疝環充填式無張力疝修補術與傳統Bassini疝修補術治療腹股溝疝的效果比較

何仙平 鐘武

（贛州市人民醫院胃腸疝外科 江西贛州 341000）

腹股溝疝較為常見，多由腹腔內臟器向外突出于皮下所致，腹股溝區域明顯可見可復性腫塊，并伴有不同程度墜脹感，嚴重降低生活質量[1-2]。目前，手術是治療腹股溝疝的重要手段，傳統Bassini疝修補術為常用術式，療效確切，能有效修復腹壁，以促進臨床癥狀消失[3-4]。但傳統術式對機體的創傷較大，并發癥風險較高。疝環充填式無張力疝修補術（plug mesh hernia repair，PMHR）則屬于新一代術式，相較于傳統術式更加符合力學原理，以充填方式治療能更好地解除疝內容物對機體造成的壓迫，且手術創傷小，利于術后機體恢復[5-6]。本研究旨在比較PMHR與傳統Bassini疝修補術在腹股溝疝中的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年12月—2020年12月我院收治的88例腹股溝疝患者按隨機數字表法分為對照組（n＝44）和觀察組（n＝44）。對照組：男38例，女6例；年齡26～71歲，平均年齡（58.33±4.15）歲；體質量指數18～27 kg/m2，平均體質量指數（23.86±1.47）kg/m2；疾病類型：33例斜疝，11例直疝；疾病分型：21例Ⅰ型，13例Ⅱ型，10例Ⅲ型；病程3個月～3年，平均病程（1.45±0.26）年；基礎疾?。?2例高血壓，9例冠心病，7例糖尿病，16例無基礎疾病。觀察組：男39例，女5例；年齡28～73歲，平均年齡（58.38±4.19）歲；體質量指數18～27 kg/m2，平均體質量指數（23.92±1.52）kg/m2；疾病類型：35例斜疝，9例直疝；疾病分型：19例Ⅰ型，14例Ⅱ型，11例Ⅲ型；病程3個月～3年，平均病程（1.48±0.29）年；基礎疾病：13例高血壓，9例冠心病，8例糖尿病，14例無基礎疾病。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[7]中腹股溝疝診斷標準；經體格檢查、CT檢查等綜合確診；意識狀態良好；患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：存在精神疾??；伴有腹部手術史；凝血系統缺陷；存在急性心腦血管疾?。缓喜盒阅[瘤。

1.3 方法

兩組均完善術前相關檢查。

觀察組給予PMHR治療：予以硬膜外連續麻醉，選取聚丙烯材質補片，腹部溝韌帶中點上方于恥骨結節聯線處做切口，逐層分離后探查腹股溝，腹部溝管內探查精索，打開腹溝股管，確認及分離疝囊，需確認疝囊類型，若未斜疝則需縱向打開提睪肌纖維，將斜疝疝囊自精索上分離，若未直疝則提起精索暴露直疝，并徹底探查腹股溝區域排除合并疝；在游離過程中若疝過大，則于頸部3.5～4.0 cm處行中部橫斷疝囊后近端縫合，確保疝囊可容納1個疝環充填物；對于直疝直接推入疝三角區，斜疝可直接納入內環口，側翻疝囊至腹腔內，以網塞充填物充填疝環，預留網塞外瓣與內環口周圍腹橫筋膜做縫合，確保固定妥善；之后將成型的網片自精索后方置入，將補片鋪開與腹股溝韌帶、聯合肌腱縫合，之后關閉切口。

