參附注射液輔助治療膿毒性休克的回顧性分析*

張幸福，洪 峰

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

膿毒性休克(septic shock，SS)為膿毒癥綜合征所造成的嚴重循環、細胞和新陳代謝紊亂[1]。膿毒癥內科治療目前主要以抗細菌感染，液體恢復，血管活性藥物的合理使用及其他對癥支撐的治療為主，但治療難度依然很大，臨床病死率高。而祖國的中華優秀傳統醫學寶庫，中醫在預防膿毒癥方面已經積累了豐富的知識和經驗，其中參附注射液在膿毒癥、膿毒性休克[2]及感染性休克[3]的治療中發揮著獨特的作用。

本研究旨在探討參附注射液對膿毒性休克患者治療24、48、72 h后，炎癥指標(白細胞計數WBC、降鈣素原PCT、C反應蛋白CRP)、血流動力學指標(心率HR、心指數CI、平均動脈壓MAP、全身血管阻力指數SVRI)、組織灌注指標(尿量、血乳酸Lac)、去甲腎上腺素使用劑量的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年9月—2021年5月間60例來自安徽省中醫院綜合ICU收治的膿毒性休克患者，基本資料如表1。2組資料在性別，年齡、APACHEⅡ評分、感染部位等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，本項研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷 依據《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》診斷標準：(1)明確/可疑的感染灶。(2)SOFA≥2分。(3)經積極液體復蘇(20～40 mL/kg)仍需血管活性藥物維持MAP≥65 mmHg。(4)伴有組織或器官的低灌注，乳酸≥2.0 mmol/L。

1.2.2 中醫診斷 參照《中醫病證診斷療效標準》，當符合“厥證”范疇，表現為神志淡漠、煩躁不安、四肢厥逆、面色蒼白、舌質暗紅、脈細欲絕或浮大中空。

1.3 納入標準 (1)符合診斷標準的患者。(2)患者的年齡分布為18～90 歲，性別不限。(3)患者或近親家屬自愿參與且簽署本項課題研究知情同意書。

1.4 排除標準 (1)其他原有嚴重的肺及心、肝、腎臟功能異常的死亡患者。(2)急性嚴重心肌梗死的死亡患者。(3)其他原因嚴重合并患有心源性心肌休克、低血壓和容量心源性休克等嚴重疾病的死亡患者。(4)惡性腫瘤臨終狀態患者。(5)3 d內死亡患者。(6)有禁忌癥而無法行PICCO監測患者。

1.5 治療方法 2組均給予抗感染、容量復蘇、去甲腎維持血壓等西醫常規治療。有合并其他疾病的給予相應治療，如冠心病給予抗血小板、肺心病給予抗感染、高血壓予降壓等。治療組在上述治療基礎上加用參附注射液(雅安三九藥業有限公司生產，國藥準字 Z51020664)100 mL，用法為以10 mL/h 維持泵入，1天1次，72 h為1個療程。

1.6 觀察指標 觀察2組治療后24、48、72 h后血流動力學指標[心率(HR)、心指數(CI)、平均動脈壓(MAP)、全身血管阻力指數(SVRI))]、組織灌注指標(尿量、血乳酸)、去甲腎上腺素使用劑量的變化。

2 結果

2.1 2組治療前后血流動力學指標(HR、CI、MAP、SVRI)的比較 HR指標2組在治療48 h、72 h較治療前下降(P<0.05)，治療組24 h跟治療前比較明顯下降(P<0.05)，組間比較(P>0.05)；CI指標2組在治療后48、72 h較治療前上升(P<0.05)，組間比較(P<0.05)；MAP指標2組在治療72 h較治療前上升(P<0.05)，組間比較(P<0.05)；SVRI指標2組在治療72 h較治療前上升(P<0.05)，治療組24、48 h較治療前明顯上升(P<0.05)，組間比較(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血流動力學指標(HR、CI、MAP、SVRI)比較

2.2 2組治療前后組織灌注指標(尿量、血乳酸)的比較 尿量指標在治療24、48、72 h后2組與治療前比較均出現了明顯上升(P<0.05)，治療組與對照組同期比較差異有統計學意義(P<0.05)；血乳酸指標在治療24、48、72 h后2組較治療前均出現了明顯下降(P<0.05)，治療組與對照組同期比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后組織灌注指標(尿量、血乳酸)比較

2.3 2組每24 h去甲腎上腺素使用量的比較 見表4。治療第48～72 h時段內，去甲腎上腺素指標2組比較第0～24 h均出現了明顯下降(P<0.05)，治療組與對照組同期比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 2組每24 h去甲腎上腺素使用總量

3 討論

膿毒性休克目前仍然被認為是醫療工作中所面臨的困境，其疾病進展迅速，病死率高，治療難度大，據統計，2015年我國共有103萬患者因膿毒癥而死亡[1]，目前其治療面臨的挑戰仍然巨大。膿毒癥極易造成患者早期微循環系統、凝血功能障礙，大量釋放炎性介質，細胞功能進而遭到損害，最終導致多器官功能障礙。治療上早期開始液體復蘇、抗菌藥物的盡早使用、血管活性藥物的合理使用對于膿毒性休克至關重要。研究表明，膿毒性休克的治療中去甲腎上腺素的使用劑量與其預后相關，當血壓難以糾正時，只增加單位時間內去甲腎上腺素的用量，會明顯增加死亡率[4]。

中醫認為膿毒性休克多屬“厥證”、“脫證”范疇，病人素體多疾，陽氣虛耗，外邪乘虛而入，引發臟腑氣血內亂，陰陽氣不相順接，陽氣固守無源，欲脫于外，實是危候，治療上予回陽固脫、大補元氣為當務之急。其中著名方藥參附湯應用廣泛，臨床價值頗高。《醫宗金鑒》對其善補先、后天之氣功效給予高度評價。參附湯始見于《圣濟總錄》，參附注射液根據《濟生續方》所載方為基礎研制而成。現代研究表明，參附注射液主要起效成分為紅參中的人參皂苷和附子中的烏頭類生物堿[5]。參附注射液可回陽固脫，主要用于陽氣暴脫引起的“厥證”，在膿毒性休克的治療上具有較好的效果。主要體現在減輕膿毒性休克患者的炎癥反應、改善心功能、改善組織灌注、減少升壓藥物使用劑量[6]等方面。參附注射液能夠改善休克患者的預后，減少體液復蘇、去甲腎上腺素等治療帶來的不良影響，改善凝血功能，減少DIC的發生[7]。

本研究顯示膿毒性休克的治療加用參附注射液能夠有效改善患者血流動力學、組織灌注，減少去甲腎的使用劑量，且隨著使用時間延長，對心功能、組織灌注的改善越明顯。同時能夠減少去甲腎上腺素的使用劑量，減少增加去甲腎上腺素使用劑量導致的對機體的不良影響。整體而言，參附注射液的加用對膿毒性休克的治療效果較好。但是本研究也存在著不足，病例數較少，觀察時間較短，不能體現對患者預后以及死亡率的影響。還要擴大樣本及延長治療時間進一步研究。