全周期康復用于全膝關節置換術患者的臨床效果觀察

朱俞嵐 梁靜娟 雷瑋 徐靚瑜 劉博澳 朱玉連

（1.復旦大學附屬華山醫院康復醫學科 上海 200040；2.復旦大學附屬華山醫院骨科護理組 上海 200040；3.南通大學醫學院2018級康復治療學專業 江蘇南通 226001；4.山東第一醫科大學運動醫學與康復學院2018級康復治療學專業 山東泰安 271016）

全周期康復是指圍繞患者疾病相關的功能障礙所進行的一種全范圍、全流程的康復介入模式[1]。膝關節退行性病變是目前臨床上骨科、康復醫學科中的常見骨關節疾病。其中，骨關節炎因可嚴重影響患者的生活質量，且其發病率越來越高，已被WHO列為需予關注的重點疾病[2]。膝關節退行性病變嚴重的患者往往不能遠距離行走，不能上下樓梯，不能參加慢跑等常規健身運動。對這些患者，如果保守治療無效或效果不明顯，醫生常會建議擇期進行人工全膝關節置換術治療。但在術前，患者情緒往往明顯焦慮，恐懼術后疼痛，擔憂術后出現并發癥。換言之，手術患者在圍手術期的心理壓力通常較大，心理壓力較大患者的術后康復過程也相對較長。全周期康復的目的就是要通過不斷完善圍手術期康復護理方案，利用各種醫療資源來降低患者的術后并發癥發生率，縮短患者的住院和康復時間，從而提高醫療工作的效率和患者的滿意度[3]。我們研究了全周期康復用于全膝關節置換術患者的臨床路徑及其效果，發現效果令人滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月—2019年12月在復旦大學附屬華山醫院骨科關節組接受全膝關節置換術治療的42例患者為研究對象，隨機分為常規康復組和全周期康復組各21例。其中，常規康復組有男性8例、女性13例，他們的年齡為61～73歲；全周期康復組有男性3例、女性18例，他們的年齡為55～77歲。兩組患者的上述資料比較，差異均無統計學意義（表1，均P＞0.05），具有可比性。

表1 基線一般情況

1.2 康復護理方案

對常規康復組患者，按照常規步驟進行康復護理，包括術前宣教、術后對癥護理和基礎生活護理。對全周期康復組患者，則給予加快康復外科理念指導下的圍手術期康復護理。即：在患者入院后，康復醫學科及時會診，由康復醫師和康復治療師共同制訂契合患者個體情況的臨床康復護理路徑，并根據患者的實際康復情況進行及時調整。

