加味桃紅四物湯治療腰椎后路椎體融合術后隱性失血的臨床研究*

向為民，徐無忌

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005)

腰椎管狹窄癥的患者普遍年齡偏大，臨床表現主要為腰腿痛、下肢放射性疼痛、麻木不適和間歇性跛行[1]。椎體植骨融合術是治療腰椎管狹窄癥的主要方法，其術式主要有腰椎后路椎體融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、后外側融合術(posterior lumbar fusion，PLF)和經椎間孔入路融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等術式[2]。相比另外兩種術式，PLIF是治療腰椎管狹窄癥的主要術式[3]。但目前腰椎管狹窄癥患者多為老年患者，機體代償能力普遍較低，術后常易繼發不同程度的貧血，如不能及時發現并糾正貧血，可能導致多種術后并發癥以及各類內科疾病的發生[4-5]。術后患者貧血多受圍手術期間實際失血量的影響，實際失血量通常指顯性失血量與隱性失血量(hidden blood loss，HBL)之和。目前普遍認為[6]隱性失血量多因溶血作用引起的紅細胞丟失、組織間隙外滲及手術部位積留的血液等原因所致，控制隱性失血量可有效預防并改善患者貧血癥狀。為此我們觀察了PLIF患者圍手術期應用加味桃紅四物湯對隱性失血量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2020年9月湖南中醫大學第二附屬醫院骨傷科符合納入標準的PLIF手術患者68例作為研究對象，治療組與對照組各34例。治療組男19例，女15例；年齡(48.66±17.06)歲，BMI(24.06±3.24)。對照組男18例，女16例；年齡(51.54±12.37)歲，BMI為(24.78±2.10)。2組患者在性別、年齡及BMI方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照《骨科學》[7]指定的腰椎管狹窄診斷標準：腰部疼痛和(或)伴下肢放射痛、麻木，間歇性跛行。腰椎CT/MRI提示腰椎管狹窄。中醫診斷標準參照《中醫臨床診療術語 第2部分：證候》[8]，癥見因邪傷正氣，或氣虛無以運血，血行瘀滯所致。臨床以局部刺痛，痛處不移，舌質淡暗或紫，邊有瘀點、瘀斑，脈沉細或澀，伴見面色暗淡，身倦、乏力，少氣、懶言等為特征的證候。

1.3 納入標準 (1)符合上述診斷標準且單節段椎管狹窄者。(2)保守治療無效，且有手術指征，無明顯手術禁忌者。(3)自愿參加本研究，并簽署知情同意書者。(4)病例資料完整者。(5)術后患者中醫證候符合“氣虛血瘀證”者。醫院醫學倫理委員會已審核批準。

1.4 排除標準 (1)存在PLIF手術禁忌癥。(2)有嚴重的精神疾病無法配合治療。(3)嚴重的內科疾病如肝腎功能嚴重異常者。(4)凝血功能異常、術前重度貧血患者。(5)近期或者正在服用抗凝藥物者。(6)伴有結核、腫瘤或有活動性感染的患者。(7)有其他手術禁忌癥的患者。

1.5 脫落標準 (1)受試者應用治療方案外治療。(2)術后出現嚴重并發癥。(3)術中大量輸血者。(4)患者因故自行退出實驗者。

1.6 方法

1.6.1 治療方法 2組患者由同一組醫生進行單節段PLIF手術，圍手術期應用補液、抗感染、止痛、抗凝等常規治療。患者于術后第1 d加服加味桃紅四物湯(由湖南中醫藥大學第二附屬醫院藥劑科提供。方劑組成：黃芪15 g，黨參15 g，生地黃15 g，當歸15 g，白芍10 g，川芎8 g，桃仁10 g，紅花6 g；將以上藥材用1000 mL清水浸泡30 min，然后用煎藥機煎煮出300 mL藥液，再用無菌真空袋分裝成2袋，每袋150 mL，用法：每日2袋，早晚溫服，連續服用1周)。比較2組患者的紅細胞比容的值、血紅蛋白水平，計算隱性失血量。對照組采用術后常規治療。