對照組予以傳統Bassini疝修補術治療：麻醉及切口同觀察組，之后打開腹外斜肌腱膜，逐漸分離肌肉組織，術中需注意分離提睪肌與弓狀下緣間膜狀結構，以便于精索游離；以電刀與“花生米”細紗布結合方法銳性及鈍性結合游離精索結構，精索充分游離后，以10號導尿管將精索提起，縱行切開提睪肌，尋找疝囊組織；斜疝多位于精索或子宮圓韌帶前內側，顏色偏灰白，分離疝囊至高位，若較大則需疝囊遠端止血曠置；對于直疝需先打開直疝三角附近腹橫筋膜，將疝囊游離至腹橫筋膜第二層，疝囊縫扎關閉；結扎切斷疝囊后，暴露腹橫筋膜，隨后切開腹橫筋膜，形成由腹橫筋膜、腹橫肌、腹內斜肌構成的游離緣，然后分離腹直肌內源及上述三層結構，將該類組織拉向腹股溝韌帶，將上述三層結構與腹股溝韌帶縫合在一起，以三針完成縫合操作，之后再次縫合三層結構及腹股溝韌帶，修補完成后，復位精索等，并間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建外環口，之后依次縫合皮下及皮膚。

1.4 觀察指標

1）手術情況 比較兩組手術時間、術中出血量、下床活動及住院時間。

2）基質金屬蛋白酶水平變化 術前及術后1 d，采集空腹血各3 mL，離心處理后，以全自動分析儀測定基質金屬蛋白酶 -2（matrix metalloproteinase-2，MMP-2）、MMP-9、金屬蛋白酶組織抑制劑-1（tissue inhibitor of metalloproteinases-1，TIMP-1）及TIMP-2水平變化。

3）應激反應指標 術前及術后1 d，采集空腹血各3 mL，離心處理后，以全自動分析儀測定總抗氧化能力（total antioxidant capacity，T-AOC）、生長激素（growth hormone，GH）、β-內啡肽（β-endorphin，β-EP）水平變化。

4）疼痛評分 術后1 d、術后3 d，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評價兩組疼痛情況，予以患者0～10刻度尺，對應0～10分，由患者自行判斷，得分越低則疼痛越輕。

5）并發癥 記錄兩組術后陰囊水腫、切口感染、尿潴留等發生情況。

6）復發率 術后隨訪1年，記錄兩組復發情況，復發標準為原手術部位再次出現包塊，并出現一系列腹股溝疝癥狀，如腹部脹痛感等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0進行統計分析，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

兩組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術中出血量較對照組少，下床活動、住院時間較對照組短（表1，P＜0.05）。

表1 手術情況對比 （±s）

表1 手術情況對比 （±s）

住院時間/d觀察組（n＝44）組別 手術時間/min術中出血量/mL下床活動時間/h 39.56±4.17 29.63±2.48 28.96±2.85 4.23±0.46對照組（n＝44）40.11±4.23 42.39±4.37 37.56±3.76 6.89±1.14 t值 0.614 16.845 12.091 14.353 P值 0.541 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 基質金屬蛋白酶水平變化

觀察組術后MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平低于對照組（表2，P＜0.05）。

表2 基質金屬蛋白酶水平變化對比 （±s ，μg·L-1）

表2 基質金屬蛋白酶水平變化對比 （±s ，μg·L-1）

組別 MMP-2 MMP-9 TIMP-1 TIMP-2術前 術后 術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n＝44）359.28±25.67 118.52±10.39 381.36±28.96 136.25±12.85 341.25±25.41 125.69±11.36 362.41±26.81 138.96±12.85對照組（n＝44）360.33±26.18 133.85±11.43 380.79±28.27 165.41±15.73 339.63±25.18 151.25±13.67 364.39±26.94 159.74±14.12 t值 0.190 6.583 0.093 9.523 0.300 9.539 0.346 7.220 P值 0.850 ＜0.001 0.926 ＜0.001 0.765 ＜0.001 0.731 ＜0.001

2.3 應激反應指標

觀察組術后T-AOC、GH水平高于對照組，β-EP水平低于對照組（表3，P＜0.05）。

表3 應激反應指標對比 （±s）

表3 應激反應指標對比 （±s）

組別 T-AOC/（U·mL-1） GH/（mg·L-1） β-EP/（pg·mL-1）術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n ＝ 44） 48.96±4.53 29.52±3.37 7.65±1.12 4.15±0.43 22.29±3.12 59.85±5.63對照組（n ＝ 44） 49.14±4.62 22.69±3.25 7.58±1.09 3.78±0.39 21.89±3.08 71.87±7.14 t值 0.185 9.677 0.297 4.228 0.605 8.769 P值 0.854 ＜0.001 0.767 ＜0.001 0.547 ＜0.001

