基于“心脾相關”理論辨治冠心病合并抑郁探討

劉佳 張立晶 金曉 張健真 黃凱琳 吳煥林

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)是臨床最常見的心血管疾病之一，據《中國心血管健康與疾病報告2021》推算我國心血管疾病現患人數3.3億，其中冠心病患者1139萬，冠心病的發病率及死亡率仍呈持續增高趨勢[1]。抑郁(包含抑郁狀態、抑郁癥)一直以來被認為是冠心病的重要危險因素，二者相互影響，相互促進，嚴重影響了疾病的預后[2-3]。中醫學一直強調“形神同調”，重視情志因素在疾病發生發展的重要作用，該理念對于冠心病合并抑郁的防治具有重大的指導意義。筆者團隊師出國醫大師鄧鐵濤教授，在繼承鄧老“五臟相關”理論的基礎上對“心脾相關”理論進行了深入研究，廣泛運用“心脾相關”理論治療心血管疾病，筆者團隊認為本病的發生、發展及預后與心脾密切相關，心脾氣虛為發病之本，因虛致痰、瘀、郁內生，虛、痰、瘀、郁互結導致疾病的發生，基于“心脾相關”理論認識冠心病合并抑郁更能把握疾病的本質。本文試從心脾相關的理論基礎、疾病的中醫病機及臨床辨治幾個方面展開探討，以期為臨床提供一定的指導。

1 心脾相關的理論基礎

心脾相關理論為鄧鐵濤教授“五臟相關”學說子系統之一，心脾兩臟母子相生、經絡相貫、陰陽相承、氣血相濟、神志相合，兩臟關系尤為突出，因而具有理論和實踐的重要意義，心脾相生相存，若一臟為患，則取其一者治之，方可辨治心脾之病[4]。

1.1 母子相生、經絡相貫

心屬火，脾屬土，心脾母子相生，亦謂之火土相生。心生血，血滋灌脾體，溫運脾陽，激發脾氣，助脾運化[5]；脾為后天之本，氣血生化之源，心火得脾土的充養而生生不息。心居上焦，脾胃居中焦，二者經絡相貫，其一，心脾兩經本經經絡相連，氣血陰陽互通；其二，胃之大絡與手少陰心經相通，而脾與胃互為表里；其三，小腸大腸隸屬脾藏系統，而心與小腸互為表里。

1.2 陰陽相承、氣血相濟

心居胸中，陽中之至陽，為太陽；脾居腹中，陰中之至陰，為太陰。陰陽互根互用，屬陽者陽氣自當從上而下，屬陰者陰氣自當由下而上，所以心陽暖脾土，脾陰資心陽。氣血方面，心主血，脾主運化、主統血，心脾相互協同，血液方能正常化生與運行，氣血方能充盛和暢，《景岳全書·傳忠錄·臟象別論》曰“血者水谷之精也。源源而來，而實生化于脾”，《金匱要略編著》云：“五臟六腑之血，全賴脾氣統攝。”

1.3 心神脾意、神志相合

精神活動雖由心所主，但亦與脾關系密切。一方面，氣血是精神活動的基礎，而脾為氣血生化之源，脾健則氣血充沛，精神得養，是故《靈樞·平人絕谷》有言：“血脈和利，精神乃居。故神者，水谷之精氣也。”另一方面，心藏神，主導人的精神意識思維活動，脾藏意，為認知活動的中間環節，情志變化的樞紐，心神脾意，二者神志相合，共同維系著人體正常的精神情志活動。有學者認為心所藏之神擔任與外界事物接觸的任務，具有觀察和獲得外界信息的能力，而“脾意”在認知過程中，起著平衡調節作用，是信息加工的樞紐[6]。

