針刀治療肩周炎的理論支撐與不同術式的比較分析

仵永旗 楊文龍 孫欽然 劉方銘

肩周炎,又稱“凍結肩”“肩凝癥”,是以肩關節周圍廣泛的無菌性炎癥和纖維化為主要病理改變,以肩周的疼痛和肩關節的活動受限為主要臨床表現的一種自限性疾病[1-3]。肩周炎的全球發病率約為2%～5%,女性發病率高于男性,且有證據指出該病的發生與糖尿病、甲狀腺疾病等慢性疾病有關[4-5]。肩周炎伴隨的疼痛和活動受限,是患者生活質量下降的最主要原因,嚴重時會導致患者對疼痛產生恐慌,甚則產生焦慮抑郁的傾向,給患者和家屬帶來許多不必要的痛苦[6]。小針刀作為一種中西醫結合的產物,對于慢性軟組織損傷性疾病有獨特的療效,多種文獻顯示針刀治療肩周炎療效確切,優勢明顯[7-8]。但不同醫家以針刀治療肩周炎時所采用的理論和術式均存在不同,筆者總結了針刀治療肩周炎的相關文獻,綜述針刀治療肩周炎的理論和術式,下面詳細敘述。

1 針刀治療肩周炎的不同理論支持

1.1 以弓弦力學為基礎的肩關節立體網絡病理架構

人體弓弦力學系統是張天民提出的用以研究人體運動規律的一套力傳導解剖系統,它以骨骼為弓,以肌肉、韌帶、關節囊等結構為弦,從力學角度闡釋人體骨關節的運動。肩關節作為人體活動度最大的關節,其周圍伴隨了復雜的力學系統,包括動態弓弦力學系統和靜態弓弦力學系統,這些弓弦朝向不同的方向,以保證其穩定性和靈活性。由于弓和弦的密度不同,那么弓弦結合部就是應力集中點,當急慢性損傷、勞損導致肩部軟組織病損時,會啟動人體的自我代償以維持肩關節的正常生理功能,肌肉附著點作為弓弦結合部往往會產生病理反應,產生粘連、瘢痕或鈣化,正常范圍內的代償會使損傷得到修復,異常范圍的代償則會進一步損傷肌肉、肌腱等軟組織,進而產生肩周炎[9-10]。

網眼理論認為,肩周炎的病變不僅是單個弓弦力學系統的改變,而是涉及多個弓弦力學系統,構成了肩關節的立體網絡病理架構,因形似漁網而稱為網眼理論。肩關節的動、靜態弓弦力學系統構成了肩關節的立體網絡病理架構,它以肌肉韌帶的附著點為結,以軟組織的活動力線為連接線,相互交織形成立體力學網絡,當局部的失代償產生弓弦力學系統失衡,小范圍的穩定性發生改變,異常應力會通過力線傳到周圍弓弦力學系統,周圍弓弦力學系統共同代償以抵消異常應力[11-12]。當周圍軟組織無法承擔異常應力時,應力繼續向外傳遞,進而波及到整個肩關節,產生肩關節周圍廣泛的無菌性炎癥、纖維化。由弓弦力學理論可知,軟組織和骨骼的結合點是黏連、瘢痕等病理改變的集中部位,即慢性軟組織損傷的關鍵點,以針刀松解上述關鍵點,即可干預網絡架構上異常的“結”,來促進肩周炎的恢復[13-14]。

1.2 經筋理論對肩周炎的認識

經筋分布淺表且具有運動屬性,對于骨關節穩定的維持至關重要,這也導致經筋病好發于關節運動系統。肩關節活動度大且頻繁,是經筋病的好發區。當內外病因作用于肩關節,阻礙關節周圍經氣的流通,經筋因急慢性損傷失養而出現病損,疼痛和活動受限逐漸加重,遷延不愈而成肩周炎[15-16]。而經筋結、聚、散、絡的關節、骨突、肌肉往往會產生異常結筋病灶點,患者肩部可以明顯地觸摸到條索和結節,按壓后會有酸痛或舒適的感覺。董寶強等[17]基于經筋理論,采用觸診法尋找肩周炎結筋病灶點,發現肩周炎的結筋病灶點存在遠近之分,且在肩周的四條經筋中,遠端結筋病灶點以手三陰經筋最多,近端結筋病灶點以手少陽居多。