全周期康復分為5個階段：第1階段，術前評估與準備階段。患者入院后，安排患者與接受全周期康復護理的患者同住一病房。由康復醫師、康復治療師和骨科護士一起來患者病房對患者進行術前康復評估，評估項目包括健患側下肢肌力、疼痛評分、呼吸功能評估、生活自理能力評估、步態評估、膝關節功能評估等。術前準備階段的康復訓練內容則包括：①呼吸訓練。包括訓練教會患者咳嗽和進行腹式呼吸訓練。②肌肉力量訓練。主要以肌肉等長收縮訓練為主，包括股四頭肌、內收肌、臀肌和腘繩肌的等長收縮訓練，以及踝關節主動跖屈和背伸訓練。通過通俗的語言指導患者在仰臥位下完成臀橋、雙下肢輪替直腿抬高、床上空踩自行車、踝關節蹬踏乳膠拉力帶等肌力訓練動作。③徒手淋巴引流。由康復治療師對患者進行可增強下肢淋巴和靜脈系統回流能力的徒手淋巴引流治療。④指導患者穿戴可防止下肢水腫和深靜脈血栓形成的彈力襪。第2階段，手術當天的患者管理。手術當天給予患者“無痛”管理。術前由護士負責陪伴患者進入手術室，緩解患者焦慮情緒。術后對患者創口進行持續24 h的間斷性冰敷冷療，每次20 min，以減輕其疼痛。第3階段，術后早期康復階段。術后24 h拔除患者的引流管，由康復治療師對患者進行肌肉力量和關節活動度訓練，其中肌肉等長收縮訓練包括股四頭肌等長收縮訓練、踝關節主動跖屈和背伸訓練、臀肌和腘繩肌主動收縮訓練、髕骨被動推移運動等。繼續進行呼吸訓練和給予徒手淋巴引流治療，增強患者的心肺功能，減輕其下肢水腫和疼痛。同時，教導患者及家屬患肢的正確擺位，防止患者膝關節屈曲攣縮。此外，從輕柔地被動運動到患者主動活動，逐漸增強患者的關節活動度訓練，具體康復訓練內容包括：①仰臥位髖關節屈曲運動，前屈在0～60°范圍內。②仰臥位空踩自行車運動。在不引起疼痛的前提下進行屈髖屈膝運動。③以床邊坐位進行主動屈膝運動。患者還可借助彈力帶或麥管球進行漸進性抗阻訓練。第4階段，負重行走訓練階段。一般從術后第2天開始，具體康復訓練內容包括：①臥位到坐位訓練。患者利用健腿和雙手的力量將患腿移至小腿能自然垂于床邊的狀態。②坐位到站立位訓練。患者借助助行器或拐杖進行站立訓練，患肢由部分負重逐漸向完全負重過渡。③站立位到行走訓練。患者患肢從腳尖點地到部分負重，再逐漸過渡到完全負重。第5階段，生活自理能力訓練階段。全周期康復主張患者術后早期即下床活動，這不僅有利于肺的呼吸運動，加快康復進程，還可防止血栓形成[4]。因此，自患者術后第1天起就對其進行生活自理能力訓練指導，具體康復訓練內容包括：①借助扶手或拐杖練習下蹲和坐便器正確使用方法。②借助輔助設備，包括正確使用拾物夾子，完成日常穿鞋、穿襪子等動作。③對患者進行健康教育，教會患者采取可以減少人工關節磨損和預防跌倒的措施。

1.3 觀察指標與隨訪指導

對所有患者均拍攝患側膝關節正側位X線片。觀察兩組患者術后至離床恢復站立的時間，以及術前、術后的疼痛和Lysholm膝關節功能評分變化情況。

患者術后1個月來門診復診。復診時指導患者扶拐下地行走的正確步態，糾正其不良行走方式；指導患者加強患肢肌肉力量和關節活動度訓練強度的方法；指導患者居家自我康復訓練的方法。

1.4 統計學方法

分類變量以計數（百分比）表示，組間比較用Fisher精確概率檢驗；連續變量以均數±標準差表示，組間比較用t檢驗；非連續變量（包括計分變量）以中位數（最小值，最大值）表示，組間比較用秩和檢驗。P＜0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

在接受全膝關節置換術前和術后2 d內，全周期康復組患者的疼痛評分均顯著低于常規康復組患者（均P＜0.05），且常規康復組患者術后疼痛有加重跡象，而全周期康復組患者的術后疼痛沒有加重跡象（表2）。全周期康復組患者術后至離床恢復站立的時間中位數（最小值，最大值）為25.0（24.0，50.0）h，顯著早于常規康復組患者的72.0（50.0，168.0）h（表3，P＜0.05）。但在術后1個月時進行的Lysholm膝關節功能評分上，全周期康復組與常規康復組患者間的差異沒有統計學意義（表4，P＞0.05）。

表2 手術前后疼痛評分比較 ［中位數（最小值，最大值）］

表3 術后至離床恢復站立的時間比較 ［中位數（最小值，最大值），h］

表4 手術前后Lysholm膝關節功能評分比較 ［中位數（最小值，最大值）］

3 討論

本研究結果顯示，與常規康復組患者相比，全周期康復組患者在接受全膝關節置換術后2 d內的疼痛程度顯著更低，提示全周期康復對患者的心理狀態有較好的支持作用。全周期康復又稱加快康復外科，后者由Kehlet等[4]于1997年首次提出，其內涵為：采取有循證醫學證據的一系列圍手術期相關優化措施，減輕手術患者心理和生理應激反應，以達到加快其康復的目的。目前，全周期康復理念已為臨床廣泛接受，并在實際用于婦科、普外科、骨科、神經外科、小兒外科、心胸外科等圍手術期患者時見有一定的效果[5-6]：通過對圍手術期患者進行全周期康復管理，患者的疼痛程度、術后并發癥發生率均有所降低，生活滿意度也有所提高。