2 基于心脾相關理論辨治冠心病合并抑郁病機概要

冠心病屬中醫學“胸痹”等的范疇，基本病機為心脈痹阻，抑郁屬于中醫學“郁證”等的范疇，基本病機為氣機郁結[7]，二者之所以常同時出現，主要是因為二者之間的病機存在很多相似之處，病性均屬本虛標實，以心脾氣虛為本，氣郁、血瘀、痰濁為標，虛、痰、瘀、郁之間相互影響、互為因果，也是冠心病與抑郁之間相互傳化，冠心病合并抑郁形成的關鍵。

2.1 心脾氣虛為疾病發病的內在基礎

趙劉樂等[8]對160例冠心病患者進行中醫體質分析發現氣虛質占比達29.38%，同時通過對老年冠心病患者抑郁情緒與體質的相關性研究發現氣虛質、氣郁質為其獨立危險因素。可見氣虛在疾病的發生中占據著重要位置，其中尤以心脾氣虛為要。李東垣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“不因虛邪，賊邪不能獨傷人，諸病從脾胃而生明矣。”疾病早期，勞逸不當、飲食失節、七情內傷首傷脾胃，脾氣受損，賴心氣以自救，久則心氣亦傷，漸成心脾氣虛之證，心脾互損，則其虛愈甚。脾為氣血生化之源，脾虛不運，臟腑、經絡、四肢百骸失其濡養，生理功能受損，易生他病；脾胃為臟腑氣機升降的樞紐，脾胃受損，升降失常，易致五臟氣機郁結；情志活動以脾胃所運化之水谷精氣為物質基礎，脾運失司，化源不足，情志失于調節；脾主運化水濕，脾虛失運，痰濁內生；心脾共司血液生成與運行，心脾氣虛，血行失常，內生瘀血；痰瘀兼挾隨氣機升降，無處不至，諸癥遂起，是故心脾氣虛為疾病發病的內在基礎[9]。

2.2 痰、瘀、郁為疾病發病的主要病理因素

痰、瘀、郁既是疾病的病理產物，又是疾病的重要致病因素，其產生主要因于心脾氣虛，其間可相互轉化，痰瘀可致郁，郁又可生痰瘀，反過來痰、瘀、郁又會對心脾功能產生影響，使其氣虛更甚。

2.2.1 因虛致痰、致瘀 脾為生痰之源，一方面，脾主運化水濕，脾失健運，水液運化輸布失常，清者不升，濁者不降，停而為濕，聚而為飲，凝而為痰。如《證治匯補》所言：“脾虛不運清濁，停滯津液而痰生。”另一方面，脾胃居中州，為一身升降之樞紐，脾虛失運，傳輸不利，陰陽氣機升降失常，清濁易混，痰濁內生。瘀之所生，主要來源以下幾個方面：(1)脾虛宗氣匾乏，運血無力，脈道不暢成瘀；(2)脾虛失運，氣血生化乏源，氣虧血少，脈絡空虛，血滯而成瘀；(3)心氣不足、行血無力，脾氣虛損、統攝無權，血行失常而成瘀；(4)心氣虛日久致心陽虛，陰寒內生，血脈不溫，血行澀滯成瘀。

痰瘀同屬津液病變，二者可相互影響，互為因果，痰可致瘀，瘀可致痰，《醫學正傳》“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”，《諸病源候論》“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結聚不消散，故成痰也”；痰瘀又常相兼為病，痰阻則血難行，血瘀則痰難化，痰瘀深伏于血絡，日久形成痰瘀互結，固結難祛[10]。如《丹溪心法》所言：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”鄧老認為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發展，二者之中更重視因痰致瘀，病屬正虛者病為輕，濕邪蒙蔽者次之，痰濁痹阻者為重，痰瘀合邪者則最危[11]。

2.2.2 脾胃升降失和、氣機郁結 脾胃為臟腑氣機升降的樞紐，脾升胃降，氣機升降有常，則情志條達，若脾胃受損，當升者不得升，當降者不得降，五臟皆受其害，從而導致五臟氣機郁結。如《四圣心源》云：“陰升陽降，權在中氣，中氣衰敗，升降失職，金水廢其收藏，木火郁其生長。”另一方面，脾胃升降相因，調節津液代謝平衡，升降失常，津液不能正常輸布，臟腑形體不能正常濡養；內生痰、濕，停滯臟腑經絡，擾亂神明，神志受擾，情志不舒而生郁[12]。

