基于“火與元氣不兩立”探析干燥綜合征相關間質性肺疾病*

山東中醫藥大學

陸家麟 馬 君△(濟南 250000)

提要 “火與元氣不兩立”學說源于《黃帝內經》，醫家李東垣對其進一步探析并廣泛運用于治療臨床多類疾病。干燥綜合征(SS)相關間質性肺疾病(ILD)歸屬于中醫“燥痹”類，一般認為燥熱內結為本病病因。陰火為中焦不足、谷精閉滯而生之病火，元氣即人體正氣之本。在“火與元氣不兩立”理論指導下認為脾胃虛損，邪火內干是內在病因，元氣不足是重要加重因素，陰火猖與元氣損之間形成惡性循環。此二者正邪交爭，使病情難愈并呈現出癥狀的多樣性，初期病及皮腠清竅，精津不布而干燥少液，進而焦灼肺絡，出現干燥綜合征相關間質性肺疾病(SS-ILD)各種臨床表現。故臨證之時應究其根本，主以健運中土，加之宣泄邪火，內外雙調，標本兼顧，為SS-ILD的中醫治療提供新的治療思路。

干燥綜合征(SS)是一種慢性炎癥性自身免疫疾病，主要牽累外分泌腺體的上皮細胞，以唾液腺和淚腺為主，超過半數患者出現口腔干燥，吞咽困難并伴有眼部干澀等癥狀[1]。除此之外，約2/3患者出現全身多系統損害[2]。SS常累及呼吸系統[3]，最常見的肺部受累疾病是干燥綜合征相關間質性肺疾病(SS-ILD)。早期患者癥狀不明顯，隨病情進展可能會出現干咳、勞力性呼吸困難，晚期預后差，可因呼吸衰竭而死亡。SS-ILD相關發病原因目前還尚不明確，現代研究認為與家族遺傳、環境因素及免疫應答等因素相關性較大[4]。對SS-ILD尚無根治方法及特效藥物，現以改善局部癥狀，或使用糖皮質激素及免疫抑制劑等延緩病情發展為主要治療方法。

治療SS-ILD，中醫學具有獨特優勢，諸多醫家綜合其證候特點，認為SS-ILD屬于“燥痹”“肺痹”范疇[5]，多認為其是由燥、瘀、毒、熱等病理因素所致，在治療時多側重于滋陰清熱生津。“火與元氣不兩立”出自金元醫家李東垣之著作《脾胃論》，他認為陰火是損傷人體元氣的病理之火，與元氣之間存在對立關系。后世頗多學者結合東垣以往學術理論，推斷陰火為脾胃氣虛而生的他臟邪火，陰火所產生疾病總以中焦虛損，陰火亢盛為發病主導[6]。筆者試從“火與元氣不兩立”入手，現將SS-ILD深層病機演變及相關證治試述如下。

1 “火與元氣不兩立”理論概述

1.1 元氣是正氣之本 “元氣”一詞，于《鹖冠子·泰錄第十一》第一次提出，其中記載“故天地成于元氣，萬物乘于天地”。在此時期，元氣乃萬物本原的思想已現雛形。《黃帝內經》成書年代，元氣理論逐步完善，氣一元論形成，其認為萬物皆由元氣變化而成。在人體之中，元氣為先天之本，起于命門，三焦為通路，以脾胃所生后天之氣與自然界清氣為補充，滋養臟腑官竅，若無元氣，生命就無法維持。后世諸多醫家以此為基石并各抒己見，諸家學術爭鳴。金元醫家李東垣的學術思想主以脾胃為中心，并集前人學術之大成，繼承元氣乃人體之根本的觀念?！镀⑽刚摗吩疲骸皻v觀諸篇而參考之……則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！闭J為疾病究其根源是由于脾胃受損，元氣需依賴胃氣之資助，胃氣與元氣榮損與共也是《脾胃論》的核心思想[7]。

1.2 陰火乃病理之火 氣是物質世界之根基，氣分為陰陽兩部分，一切相對靜止的、下降的、寒涼的、虛損的等具備消極、保守性質的一方屬于陰，相反的則歸屬于陽。古代哲學家通過觀察萬物包括人體的外在特征與內在變化規律，通過取類比象構建出包括木、火、土、金、水在內的五行體系。在五行之中所言之火，已經不僅僅是真實的火，而是一切具有溫熱、上升、光明屬性的事物抽象概括?；鹁哂醒谉?、光明之義，本因屬陽，但在其前加以陰字，表明陰火并非尋常意義之火，而是一種屬內的、虛損的病理之火。有學者認為《內經》中提到的“帝曰：陰虛生內熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少……胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”是陰火理論之起源[8]。后李氏在《內外傷辨惑論》首次提出陰火，并于《脾胃論》中做出進一步闡釋，在著作中關于陰火有“心火”“腎火”等不同描述[9]。其中寫道：“脾胃虛弱，元氣不足，而心火獨盛……相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。”后世多認為陰火起于下焦，是由于飲食勞倦或情志不節等原因而導致脾胃受損，谷氣不得輸布，郁滯不通，下流至下焦，阻滯元氣運行而產生的內生邪火[10]，進一步導致“谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”。總言之，陰火源于脾胃虛弱，又可妄行損傷不同臟腑[11]，故脾胃受損是陰火產生的前提條件。

