桃花湯方證新辨與臨床應(yīng)用

張傳龍 龐博

桃花湯始見(jiàn)于《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》[1],306條云:“少陰病,下利,便膿血者,桃花湯主之。”307條云:“少陰病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》[2]曰:“下利,便膿血者,桃花湯主之。”桃花湯作為一首《傷寒論》與《金匱要略》中均出現(xiàn)過(guò)的方劑,后世醫(yī)家對(duì)其方證病機(jī)進(jìn)行過(guò)不同的闡述。然爭(zhēng)議頗多,諸家觀點(diǎn)有寒熱之分,虛實(shí)之異,眾說(shuō)紛紜。本文通過(guò)對(duì)桃花湯證相關(guān)的古現(xiàn)代文獻(xiàn)梳理,對(duì)諸家之說(shuō)提出疑問(wèn)。以“少陰病”冠首切入,對(duì)306條條文中“二三日至四五日”與“便膿血”進(jìn)行深入分析,嘗試探討最符合張仲景本意的解釋,以期為桃花湯的臨床應(yīng)用提供有益參考。

1 桃花湯證諸家之論

對(duì)于桃花湯證的病機(jī),在諸醫(yī)家之中有持“下焦不約”者,有持“火熱”之端者,有主以“陰寒”“濕寒”“腸寒”者,更有認(rèn)為“氣滯血瘀”“下致膿血”者等,眾說(shuō)紛紜,莫衷一是。以下對(duì)于桃花湯方證的諸家代表性學(xué)說(shuō)進(jìn)行匯總,并提出存在疑問(wèn)之處。

1.1 “下焦不約”之說(shuō)難釋小便不利

《注解傷寒論》[3]載:“陽(yáng)病下利便膿血者,協(xié)熱也;少陰病下利便膿血者,下焦不約而里寒也。與桃花湯,固下散寒。”《傷寒活人指掌圖·指掌圖》[4]釋:“膿為陳積,血為新積,故協(xié)熱者謂之腸垢,協(xié)寒者謂之下焦不約。熱則當(dāng)清其腸,寒則當(dāng)固其下也。”可見(jiàn)成無(wú)己與吳恕將桃花湯證與208條“若脈數(shù)不解,而下不止,必協(xié)熱便膿血也”比較,而認(rèn)為桃花湯證便膿血之機(jī)為下焦不約。然下焦不約為何小便不利,其說(shuō)尚有不通之處。

1.2 “火熱”之說(shuō)難釋方中無(wú)寒涼之藥

喻嘉言先生[5]曰:“自三陽(yáng)傳來(lái)者,純是熱癥,蓋少陰腎水也,主禁固二便,腎水為火所爍,火熱克伐大腸,故下利、便膿血也。”《傷寒來(lái)蘇集·桃花湯》[6]言:“此便膿血,是為有火氣矣……土得其令,則火退位也。”然若為傳經(jīng)熱邪方中為何無(wú)一味寒涼之藥?腎水為火所克,津液當(dāng)不足卻為何下利不止?

1.3 “諸寒”之說(shuō)難釋便血

《傷寒溯源集》[7]:“桃花湯……蓋所以治陰寒虛滑之劑也。”雖柯琴認(rèn)識(shí)到該方為培土之劑,但培土以制火的解釋過(guò)于牽強(qiáng)。彭子益先生[8]認(rèn)為:“少陰病下利,便膿血、腹痛、小便不利,此因火敗而病濕寒。”《傷寒論譯釋·辨少陰病脈證并治》[9]云:“本條是屬于少陰病虛寒性的下利便膿血,其原因是由于脾腎陽(yáng)氣不足,腸胃虛寒,下焦不能固攝所致。”大塚敬節(jié)先生在《臨床應(yīng)用傷寒論解說(shuō)·少陰病篇》[10]中亦解說(shuō)桃花湯證為“虛寒下利”。李克紹先生于《傷寒解惑論》[11]中認(rèn)為桃花湯證為“寒濕郁滯在小腸”。無(wú)論“陰寒”“濕寒”“腸寒”,可見(jiàn)上述醫(yī)家均認(rèn)為,桃花湯證的病機(jī)為“寒”。然少陰病下焦虛有寒當(dāng)“小便色白”,為何會(huì)出現(xiàn)小便不利?陰寒虛滑、病濕寒、腸胃虛寒為何會(huì)便血?

1.4 其他醫(yī)家之說(shuō)

李心機(jī)在《傷寒論通釋》[12]中解釋此“膿”為“腸道氣機(jī)失調(diào),氣滯血瘀,瘀血與腸道中穢濁之氣相博,血敗肉腐而化為膿”,僅釋義“便膿血”一證,而未明析他證,令人云霧不清。畢虹博等[13]認(rèn)為桃花湯證為少陰病寒化重證,“便膿血”為少陰病而強(qiáng)用攻下法,故致血從下出而形成。苦寒下法確有損傷脾胃之禍,然張仲景關(guān)于“下法”為何只字未提?