針刀治療經筋病,強調“以痛為腧”和“解結”理論。《靈樞·經筋》言“治在燔針劫刺,以知為數,以痛為輸”,首次提出了“以痛為腧”,強調經筋病的治療以局部痛點作為腧穴,以強刺激的方式作為干預[18]。有學者認為經筋病以局部疼痛為主要表現,無穴可對應,治療時應把“以痛為輸”作為治療經筋痹證的選點依據[19-20]。劉軍[21]在長期的臨床實踐中發現,肩周炎患者肩周的軟組織、經絡、關節等處往往會有硬結或條索。《靈樞》多篇提到“解結”的觀點,“結”即為邪氣聚集的結筋病灶點,即“橫絡”,橫絡的產生往往伴隨著局部軟組織的黏連和瘢痕,會對局部的經脈產生卡壓,導致“不通則痛”和“不榮則痛”[22]。 “解結”即是對經筋上的異常病灶點或卡壓點進行干預,即“堅緊者,破而散之”,以改善局部經筋的異常病理狀態,恢復局部經脈氣血的流通,消除邪結,加速疾病的恢復[23-24]。

2 針刀治療肩周炎的不同術式

2.1 C型針刀松解術

基于弓弦力學理論和網眼理論,該術式支持者認為,肩周炎的廣泛黏連和纖維化存在四個關鍵點:喙突、肱骨小結節、結節間溝、小圓肌止點,因4個點的連線形似橫向的字母C而得名。通過對病理架構上的四個關鍵點進行干預以調節肩關節的力學平衡,借助人體自身的代償和修復來治愈肩周炎。徐文嵩等[25]認為C形針刀松解術能夠解除患肩的瘢痕、黏連,降低局部軟組織的異常張力,從而改善患者肩部的血運,緩解其僵硬不適。有部分學者在C形針刀松解的基礎上,提出了改良的C形針刀松解術,即在四個關鍵點的基礎上加上三角肌止點、肩峰下滑囊、岡下肌起點、肩胛內上角等,均取得不錯的療效[26-27]。

C形針刀松解術施術部位解剖清晰,易于定位和尋找,治療部位無重要血管、神經,操作相對安全,臨床療效確切。但C形針刀松解術僅僅松解了4個瘢痕黏連點,且治療部位以肩關節前外側為主,對于肩關節的后方未進行治療,對于肩周炎的病理網絡干預不夠徹底,可能會出現療效受限的情況。在四個關鍵點的基礎上,結合肩周炎的力學特性,適當增加關鍵點能否對肩周炎起到更好的治療作用,值得進一步思索和探討。

2.2 整體松解術

整體松解術即以針刀對肩周炎網絡病理架構上的多個結點進行干預,整體松解肩關節周圍的黏連、攣縮及瘢痕,從而恢復肩關節的力學穩定和平衡。但對于整體松解術治療點的選擇,尚未發現統一的標準,有部分學者認為C形針刀松解術即為整體松解術[28]。在中國針灸學會微創針刀專業委員會主編的《針刀醫學臨床診療與操作規范》[29]中,將整體松解分為兩步,第一步為C形針刀松解術,第二步對三角肌的前、中、后束腹及三角肌的止點進行松解,以恢復肩關節的外展功能。張平等[30]使用針刀整體松解術時,進針點的選擇為在C形針刀松解術治療點的基礎上,加上岡上窩、岡下窩、肩胛骨外緣及肩峰下的壓痛點,療效確切。大部分針刀整體松解術的治療點選點多為C形針刀松解術的4個治療點,加上肩峰下滑囊、三角肌下囊、岡上肌起點、岡下肌起點、小圓肌起點、大圓機起點、肩胛內上角、三角肌止點、喙肱肌止點及局部壓痛點中的幾個治療點,臨床療效確切[31-34]。

肩周炎的針刀整體松解術,既對“弓”的高應力點進行干預,又對“弦”的瘢痕攣縮點進行松解,整體治療以充分松解病理網絡架構,除須防止過度切割,以減少對正常軟組織的破壞外,整體松解術優勢明顯。

2.3 “解結”理論指導下的針刀松解術

“解結”理論指導下的針刀松解即以針刀對人體經筋、經絡上卡壓的橫絡進行切割、疏通,解開局部的邪結以恢復氣血的正常流通。其治療點的選擇以肩周經筋的結筋病灶點為主,也可以配合遠端或近端的經絡腧穴,充分發揮針刀切割和針灸的雙重作用。相較于針灸,針刀松解能夠對橫絡卡壓點進行更強的刺激,達到疏通痹阻、暢達氣血、加速瘀滯、痰濁等病理產物吸收消散的作用,阻斷肩周炎疼痛和肌肉緊張相互促進的惡性循環[35]。孫云廷等[36]選取3～4個患者肩周最明顯的壓痛點、條索、結節和對側肩痛穴為治療點進行針刀干預,配合擠壓創口以排出少量瘀血,治療黏連期肩周炎。有學者認為肩周炎的針刀治療選點應以經筋為路線,從調整陰陽平衡的角度出發,結合肩關節活動的困難程度和痛點的陰陽屬性來確定病筋,遠近結合,尋找經筋所結的部位來治療肩周炎[37]。

