘棒系統內固定術。手術順利。術后X-PERT檢查提示：見結核桿菌，利福平耐藥，最終調整抗結核治療方案：莫西沙星0.4 g每天1次+阿米卡星0.5 g每天1次+丙硫異煙胺0.7 g每天1次+環絲氨酸0.25 g每天2次+吡嗪酰胺1.5 g每天1次+利奈唑胺0.6 g每天1次。病理結果：上皮肉芽腫性病變，見朗漢斯巨細胞增生及大量干酪樣壞死。按期出院，定期隨訪。

2 結果

4例均順利完成手術，手術時間120～305 min，出血量300～900 ml，出院時疼痛明顯改善，VAS評分均<3分。4例均獲隨訪，隨訪時間2～3年。出院后3個月時隨訪，除例3 VAS評分為1分外，其余均為0分；有神經損害的例2、例3、例4神經功能評分均達到美國脊柱損傷協會(ASIA)分級E級。出院后6個月時隨訪，所有病例植骨基本融合；出院后2年時隨訪，除例1、例2 VAS評分為1分，其余均為0分，所有患者ASIA分級均為E級，植骨融合達到Briwell分級的Ⅰ級標準，紅細胞沉降率、C反應蛋白正常，結核治愈。

3 討論

3.1OVCF與脊柱結核鑒別要點 OVCF多見于老年人，多有輕微外傷或彎腰活動史，脊柱結核可發生于任意年齡段，無明確誘因或外傷史；臨床表現及轉歸方面：OVCF主要表現為骨折部位脹痛，翻身疼痛,咳嗽、深呼吸時疼痛明顯，隨著時間推移，疼痛可逐漸好轉，脊柱結核除有上述癥狀外，可能還伴隨有結核中毒癥狀，在不治療情況下，疼痛癥狀會逐漸加重；影像學檢查方面：OVCF行X線檢查見椎間隙正常，椎體為壓縮楔狀改變，CT可見骨折線及骨碎片，MRI在T1WI可見椎體內低信號骨折線信號，椎體后上緣可向后突出，并可保留部分正常信號，T2WI見椎體呈高信號。脊柱結核X線檢查早期可無異常，后期見椎間隙狹窄，CT可見椎體內細小的死骨、空洞病灶或膿腫的形成，MRI在T1WI見混雜低信號或均勻信號，T2WI見混雜高信號或部分呈均勻高信號，MRI在OVCF與早期脊柱結核的診斷和鑒別診斷中具有重要意義[7]。

3.2誤診原因分析 就客觀因素而言，早期脊柱結核可無結核中毒癥狀，影像學檢查可不典型，單純地依靠影像學檢查結果，確實很難與OVCF鑒別，存在一定的誤診率[2-4,7]。就主觀因素而言，在缺乏結核中毒癥狀全身表現的情況下，醫生對脊柱結核警惕性不高，診斷思維局限，未充分認識到脊柱結核病變多樣性。過分依賴單一的影像學結果。早期脊柱結核主要癥狀可能就是脊柱局部的疼痛，患者往往因“疼痛”就診于綜合醫院骨科，醫生往往首選X線、CT、MRI等影像學檢查，影像學檢查有椎體楔形變、骨髓水腫信號等OVCF影像學表現，加之患者年齡較大，會慣性的傾向于診斷OVCF，從而忽略詳細詢問病史，缺失結核診斷必要的醫技檢查。椎體成形術為微創手術，患者住院時間短，一般術后第2天就可出院，還未來得及觀察疼痛變化情況，患者已經出院，缺乏對后期的隨訪。

3.3防范誤診措施 脊柱結核確診困難，需從病史、體格檢查結果、醫技檢查結果、影像學檢查結果綜合考慮。①骨科醫生需夯實專業知識，增加結核相關知識儲備，熟練掌握脊柱結核的發病機制、臨床表現、實驗室及影像學方面知識，開闊思維，提高對脊柱結核的警惕性。②注重病史詢問，包括對疾病發病時間、誘因、疼痛性質、疼痛持續時間、疼痛緩解或加重因素、伴隨癥狀、治療經過等，以便與相似疾病加以鑒別。本組4例中，均無明確誘因，也無外傷史，疼痛持續時間最短1個月，最長1年余，僅從這些方面就不能只考慮OVCF，還需考慮其他疾病。本組4例術前無一例行結核相關篩查。③骨科醫生很注重影像學檢查及其結果的分析，但出于專業原因，可能會忽略與結核診斷相關的PPD、結核感染T細胞、結核感染雙因子、結核抗體、紅細胞沉降率、C反應蛋白等檢查，這些檢查具有較高的敏感性，在結核診斷過程中具有一定的臨床意義。本組4例術前無一例行結核相關篩查。④胸部CT可作為常規檢查，可發現結核病中發病率最高的肺結核，從而進一步佐證脊柱結核的診斷。入院后4例胸部CT檢查均提示肺部有斑片、結節影，其中有3例提示結核可能。在骨科實際診治過程中，往往不會常規行胸部CT檢查，容易導致疾病漏誤診。⑤病理檢查作為診斷脊柱結核的“金標準”[8]，必要時可通過C型臂引導下椎體穿刺活檢術取得標本，標本送病理檢查、X-PERT MTB/RIF、基因組二代測序[9]等，一般均能確診。⑥對老年不典型脊柱病變，通過上述手段仍不能除外脊柱結核的，在充分溝通的情況下可試行診斷性抗結核治療，定期隨訪，觀察脊柱病變、紅細胞沉降率、C反應蛋白、疼痛變化情況，不要盲目行椎體成形術，避免帶來不良后果。

3.4誤行椎體成形術后的脊柱結核治療 規范抗結核治療是治療脊柱結核的根本方式[10]，當臨床診斷考慮脊柱結核后需盡快予抗結核治療，但對于誤行椎體成形術的脊柱結核患者，由于骨水泥殘留，單純抗結核治療效果較差，疼痛會持續存在，均需手術干預。手術主要目的在于：取出骨水泥、徹底清除結核病灶，減少結核菌負荷，利于控制結核[11]；重建脊柱穩定性，減輕疼痛，提高生活質量。對于結核病灶清除而言，最徹底的方式是通過前路手術方式，在直視下清除病灶，病灶清除徹底，骨水泥容易取出，在取出骨水泥的過程中不易對周圍組織造成損傷。老年患者均有不同程度的骨質疏松，病灶清除后的椎間植骨，提倡自體髂骨的三面皮質骨植骨，避免因鈦籠下沉導致的植骨不融合，影響治療效果[12]。對于老年脊柱結核內固定而言，后路內固定更加牢固。本研究4例中，除例3采用后路病灶清除髂骨植骨內固定外，其余3例均采用前路病灶清除、髂骨植骨、后路內固定的手術方式，所有患者術后VAS評分明顯降低，末次隨訪時紅細胞沉降率、C反應蛋白正常，內固定在位，植骨融合達到Bridwell分級的Ⅰ級標準，結核治愈。