2 桃花湯證條文析疑

2.1 析“二三日至四五日”

2.1.1 日數(shù)非虛詞,代指陽(yáng)明太陰之別 《傷寒雜病論》中的日數(shù)極易被忽視,歷代常以此為虛詞。少陰病篇共計(jì)有45條條文,其中涉及日數(shù)的條文即有14條,可見(jiàn)張仲景對(duì)日數(shù)的重視。320條中“口燥咽干者”一話,點(diǎn)明了“傳”的事實(shí)。“傷寒二三日,陽(yáng)明少陽(yáng)證不見(jiàn)者,為不傳。”乃張仲景用日數(shù)提示病已傳至陽(yáng)明,而予以大承氣湯急下。“二三日至四五日”更非虛詞,用日數(shù)代指陽(yáng)明太陰之別。

2.1.2 “二三日至四五日”太陰受病 《素問(wèn)·熱病論篇》中言:“四日太陰受之,太陰脈布胃中絡(luò)于嗌,故腹?jié)M而嗌干。”《傷寒論·傷寒例》中亦言:“尺寸俱沉細(xì)者,太陰受病也,當(dāng)四五日發(fā)。”此時(shí)為太陰脾受病之時(shí),《傷寒論·辨霍亂病脈證并治第十三》第384條:“傷寒,其脈微澀者,本是霍亂,今是傷寒,卻四五日,至陰經(jīng)上,轉(zhuǎn)入陰必利。”四五日病至陰經(jīng)上,“若欲作再經(jīng)者,針足陽(yáng)明,使經(jīng)不傳則愈”,故而才有308條云:“少陰病,下利,便膿血者,可刺。”可刺的原因?yàn)榉乐辜膊⊥钐巶髯儭４送?此時(shí)為脾受病,刺肝經(jīng)“期門”之穴亦可奏瀉肝扶脾之效。關(guān)于桃花湯之命名,亦有深意。桃花于春季開(kāi)放,取春和日麗之意[6],肝木柔和,則脾土不受克犯。與傳統(tǒng)認(rèn)知中“寒邪內(nèi)入,脾腎陽(yáng)衰”不同[14],桃花湯證的病機(jī)中并不存在“外邪”,更不單純是“脾腎陽(yáng)衰”。其實(shí)質(zhì)是在少陰病陰陽(yáng)俱虛的基礎(chǔ)上而出現(xiàn)的“脾受病”,是脾生理功能的全面衰退。《靈樞·經(jīng)脈第十》載:“是主脾所生病者,舌本痛,體不能動(dòng)搖,食不下,煩心,心下急痛,溏,瘕泄,水閉,黃疸,不能臥,強(qiáng)立股膝內(nèi)腫厥,足大指不用。”可見(jiàn),“脾受病”既會(huì)出現(xiàn)腹痛,下利,又可出現(xiàn)小便不利,與桃花湯證契合。

2.2 析“膿”

2.2.1 “膿”是否由熱所致 “下利,便膿血”作為桃花湯的主癥,其病機(jī)頗受爭(zhēng)議。諸多醫(yī)家皆因無(wú)法認(rèn)識(shí)“膿血”本質(zhì),而未能得張仲景之要。縱觀《傷寒雜病論》一書,“膿血”一詞共計(jì)出現(xiàn)19處,有“吐膿血”“便膿血”“圊膿血”與“唾膿血”之不同。《傷寒論字詞句大辭典》[15]中解釋膿血為:“膿與血相夾雜并見(jiàn)……其證機(jī)是邪熱與血相搏相結(jié),血為熱所灼腐而為癰膿。”《血證論·便膿》[16]言:“內(nèi)癰……在下焦者,或少腹癰、小腸癰、脅癰、肝癰,膿血均從大便瀉出。”可見(jiàn),在傳統(tǒng)的認(rèn)知中,“膿血”中的“膿”與“癰”關(guān)系密切,而常因“熱”所致。然而在桃花湯證中“便膿血”是否由“熱”所致?