2.4 “動痛點”針刀松解術

“動痛點”針刀松解治療肩周炎,包括動痛點的確定和針刀松解兩步。動痛點的確定需要將患肩置于不同方向的活動極限狀態,充分刺激異常肩周軟組織,來精準定位,找到要松解的肌肉群。責任黏連點或痛性結節。針刀松解為在保持活動受限的體位下,以針刀對靶點精準松解,來增強治療的針對性。該松解法借鑒了運動醫學的相關理論,強調肩周軟組織的重要性,以活動受限狀態下最明顯的痛點為治療點,進行針刀切割刺激,以最直接的方式增大患者肩關節的活動度[38]。仝樂等[39]依據肩關節上舉,后伸摸背、上肢搭肩的功能受限情況,在相關力線上選取3～4個動痛點針刀松解,配合桂枝附子湯內服治療肩周炎。周海旺等[40]在肩關節活動受限體位松解疼痛最明顯的陽性點,以針下無明顯阻力為宜,配合拔罐治療肩周炎,發現黏連期肩周炎的動痛點多集中在肩髎、肩髃、肩前、肩峰端及三角肌止點區。

相對于傳統靜態下結筋病灶點的針刀松解,動痛點的針刀松解治療具有靶點明確,松解徹底的優點,且能夠根據患肩的活動度來評估松解程度,控制術中的刺激量,以達到最佳的松解效果,符合現代醫學的“精準”理念,是針刀松解的發展趨勢[40-41]。

2.5 神經卡壓點的針刀松解術

神經卡壓點的針刀松解以肩部神經容易卡壓的點作為治療點,以針刀對神經周圍進行松解來擴大神經的活動范圍,緩解神經的卡壓狀態,從而降低外周神經的敏化程度,緩解肩周炎的疼痛。在肩周炎的發病過程中,隨著病程的進展,肌肉的攣縮、黏連、纖維化逐步加重,而這些病理改變會影響到肌肉筋膜間走行的神經組織,對神經纖維產生卡壓和損傷,進而導致支配外周肌肉的神經和傷害性感受器敏化,敏化的神經受刺激后會進一步加重局部肌肉的攣縮和黏連,形成惡性循環,不利于肩周炎的康復[42-43]。針刀治療即對肩周神經容易卡壓的點進行松解,既不破壞神經,又能夠增加神經的活動度,打破神經損傷-肌肉攣縮的惡性循環,加快肩周炎的恢復進程。高月[44]基于神經敏化思路,以針刀松解肩胛上神經、肩胛背神經、肩胛下神經、腋神經、胸長神經等神經的移行和易卡壓處,以松解神經周圍為目的,不刺激神經。有文獻顯示針對肩胛上神經、腋神經等的干預能夠加速肩周炎的恢復,也是針刀干預神經周圍治療肩周炎的理論支持[45-46]。

肩周炎往往存在廣泛的無菌性炎癥和黏連,但肩周神經走形復雜且存在變異,故對于神經卡壓點的精準定位難度較大,且目前該法治療肩周炎的文獻較少,需要進一步求證。

3 小結與展望

基于弓弦力學理論、網眼理論和經筋理論,以針刀松解相關的“痛點”“關鍵點”“結筋病灶點”“神經卡壓點”等治療肩周炎可明顯加快肩周炎的恢復,縮短其病程。但總結相關文獻也可以發現,對于肩周炎的針刀治療存在一定的問題:(1)在治療點的選擇上,針刀松解以痛點、神經卡壓點、肌肉及其附著點和滑囊為主,而對于黏連較重的關節囊干預較少,可能與關節囊位置深、面積大且發生感染較難處理有關[47],在保證無菌的前提下,以針刀對關節囊壁進行直接干預是否能更快的解決患者的活動受限,加速肩周炎的恢復值得臨床和實驗研究。(2)在治療規范上,不同醫師治療時松解的精準性、松解的強度和藥物使用情況都存在差異,若不統一規范,可能會出現相同的治療,療效一般或無效的問題,不利于針刀的傳播。借助超聲、X線等現代醫學的輔助檢查方法,可顯著提高針刀治療的精準性。另外,建立針刀治療肩周炎的團體標準,統一不同松解術式的操作規范,做到統一術式下,統一的松解范圍和切割強度、統一的術中用藥和術后聯合康復療法更是針刀治療效果的保障[48-49]。(3)在文獻研究方面,目前針刀治療肩周炎的文獻質量不高,且以臨床觀察類文章居多,缺少針刀治療肩周炎的機理研究,其潛在的病理生理過程很難確定,導致針刀療法不被一些臨床醫生認可。研究者應借助現代醫學的科研方法,深入研究,從微觀生化指標的變動,到宏觀肌肉骨骼的改變均加以闡明,剖析針刀治療肩周炎的作用機理,理論和實驗雙重進展,實驗和臨床互補互助,促進針刀的發展。