在全周期康復用于全膝關節置換術患者的具體臨床路徑建設方面，不少研究提供了循證醫學證據。例如，Lin等[7]的研究顯示，在接受全膝關節置換術后的第1～3個月，延續下肢肌肉力量訓練組患者的膝關節功能和生活質量均優于未延續訓練組患者，而手術患者出院后的延續康復指導正是全周期康復的重要組成。又如，雷瑋等[8]的研究表明，對于全膝關節置換術患者，康復宣教一方面可以提高患者對疾病的認知程度，從而提高康復訓練依從性；另一方面也有利于讓患者正確掌握相關的康復知識和訓練內容，從而保證康復訓練安全、有效。康復宣教是康復治療的基礎和重要組成。此外，李彥等[9]的研究發現，全膝關節置換術后的康復訓練對增強膝關節的穩定性有很好的作用，但要取得更好的效果，患者須進一步進行康復訓練。

Correia等[10]建議，對于全膝關節置換術患者，應在其術后3 d內開始進行為期1周的康復治療。至于康復治療的時間、頻率和次數，目前臨床上還無共識，一般推薦為患者出院后還須堅持每周2～3次的居家延續康復訓練4～12周。本研究結果也顯示，以全周期康復理念為指導，術前就進行康復準備，術后即給予康復護理，患者至在疼痛可以忍受情況下離床恢復站立的時間大大縮短。本研究還發現，采用全周期康復護理，患者對康復護理的認可度較高，康復信心也較高，故而對康復訓練的配合度更高，生活自理能力提高更快，最終表現為至離床恢復站立的時間大大縮短。患者出院后加入微信“康復群”，繼續接受康復訓練的監督和指導等。

Schilling等[11]的分析顯示，近8年來，全膝關節置換術后患者的在院康復情況明顯改善，這至少應部分歸因于全周期康復護理模式的推廣應用。本研究發現，在進行全周期康復護理過程中，注意、重視患者的反饋，并及時與康復醫師、康復治療師進行溝通，有利于對每一位患者實施個體化的康復護理措施。此外，為在骨科病房中遂行“無痛病房”理念，本研究對患者進行了頻繁的定時疼痛和肢體腫脹情況評估，同時對患者進行了呼吸訓練、下肢淋巴引流治療等可有效減輕疼痛的康復治療。在康復治療過程中，醫務人員還特意增加了與患者的言語、肢體和視覺交流，使患者體會到“以患者為中心”的全面康復護理理念。

本研究將全周期康復用于骨科全膝關節置換術患者，在患者入院后就對患者給予積極的康復宣教和預康復治療，讓患者提高對手術成功的信心，同時穩定患者的心理和生理狀態，堅定術后康復的信心。本研究還運用“同室效應”，將接受全周期康復護理的患者安排在同一個病房，通過病友之間的交談和鼓勵，康復治療經驗的交流，讓患者盡快進入一種正確應對疾病治療的準備狀態，并以積極、主動的心態參與康復護理，達到醫護患之間的有效溝通與配合。以上措施能為患者預后的有效改善創造有利條件。實施有針對性的心理干預，以放松療法結合生活輔導，讓患者充分表達自己的心境和感受，有助于控制患者的情緒，維持其良好的心理狀態，從而獲得最佳的康復效果。

關節置換術后患者的康復過程需要較長的時間。應告知患者術后早期就開始進行功能訓練的必要性和重要性，鼓勵患者樹立正確的康復觀念，消除顧慮，同時為其制定完整的、系統的康復訓練計劃，盡快提高患肢肌肉力量和生活自理能力，加快康復，減少術后并發癥，縮短住院時間，降低醫療成本。

總之，本研究結果提示，對于全膝關節置換術患者，進行全周期康復護理，確能有效減輕患者的疼痛，促進患者康復，縮短患者的住院時間。全周期康復是一種更為有效并具有衛生經濟學價值的康復模式，應在臨床上逐步、有序推廣應用。