2.2.2 “膿”非由熱所致之“肉腐之膿” 如若是熱,當(dāng)應(yīng)用白頭翁湯之類的方劑。桃花湯證出現(xiàn)在《傷寒論》中少陰病篇,冠首“少陰病”即提示我們患者的機(jī)體處于陰陽(yáng)俱虛狀態(tài)。眾所周知,少陰病治療大法為溫煦之法,是“少火生氣”緩和的溫煦,而非“壯火食氣”。溫煦者,即溫而不散也。在張仲景的意識(shí)中,“少陰病”三字即代表著“脈微細(xì),但欲寐”。此時(shí)唯有用溫煦之法治療,使脈象慢慢鼓動(dòng),由尺脈開(kāi)始恢復(fù),逐漸延展至寸脈,才能達(dá)到脈“微續(xù)者生”。《靈樞·癰疽》載:“寒氣化為熱,熱勝則腐肉,肉腐則為膿。”《靈樞·玉版》亦云:“陰陽(yáng)不通,兩熱相搏,乃化為膿。”從此兩條來(lái)看,“膿”的產(chǎn)生必須依靠“熱”的力量。然而在“少陰病”陰陽(yáng)俱虛的大背景中,難以生“熱”。因此,桃花湯證的“膿”并非傳統(tǒng)認(rèn)知中“肉腐之膿”。正如《溫病條辨·第二十二條》記載[16]:“溫病脈,法當(dāng)數(shù),今反不數(shù)而濡小者,熱撤里虛也。里虛下利稀水,或便膿血者,桃花湯主之。”指出桃花湯證的“下利,便膿血”為“熱撤里虛”,并非有熱。

2.2.3 “膿”為“痰濕粘液” 對(duì)于桃花湯證中的“膿”,筆者認(rèn)為是有形之“痰濕粘液”。《釋名》載:“膿,醲也,汁醲厚也。”脾的生理功能之一為運(yùn)化水谷,“脾受病”谷運(yùn)化異常則而見(jiàn)水谷不分,出現(xiàn)“下利”“小便不利”。“脾受病”水運(yùn)化異常而釀生“痰濕”,積聚不化可形成具有重、濁、黏、滯為主要特征的似膠似涕之物,與白頭翁湯由熱所致色赤之“赤膿”不同,桃花湯證之“膿”為“白膿”。《薛立齋醫(yī)學(xué)全書》[18]云:“心主血,肝藏血,而其統(tǒng)在血。”唐容川[16]更言:“血之運(yùn)行上下,全賴乎脾。脾陽(yáng)虛則不能統(tǒng)血,脾陰虛又不能滋生血脈。”是故脾為至陰,絡(luò)脈不固而統(tǒng)攝無(wú)權(quán),“脾受病”可見(jiàn)“血內(nèi)溢則后血”之癥,與“濕濁粘液”一同排出而形成“膿血便”。正如《諸病源候論·膿血痢侯》中所言:“診其脾脈微澀者,為內(nèi)潰,多下血膿。”

3 桃花湯證方藥分析

3.1 治本重在溫脾

《傷寒雜病論》中桃花湯方:“赤石脂一斤,一半全用,一半篩末;干姜一兩;粳米一升。上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,溫服七合,內(nèi)赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。”《絳雪園古方選注》[20]云:“夫脾既寒矣,腸既瀉矣。”若要止瀉,先應(yīng)溫脾,適其寒溫,則脾可活矣。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·少陰病桃花湯證》[21]言:“石脂原為土質(zhì),其性微溫,故善溫養(yǎng)脾胃。為其具有土質(zhì),頗有粘澀之力,故又善治腸澼下膿血。”故赤石脂之功重在溫脾,現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí),赤石脂既可止血、抗炎,又可止瀉、保護(hù)消化道黏膜,還具有吸附作用[22]。《神農(nóng)本草經(jīng)》[23]記載干姜:“味辛,溫。主胸滿咳逆上氣,溫中止血,出汗,逐風(fēng),濕痹,腸澼,下利。”指出干姜既可止血,亦可主治腸澼、下利。干姜僅用一兩,乃因?yàn)榇俗C發(fā)于少陰病基礎(chǔ)之上,如李東垣所言:“多用能耗元?dú)?壯火食氣故也。”少陰病最忌壯火。《長(zhǎng)沙藥解》[24]中言:“粳米,味甘,入太陰而補(bǔ)脾精,走陽(yáng)明而化胃氣,培土和中,分清泌濁,生津而止燥渴,利水而通熱澀。”由此可以看出,赤石脂、干姜與粳米三者的主要功能均為“脾”營(yíng)造“溫”的大環(huán)境,進(jìn)而促進(jìn)脾功能的恢復(fù),使運(yùn)化正常、統(tǒng)攝有權(quán)、痰濕不生,可窺張仲景用藥之考究。

