從少陽之濕合陽明之熱解析《傷寒論》第229、230條

韋姍姍 王慧峰 蓋沂超

《傷寒論》229條:“陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯”,230條:“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”。此二條句首均冠以陽明病,卻出現“大便溏”“小便自可”“舌上白胎”等與典型的以“胃家實”為特點的陽明病出現明顯矛盾的癥狀,且最終以小柴胡湯作為主治方,使得此二條條文在病機和治療上均頗令人費解。歷代注家對此解釋不一,莫衷一是。本文在分析總結歷代注家代表性觀點的基礎上,通過論述手足少陽的相互關系及樞機作用,創新性地以少陽之濕與陽明之熱相合為病機關鍵來解讀條文,并闡述小柴胡湯和解上下之樞機使津液通達的作用,與同道作一探討。

1 諸家之論

1.1 注家多以陽明少陽同病解釋矛盾癥狀,但未對病機作深入探討

此二條均出自“辨陽明病脈證并治”一篇中,均以“陽明病”起首。229條接以“發潮熱”,在《傷寒論》中,張仲景以此作為腑實已成的標志,如208條所言“其熱不潮,未可與承氣湯”。但陽明腑實證的表現為小便數、大便硬(見于251條“小便利,屎定硬”)或因熱結旁流出現“小便不利,大便乍難乍易”(見于242條),而今反見“大便溏”與“小便自可”;且陽明腑實證應具有腹脹滿、腹滿痛、繞臍痛等腹部表現,而條文中描述的是胸脅部的悶脹而非腹部。230條亦是如此,似乎只有“不大便”符合陽明腑實證,其他如“舌上白胎”則難以解釋,如錢潢《傷寒溯源集》[1]所言“若熱邪實于胃,則舌苔非黃即黑,或干硬,或芒刺”,并不會出現白苔。其他如“脅下硬滿”與“嘔”也非典型陽明病,而是少陽病的表現。

部分醫家如成無己、尤在涇等認為該證邪不在陽明而在少陽,如成無己《注解傷寒論》[2]說:“……若脅下硬滿,雖不大便而嘔,舌上白苔者,為邪未入腑,在表里之間……”尤在涇《傷寒貫珠集》[3]也認為“邪不在于陽明之府,而入于少陽之經”。但這種說法并不能解釋句首冠以“陽明病”以及潮熱、不大便等癥狀的存在。其他注家大多從少陽陽明同病來理解,認為潮熱、不大便為陽明病表現,其余則歸屬少陽。方有執、喻嘉言、柯韻伯、錢潢、徐大椿等均執此說。其中錢潢[1]最為明確:“此陽明兼少陽之證也。邪在陽明而發潮熱,為胃實可下之候矣。而大便反溏,則知邪雖入而胃未實也。小便自可,尤知熱邪未深,故氣化無乖而經邪尚未盡入也。胸脅滿者,邪在少陽之經也。少陽之脈循脅里,其支者合缺盆,下胸中。胸脅之滿未去,其邪猶在半表半里之間,故為少陽陽明。”他認為二條均屬于陽明燥實里熱未成而邪偏少陽。但這些醫家并未能對病證形成的原因作深入探討,且對少陽陽明同病卻只使用小柴胡湯來治療未作妥善說明。張志聰《傷寒論集注》[4]則對其形成有進一步深入的論述,認為此為“陽明中土之氣不能從胸脅以外出”,即《素問·陰陽離合論篇》[5]所云“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞”之意。他認為陽明之氣需借助樞機少陽轉輸于內外,當轉輸不利時,便會出現少陽、陽明同病的情況。陳修園《傷寒論淺注》[6]也采用了相似的解釋。

1.2 對于陽明少陽同病卻單用小柴胡湯治療亦難以理解

陽明少陽同病的情況,在《傷寒論》中并不少見。若以陽明熱盛邪實為主,張仲景采用攻下法治療。如256條的“陽明少陽合病,必下利,其脈不負者,為順也……脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯”。此條出現下利(此處當作熱迫津液下泄理解)、脈滑而數的表現,為二經合病偏重陽明,故采用大承氣湯通因通用。若以少陽為主,則采用以小柴胡湯為基本方再加通下藥的方式治療,少陽病篇的大柴胡湯證及柴胡加芒硝湯證均屬此種情況。由此可以看出,對于少陽兼有陽明腑實的病證,張仲景習慣使用下法。而229、230二條直接使用小柴胡湯原方,令人生疑。注家的解釋也不能完全令人信服:有的認為少陽多而陽明少故單用小柴胡湯,有的認為少陽證不得汗下只能和解,似有不妥。甚至有醫家認為,該情況不應用小柴胡湯,而應用小承氣湯[7]或溫中之法[8]。現代醫家對此二條條文討論較少,洑曉哲等[9]認為小柴胡湯不僅是少陽病的主治方,此處“陽明病”是指陽明體質之人為病,而其證候仍為小柴胡湯證;張傳生等[10]則從少陽三焦表里來闡釋病機,有一定啟發性。