1.6.2 圍手術期常規治療方案 圍手術期常規補液、護胃及抗炎止痛等；術前及術中分別予以氨甲環酸臨時一次止血；術后予頭孢他啶抗感染治療，連續2周，術后1 d常規應用低分子肝素鈉抗凝治療，持續2周。

1.6.3 手術治療方案 手術方式采用單節段腰椎后路椎體融合術，均由湖南中醫藥大學第二附屬醫院骨傷科徐無忌主任醫師專家組實施。

1.7 觀察指標 觀察記錄2組患者術后第1、3、5、7 d的紅細胞比容(hematocrit，HCT)值、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)水平、總失血量、顯性失血量和術后隱性失血量，以及治療前后的VAS(visual analogue scale，VAS)評分[9]，JOA(japanese orthopaedic association scores，JOA)評分[10]。

1.7.1 失血量相關計算公式及方法[11]隱性失血量=總失血量-顯性失血量；顯性失血量=術中失血量+術后引流量；術中失血量計算：將術中的血紗布放在容器中用生理鹽水反復沖洗干凈，擰干后吸盡容器內清洗血紗布的血水(計算方法：吸引瓶內的液體總量減去術中沖洗創口使用的生理鹽水總量，得到術中失血量)；術前血容量=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3(其中常數項男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833[12])；總失血量=術前血容量×(術前HCT-術后HCT)/平均HCT(術后HCT值取治療期間所測最低值)。

1.7.2 VAS評分方法 應用VAS視覺模擬評分觀察用一條標有刻度的尺子，標為0～10，積分越高，疼痛越明顯，“0”表示無痛，“3”以下表示有輕微的疼痛，能忍受，“4～6”表示疼痛影響睡眠，“7～10”表示疼痛強烈難忍，影響食欲及睡眠。所有研究對象根據自己的疼痛程度劃定線段長度，醫生再根據其相應的刻度計分，進行評分比較。

1.7.3 JOA評分方法 日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)下腰痛評分表：JOA改善率=[(治療后評分-治療前評分))/(29分-治療前評分)]×100%。

2 結果

2.1 2組患者組術前術后紅細胞比容比較 組內比較：與術前相比，2組數據術后第1、3、5、7 d HCT水平均較術前降低(P<0.05)。組間比較，術后第7 d治療組HCT水平高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術前術后紅細胞比容(HCT)比較

2.2 2組患者術前術后血紅蛋白比較 組內比較，與術前相比，2組數據術后第1、3、5、7 d HGB水平均較術前降低(P<0.05)。組間比較，術后第7 d HGB水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術前后HGB比較

2.3 2組患者術后隱性失血量對比 治療組與對照組治療前后隱性失血量采用重復測量方差分析顯示，術后用藥1、3、5 d，差異無統計學意義(P>0.05)。術后用藥第7 d與對照組同期比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后隱性失血量比較

2.4 2組患者術前術后VAS評分比較 與對照組相比，術前及術后第1 d VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后1月及術后3月VAS評分明顯改善(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術前術后1、3月VAS評分比較

2.5 2組患者術前術后JOA評分比較 2組患者術前JOA評分對比差異無統計學意義(P>0.05)，術后1個月及3個月后2組患者JOA評分對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術前術后JOA評分比較

3 討論

腰椎椎管狹窄癥主要的臨床表現是間歇性跛行為主的腰腿部疼痛，引發癥狀的關鍵是各種原因引起的椎管、神經管以及椎間孔的狹窄，壓迫到神經根或馬尾神經。由于腰椎管狹窄引發的間歇性跛行以及腰腿疼痛嚴重影響患者的正常工作及生活質量，臨床多以手術方式治療。目前PLIF為治療腰椎管狹窄癥的主要方式，且療效顯著。但多數腰椎椎管狹窄患者因年齡較大，術后常常繼發貧血，容易導致多種術后并發癥甚至影響傷口愈合，誘導心腦血管疾病的發生[13]。而術后失血是引起繼發貧血的主要原因。對于術后失血中的隱性失血量指的是手術范圍相對大的開放手術后，除去術中丟失的血量、術后引流量等可見的顯性失血量之外，在患者體內發生的無法實際計算出的“看不見的失血量”，最先由外國學者Sehat[14]在全膝關節置換術后發現，其發生機制尚未被明確。但有學者認為[15-16]：隱性失血多因術后血液進入組織間隙或創傷引起的溶血等導致。