2.2.3 脾意不充、心神不藏、郁證內生 《靈樞·本神》：“脾藏營，營舍意。”營氣乃脾胃運化產生之水谷精氣精華部分入于脈中而成，人的意識和記憶等精神活動有賴于營血的濡養，脾虛則營血化生無源，脾意不得充養；“心藏脈，脈舍神”，血液充盈是精神安守的物質基礎，脾虛生化乏源，心血不足則神失守藏；心脾兩虛，脾意不充，心神不藏，情志失于調達，則生郁證[13]。此外，思本脾志，思慮過度，耗傷心脾，意無所主，神無所歸，郁證內生，如《問齋醫案》載：“憂思抑郁，最損心脾，心主藏神，脾司智意，意無所主，神無所歸，以故神搖意亂。”

2.2.4 痰瘀致郁、郁致痰瘀 《靈樞·終始》曰：“血脈閉塞，氣無所行。”痰瘀客于臟腑經絡之中，阻滯氣機，可加重氣郁；痰瘀兼挾隨氣機升降，上擾清竅，蒙蔽心神，神志逆亂，氣機失調而致郁。郁致痰瘀，氣為血帥，氣郁易致血行郁滯，瘀血內生；“氣有余便是火”，氣郁日久化火，迫血妄行、灼傷脈絡可成瘀，同時，火熱傷陰、津傷血滯亦可成瘀；氣能行津，氣滯可造成津液運行輸布失常，津凝液聚成痰，《仁齋直指方》所云：“氣結則生痰，痰盛則氣愈結。”

2.3 虛、痰、瘀、郁互結是疾病發病的關鍵病機

冠心病與抑郁之所以常合而為病，其根本原因就在于二者存在虛、痰、瘀、郁相同證候要素，心脾氣虛為發病的內在基礎，冠心病以痰濁、血瘀為重，抑郁以氣郁為主；心脾氣虛、痰瘀郁內生，痰瘀致郁、郁致痰瘀，痰瘀郁久居，則心脾氣虛愈甚，虛、痰、瘀、郁互結互損，耗氣傷血，致氣郁更甚、心脈痹阻，從而導致冠心病合并抑郁的發生，故謂虛、痰、瘀、郁互結為其關鍵病機。冠心病和抑郁的傳變主要包含以下兩個方面，其一，“病久而生郁”，生變的最重要的原因在于冠心病中后期，痰瘀阻滯脈絡，對臟腑整體的氣血運行產生影響，氣機運行受阻愈甚，經氣血脈結聚而不得發越，表現于外即“郁”的癥狀；其二，“郁久而生病”，主要因于郁證氣機郁滯日久，臟腑功能受損，氣血運行失和，痰瘀內生；或氣郁日久化火，煉液為痰，迫血妄行、灼傷脈絡、津傷血滯成瘀；痰瘀久而入絡，致心脈痹阻而發為胸痹。冠心病合并抑郁形成之后，虛、痰、瘀、郁互結互患，病情愈趨深重錮結，致疾病纏綿難愈。

有學者將“毒”也作為冠心病合并抑郁的病理因素，認為痰、瘀、郁久蘊化熱，熱灼血脈，可致毒邪內生，一旦外因引動、蘊毒驟發，蝕肌傷肉，痹阻心脈，導致病情突變，出現不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重癥[14]。然筆者認為“毒”為痰、瘀、郁之漸，是疾病發展到一定階段形成的病理產物，是疾病傳化的征兆，不屬于疾病的常態。