3.2 治標(biāo)重在止利

桃花湯方中赤石脂一半用以煎湯服,一半為末服,乃因篩末服下可令藥物粘附于消化系統(tǒng)之膜,而奏迅速止瀉之效。現(xiàn)代研究表明,桃花湯進(jìn)入患者的腸道內(nèi)后,會(huì)形成硅酸鹽和水合氧化鋁,吸附有害物質(zhì)[25]。可見(jiàn)赤石脂之用既可溫脾以治本,又可快速止瀉以治標(biāo),且可吸附“痰濕粘液”(膿)。《醫(yī)學(xué)舉要·卷一》[26]中指出:“干姜粳米辛甘相得,取其守中,治下利不止,便膿血者。”干姜配伍粳米重在治下利與便膿血。粳米止瀉之功,現(xiàn)代研究亦有明證,楊麗萍等[27]發(fā)現(xiàn)粳米米湯中直鏈淀粉與支鏈淀粉為止瀉之關(guān)鍵。此外,應(yīng)用赤石脂、石膏等均為礦石類藥物,加用粳米可保護(hù)消化器官的黏膜[28],且可改善湯藥的口感。張仲景用心良苦,不可不察。方后注中“若一服愈,余勿服”乃提醒醫(yī)者,此方為治標(biāo)之劑,應(yīng)用宜中病即止。筆者認(rèn)為判斷桃花湯是否已達(dá)藥效,應(yīng)以“利止”為準(zhǔn)。此時(shí)治療當(dāng)轉(zhuǎn)遵“緩則治其本”,辨證選用健脾補(bǔ)虛之方。

4 桃花湯證臨床應(yīng)用

時(shí)代的發(fā)展與醫(yī)學(xué)理論的完善,使疾病譜發(fā)生了巨大的變化。基于上述對(duì)桃花湯的論述,筆者認(rèn)為對(duì)于機(jī)體處于陰陽(yáng)俱虛狀態(tài)下,而出現(xiàn)的腹痛、腹瀉、便膿血、小便不利等癥狀的患者,均可以選用桃花湯“救其標(biāo)”。

樸炳奎全國(guó)名中醫(yī)在治療消化道惡性腫瘤腹痛、腹瀉、便血等癥狀方面頗有心得,常處方以白術(shù)、山藥、枳殼、益智仁[29]。雖未以桃花湯方之藥,而用以桃花湯方健脾之法。正如冉雪峰所言,“法之方無(wú)窮,方之法有盡。”中醫(yī)藥對(duì)于放療、化療等惡性腫瘤常用的治療方式的“毒性”具有制約作用,在治療放射性腸炎、化療相關(guān)性腹瀉出現(xiàn)的腹痛、腹瀉、便血等癥狀時(shí),亦是重在益氣健脾和中,扶正消積[30]。冉雪峰[31]先生以此方治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎,效果確切。邱復(fù)亮[32]用桃花湯合參苓白術(shù)散加減治療潰瘍性結(jié)腸炎,周全榮[33]用該方治療重型菌痢,臨床均取得良好療效。現(xiàn)代藥理證明桃花湯具有調(diào)節(jié)Th1和Th17細(xì)胞因子的作用,進(jìn)而抑制了促炎因子的表達(dá),減輕炎癥反應(yīng),而發(fā)揮治療克羅恩病的功效[34]。何雅芬等[25]應(yīng)用桃花湯治療抗生素相關(guān)性腹瀉患者,證實(shí)桃花湯可以有效緩解患者的腹痛和腹瀉,且可清除腸道黏膜上的病變斑塊。陸淵雷[35]認(rèn)為此方為治療腸出血之效方。此外,婦女功能性子宮出現(xiàn)也有較好療效,張寬智[36]曾報(bào)道桃花湯可以治療婦人月經(jīng)淋漓不斷之癥(功能性子宮出血),患者服用湯劑6劑即愈。

5 結(jié)語(yǔ)

本文通過(guò)辨析經(jīng)典名方桃花湯方證的證、方、治,提出該方乃少陰病基礎(chǔ)上而出現(xiàn)的“脾受病”,其癥狀均因脾傷而見(jiàn)。該方對(duì)于現(xiàn)代消化系統(tǒng)慢性炎癥、腫瘤和息肉等疾病的治療具有重大指導(dǎo)意義。經(jīng)典方劑最經(jīng)典之處,非于方藥,而經(jīng)典于法。對(duì)于經(jīng)典的傳承非僅為方藥之傳,更多時(shí)候應(yīng)從紛雜的處方中窺探經(jīng)典辨治之法。諸多醫(yī)家忽視桃花湯證冠首以“少陰病”,而終未能得張仲景之要。脫離辨病單純辨證論治難免存在片面性,辨證論治雖不可取代,但亦不該過(guò)度夸大。如若僅盯著“下利,便膿血”的癥狀,臨床極易誤診誤治。疾病譜的更替更加提醒吾輩同道,遵前賢“治病之法”,而非只顧前賢“所載之證”,才可以更好地發(fā)揮中醫(yī)經(jīng)典與名方對(duì)臨床的指導(dǎo)作用。