術后失血的控制方式西醫以輸血補液為主。而在中醫看來，術后失血屬于“血證”范疇，PLIF患者術中術后出血較多，損傷氣血經絡，因此中醫證屬氣虛血瘀證。而桃紅四物湯由清乾隆年間太醫吳謙負責編修的《醫宗金鑒》中記載，由當歸、川芎、白芍、熟地黃、桃仁、紅花組成，根據臨床經驗加以化材，加味加以黃芪、黨參，取其補氣健脾，補中益氣之功效，全方以補氣生血，活血化瘀為原則，方中黃芪甘溫，補氣健脾，為補虛之要藥，《本草經解》記載黃芪能補形益精，黨參味甘、性平，歸脾肺經，具有補中益氣之功效，二者共為君藥，奠定全方補中益氣之功效，當歸，補血兼活血生地黃，涼血補氣，滋陰補腎，川芎活血行氣，桃仁活血祛瘀，紅花活血通絡，祛瘀止痛，共同為臣藥，有涼血行氣、活血祛瘀止痛之功效，芍藥為使藥，方中緩急調和諸藥，兼有止痛的功效。組方配伍得當，脾胃為生氣之源，肺為氣之主，黃芪黨參合用，補中益氣，養血生津，桃仁味苦、甘，性平，歸心、肝、大腸經。具有活血祛瘀等功效，《神農本草經》中記載其具有“主瘀血，血閉，瘕……”等作用。紅花味辛，性溫，歸心、肝經，有活血通經、祛瘀止痛的功效，主要治療因瘀血引起的跌打損傷、癥瘕積聚、痛經、心腹瘀阻等證。桃仁、紅花二藥相許為用，一散一收，一升一降，活血祛瘀之效果倍增，并有活血生新，消腫止痛之功效，生地黃、芍藥、當歸、川芎組成四物湯，因為補血養血之功效突出而被廣泛應用，生地涼血補血，芍藥柔肝養血，緩急止痛，當歸補血活血，川芎理氣行血，二者合用使得全方補血不留瘀，補氣不留滯。諸藥合用補氣生血，活血化瘀，且術后患者多虛多瘀，此方對于改善術后氣虛血瘀證有不錯的療效。

現代藥理研究表明：加味桃紅四物湯黃芪、黨參，補氣益氣，通過保護血管內皮細胞促進愈合[17]，桃仁、紅花，活血破血，祛瘀生新，通過抑制血液抗凝作用，加快器官循環代謝，對于術后血栓形成有控制作用[18]，生地、芍藥、當歸、川芎，行氣止痛，滋陰補血，還有止痛的功效，對于術后疼痛有療效，補氣生血促進術后恢復[19]。

本研究結果證實：加味桃紅四物湯對于PLIF術后隱性失血量的調節作用較為顯著，其主要可能通過紅細胞比容、血紅蛋白的水平來實現的。且實驗結果表明，加味桃紅四物湯發揮穩定調節隱性失血量的作用需要連續服用7 d以上方可。因此控制術后失血可根據此結論為參考提前予以加味桃紅四物湯治療以預防術后貧血。其次，服用加味桃紅四物湯后患者術后VAS評分及JOA療效評分改善，說明加味桃紅四物湯可能促進術后愈合，提高免疫，促進機體功能恢復達到一定改善術后疼痛的作用。本研究目前通過臨床實驗觀察加味桃紅四物湯的療效，但因人體實驗倫理學限制，許多實驗設想尚不能完全實現，未來研究中擬通過動物實驗，進一步探究加味桃紅四物湯治療PLIF術后貧血的作用機制及藥理分子機制，為臨床實踐夯實基礎。