3 冠心病合并抑郁當從心脾論治

3.1 調脾護心以固其本

本病以心脾氣虛為本，因而治療上以調脾護心為要。治以“調脾”而非“補脾”，因部分患者存在虛不受補，過用補脾，反遏氣機；“護心”而非“補心”，因心氣虛的根本在于脾虛；脾為后天之本，氣血生化之源，全身氣機升降之樞，脾統攝有力，則氣血生化有源，運行有度，全身氣機得以通暢流轉，痰、瘀無以為聚，如《醫學求是》所言：“中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋。中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運行矣。”藥物上可選用黨參，用量一般不超過18 g，不宜重用，本病虛實夾雜，多用反易導致補滯，不利于豁痰通瘀，氣虛甚者可參芪并用，或易黨參為人參；氣陰不足者，加麥冬、五味子、黨參改太子參，或西洋參另燉兌入；兼血虛者，加黃精、雞血藤、桑寄生；兼腎陽虛者，加淫羊藿[9]。

3.2 痰瘀并治、氣血同調治其標

痰、瘀、郁互結為病之標，治療上強調痰瘀并治、氣血同調，初期重益氣除痰，兼以活血化瘀，后期痰瘀互結，則除痰與化瘀并重；痰之所生主要因于脾虛失運，藥物上可選用茯苓、炒白術以益氣除痰；橘紅燥濕化痰、法半夏溫化寒痰、竹茹清熱化痰，橘紅兼理氣行滯、竹茹兼寬中行氣、法半夏兼調脾和胃；痰濁明顯者，加薏苡仁、石菖蒲；血瘀之象較輕者，可選用丹參、三七、赤芍以活血化瘀；血瘀兼有血虛者，可合四物湯加減；瘀血停滯、胸痛甚者，可合失笑散、水蛭；本病之郁結主要在于中焦，治療上主要以調暢中焦氣機為主，不過分強調使用行氣之品，適用行氣藥，如柴胡、枳殼等；氣滯甚者，可加青皮、香附；氣郁化火者，可加丹皮、梔子。疾病發展到后期，痰、瘀、郁日久，化熱釀毒，出現毒邪內蘊者，可選用黃芩、黃連、金銀花清熱解毒。

3.3 因時制宜、關注疾病的傳變順序

如前文所述，本病在發展過程中，郁可致病，病久也可致郁，二者互為因果。因此，在臨證時，當關注治療順序，因時制宜。“因郁致病”時，患者往往在胸痹證候出現之前即存在郁證表現，常表現為胸悶胸痛、心悸、善太息、脅肋脹痛、倦怠乏力、少氣懶言、多愁善感、不喜與人交流，舌淡苔薄白、脈弦細，治療上首先強調治郁，郁之所生，因于心脾，土不疏木亦在其中發揮著重要作用，治療以健脾疏肝養心為主。在冠心病“因病致郁”時，治療以胸痹治療為主，重視患者因病所致之郁，病、郁兼顧，在調脾護心，化痰祛瘀的同時，適當合用解郁之品[15]。

4 小結

心脾為母子之臟，二者生理相關、病理相及，關系突出，“心脾相關”理論為目前“五臟相關”學說中研究最為深入的一個系統，不僅廣泛用于指導臨床疾病的治療[16-17]，而且許多研究人員也開始嘗試從腸道菌群、腦—腸軸等現代醫學的角度解釋其科學內涵[18-19]。基于“心脾相關”理論辨治冠心病合并抑郁，心脾氣虛為發病之本，氣郁、血瘀、痰濁為發病之標，痰、瘀、郁因心脾氣虛而生，邪氣久居體內，正氣愈虛，致虛、痰、瘀、郁互結為患，邪氣錮結難祛，病情纏綿難愈。臨證時，當把握疾病的本質，厘清疾病的傳變順序，依據虛、痰、瘀、郁主次不同，分而治之，靈活組方，以常達變，方能收獲良效。今后可進一步開展相關臨床與基礎研究，結合中醫四診及理化檢查，建立虛、痰、瘀、郁互結的辨證量化指標，基于“心脾相關”理論構建冠心病合并抑郁的中醫防治體系，從而更好的指導臨床。