綜上可知,注家多從少陽陽明同病來論述此二條的復雜矛盾表現,但未對病機做更深入的探討,且對二陽同病卻單用小柴胡湯的解釋不盡令人信服。

2 條文闡發

2.1 手、足少陽之氣機一縱一橫,各司其職,相互關聯

對此二條條文的理解,應先充分認識手、足少陽氣機的關系。

少陽包括足少陽膽和手少陽三焦:足少陽膽橫向主半表半里,為氣機表里出入之樞;手少陽三焦縱向貫穿上、中、下焦,為氣機上下升降之樞。而三焦為元氣之別使、水谷之道路,三焦樞機受阻,氣機不暢,氣不化津,水濕內生。何秀山對手足少陽二經的關系闡發透徹:“足少陽膽與手少陽三焦合為一經。其氣化,一寄于膽中以化水谷,一發于三焦以行腠理。[11]”總而言之,少陽氣機既有表里之出入,又有上下之升降。因此少陽氣機不通,不僅表現為往來寒熱的橫向表里不暢,也能出現縱向三焦決瀆失職、水濕內生之象。

足少陽膽與手少陽三焦各司其職,但又相互關聯。若表里氣機出入受阻,則上下氣機升降失于條達(如96條小柴胡湯證病機主要與足少陽膽相關,然其或然癥中存在“心下悸、小便不利”這樣飲邪上流下溢的征象);同樣上下氣機升降受阻,則表里氣機出入亦不通暢(如主治少陽三焦濕熱的蒿芩清膽湯中亦可見寒熱如瘧、口苦胸悶)。正如“十字路口”,任何一個方向堵塞,另一個方向亦會堵塞[12]。因此葉天士在《溫熱論》[13]中提出,濕熱病“邪留三焦”的證候“亦如傷寒中少陽病也”,即濕熱壅滯三焦的證候與傷寒少陽半表半里的證候有相似之處。總之,病及少陽,既有足少陽膽之表里不暢,又有手少陽三焦之升降受阻,且二者相互影響。

2.2 少陽之濕與陽明之熱相結,小柴胡湯調暢上下樞機使津液通達

在理解手、足少陽關系的基礎上,筆者認為,此二條條文應從少陽(具體指三焦)之濕合陽明之熱的角度來闡發。葉天士[13]對此論述精辟:“再論三焦不得從外解,必致成里結。里結于何,在陽明胃與腸也。”即三焦之濕不能從外而解者,可內結陽明。

具體來說,對于229條,潮熱是由于三焦蘊結之濕與陽明之熱相交而發熱。吳鞠通在《溫病條辨》[14]中描述濕溫道:“……舌白不渴……午后身熱,狀若陰虛……名曰濕溫。”可見午后的潮熱不獨見于陽明腑實證,也可見于濕熱性質的疾病。三焦氣機不暢,決瀆失職,水濕內生,水飲并入大腸則出現大便溏。水飲之邪暫未泛溢膀胱,則小便自調。少陽三焦氣機不暢,從而引起膽經氣行郁滯,故胸脅滿悶。對于230條,脅下硬滿類似上條之胸脅滿不去。三焦氣機不利,津液分布不均,水飲上逆則嘔,上泛于舌則舌上生白苔,下焦津液失布、胃腸失潤則不大便。另外,濕邪蘊結下焦氣分,閉塞不通,也可造成不大便。但這種不大便與熱結腑實的“燥屎”有別。

此二條雖既有陽明之熱,又有三焦之濕,但濕象更重,熱邪裹挾于濕中,熱象不顯,因此治療可用小柴胡湯調暢少陽氣機,即是原文所謂“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”。也正如葉天士所論濕熱病的治法“滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣”[13]。特別有意思的是,使用小柴胡湯后,上焦得通于上,白苔退去;津液得下于下,大便自下;胃氣得和于中,嘔自止;上中下縱向氣機通暢,橫向表里氣機亦宣通,故張仲景曰“身濈然汗出而解”。這種無形的氣機的通暢非肉眼所能見,只能通過有形之津液來表現,故上下氣機的通暢表現為“津液得下”,里外氣機的通暢表現為“濈然汗出”。其意味之妙,類似于服用五苓散后,張仲景不以小便利作為得效的標志,而曰“汗出則愈”,隱含里氣通則表氣和之意。

既然此二條為少陽之濕合陽明之熱,為何句首要貫以“陽明病”?因條文所現癥狀確實與陽明病有類似之處,張仲景通過這樣的寫作方式告誡醫者臨證應仔細辨別,探尋病本。《傷寒論》中類似的寫法還有少陰病之四逆散證。

2.3 后續條文亦為相似病機,同樣以小柴胡湯治療

《傷寒論》條文前后關聯,后續條文231條對理解此二條也至關重要。231條云:“陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻干,不得汗,嗜臥,一身面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前后腫,刺之稍瘥。外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。”從癥狀看,同樣有少陽三焦之濕合陽明之熱,上焦不通則短氣,中焦不通則腹都滿、脅下及心痛、久按之氣不通,下焦不通則小便難;鼻干是陽明有熱之表現。尤其是“一身面目悉黃”,為濕熱內蘊熏蒸肝膽之象;濕熱在里,濕邪困阻,故嗜臥;潮熱亦為濕熱的表現。正如劉渡舟《傷寒論校注》[15]所言:“雖言陽明中風,然其邪壅滯少陽,致使三焦不暢,水濕搏結,氣機受阻……”治療上先用刺法宣通氣機,疏理經脈,若不瘥,再用小柴胡湯通達上下,作用與230條相似。229、230、231三條相連,病機相似,均為少陽之濕與陽明之熱相合,治療亦相同。

總的來說,229、230二條條文是對于小柴胡湯證見癥的極大補充,特別是“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”一句,闡釋了小柴胡湯和解上下之樞機使津液通達的妙用,內涵極其豐富,值得醫家們重視及學習。