2.4 疼痛評分

觀察組術后1 d、3 d時疼痛評分低于對照組（表4，P＜0.05）。

表4 疼痛評分對比 （±s）

表4 疼痛評分對比 （±s）

組別 術后1 d 術后3 d觀察組（n＝44） 4.18±0.46 2.33±0.39對照組（n＝44） 5.56±0.89 3.87±0.42 t值 9.137 17.823 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.5 并發癥及復發率

觀察組并發癥發生率及復發率均低于對照組（表5，P＜0.05）。

表5 并發癥及復發率對比 [n（%）]

3 討論

腹股溝疝的發病機制復雜，臨床認為其病因可分為先天因素與后天因素，其中先天因素在于腹股溝發育不良、鞘狀突未閉等，使得腹股溝區域出現薄弱區、缺損區，導致腹腔內臟器易經缺損突出于皮下，形成可復性腫塊[8-9]。而后天因素包括高齡、營養代謝不良等，在年齡不斷增長過程中肌肉可逐漸萎縮，使得腹壁較為薄弱，加之高齡群體常伴有咳嗽、便秘等疾病，亦可促使腹內壓增加，久之薄弱的腹橫筋膜則無法承受較大壓力，增加腹股溝疝發生風險[10-11]。由于腹股溝疝存在一定特殊性，尚無藥物能治療該病，臨床治療多以手術為主，但手術類型較多，選取療效佳、安全性高的手術方式尤為重要。

傳統Bassini疝修補術為臨床常用術式，通過縫合缺損部位鄰近組織，可修補腹壁薄弱或缺損部位，以阻止臟器脫垂于皮下，從而消除可復性腫塊，促進墜脹感消失。但傳統術式屬于有張力疝修補術，術中需強行縫合疝環口附近組織，使得縫合組織呈高張力狀態，易引起術后疼痛，且修補后組織愈合較差，存在一定復發風險[12-13]。MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2與腹股溝疝發病及術后復發關系密切，當MMP-2、MMP-9水平過高時可促使組織穩定性及強度降低，造成腹壁薄弱，增加腹股溝疝發生風險。而TIMP-1、TIMP-2則屬于金屬蛋白酶組織抑制劑，可通過與MMP-2、MMP-9特異性結合，促使其失活。T-AOC、GH、β-EP則為反映機體應激狀態的指標，當手術造成創傷時，可促使機體進入應激狀態，加快β-EP大量合成釋放，致使T-AOC、GH水平不同程度下降。本研究結果顯示，相比對照組，觀察組術中出血量少，下床活動、住院時間短，術后MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2、β-EP水平更低，術后T-AOC、GH水平更高，術后1 d、3 d時疼痛評分及術后并發癥發生率、復發率更低，表明PMHR治療腹股溝疝手術應激損傷更輕，且術中出血量及術后并發癥更少，利于降低MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2水平及復發率。其原因為PMHR屬于無張力疝修補術，具有創傷小、疼痛輕、并發癥少等特點，將網塞與平面相結合，通過疝囊回納后于疝環內填塞網塞并固定，不僅能促使疝環口消失，還可最大限度地減輕對周圍組織造成的損傷，并能分散腹內壓升高在腹股溝管處形成的壓力，改善腹股溝薄弱狀態[14-15]。相較于傳統疝修補術，PMHR術中操作創傷更小，且治療后周圍組織不會形成高張力狀態，有助于減輕術后機體疼痛。此外，在PMHR中采用聚丙烯材料修補，該材料組織相容性好，不易引起異物感及周圍炎癥反應，修補后還能刺激成纖維細胞增生，進一步增強腹股溝管后壁，降低復發風險。

綜上所述，PMHR可改善腹股溝疝患者體內基質金屬蛋白酶水平，減少術中出血量，減輕機體應激反應，降低復發風險，且并發癥少，安全可靠。