1.3 陰火盛，元氣衰，病由此生 李氏指出“火之與氣，勢不兩立”，僅以幾字將二者之間的彼此制約的聯系指明。中焦失運，易發生多種疾病，元氣的充足與否，更與脾胃功能息息相關，正如李氏所言：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！鄙碇鹂芍獨獠歼\升發，脾胃運化正常，升清降濁，氣機通暢，元氣運行不息，陰火不生。脾胃失常，元氣不得充養，會產生內生陰火，元氣日損，陰火日盛，最終致邪盛正衰，即“脾胃一傷，五亂互作，其始病，遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困怠如此”。根據陰火侵擾部位、病邪深淺及不同體質呈現出多樣化發病表現。對于SS-ILD來說，陰火內灼，耗傷津血，津血奪則燥生，出現口眼干燥，肌膚甲錯。在外玄府皮毛失養，衛表不充，內合于肺臟，加之陰火燔灼，氣機升降失常致咳嗽短氣，漸而肺葉焦枯。脾胃運化失職日久，元氣推動無力，周身失養，出現腹脹、筋痿骨痹、齒脫發落等?；蜥勆禎狃鲅岸痉e等，加重原有病情。筆者經過臨床觀察實踐，認為SS-ILD的總治則當以補脾胃，平陰火，壯元氣為主。

2 從火與元氣不兩立探析SS-ILD發病機制

2.1 初期脾胃虛損，陰火漸生，肌腠失潤，氣津不布 脾是氣血的來源，主運化，水谷經口進入人體，首先在胃的腐熟功能下進行預處理，再由脾進一步將其轉化為人體所需之精微。在三焦中，脾位居中，為各類物質上下運輸的樞紐，具有中流砥柱的作用。在脾的運化作用下，清者向上到達心肺，化為氣血，輸布周身，化為汗液，外潤肌膚玄府。余濁者，進入腎膀與大腸，化為二便排出體外。脾臟不受各種內外病因侵擾，則生化有源，輸布有序。正如《金匱要略》所言“四季脾旺不受邪”，這種觀念同現代醫學認為脾與免疫功能有關不謀而合。平素飲食上五味偏嗜、過勞過逸，喜怒憂思過度等原因都會損傷倉廩之官，漸而陰火內生。或脾傷無以化生精微，濡潤乏源，或運行無力，痰瘀內生，水液運行滯澀，繼而五臟六腑，形體官竅得不到氣血津液的溫潤滋養，即《脾胃論》所提到的“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣”。國醫大師盧芳認為本病病機常與脾胃失職，津液失布相關[12]。脾本濕，虛則燥，加之陰火銷鑠，燔灼津血，成為SS-ILD發病始因。

此階段陰火未旺，元氣損傷尚輕，病變多波及諸竅及肌表。因脾主身之肌肉，中焦康健，則全身肌肉豐滿有力；若中土不調，就會出現乏力，肌肉痠痛或雷諾現象等。此時玄府失養、閉塞，精微物質不得滲泄環布全身肌腠，病邪循經內傳，肺氣宣肅失常，常見干咳、氣短等癥狀。

2.2 后期陰火日盛，元氣虛損，肺葉枯痿，諸臟失榮 隨著病情進展，陰火逐漸可侵及它臟，影響全身。脾與肺在五行中屬母子關系，中焦若生陰火，肺金受邪首當其沖。其次火性燔灼向上，肺葉位于人體最高位，又有華蓋之稱，且嬌臟惡燥，陰火上乘，直犯肺衛，肺內陰火蒸煉，肺葉漸痿。如《內外傷辨惑論》所描述：“內傷飲食勞役者，心肺之氣先損，為熱所傷，熱既傷氣，四肢無力以動，故口鼻中皆短氣少氣，上喘懶語……”故SS-ILD呼吸道相關癥狀早期常見干咳、勞力性呼吸困難及氣道高反應性。臨床胸部CT常見磨玻璃影，網格狀影，牽拉性支氣管擴展及薄壁氣囊等，晚期可見肺部蜂窩狀改變[13]。在《慈濟醫話·君火相火》中曾描述到：“火非真火，即氣也。設真有火，則臟腑焦爛矣。”可以說十分貼切。

《內外傷辨惑論》寫道：“心火者，陰火也。”所以陰火也有心火之別稱。陰火擾及心神，往往出現神志方面異常，SS-ILD患者常見伴隨焦慮急躁、心神不安及偏執等情緒[14]。心火異常旺盛，常乘于肺金，再加陰火，肺絡更受烘灼，在臨床上患者常見肺動脈高壓、下呼吸道反復感染，甚則出現呼吸衰竭等癥狀[15]。

當陰火灼結下焦，蘊結腎膀，灼傷腎絡，一方面出現腎虛而納氣無根，金水相生功能失職，加重短氣，胸悶氣急等呼吸道癥狀。另一方面元陽不得溫煦中焦脾家，不能制勝濕濁，上溢至肺，患者出現咳吐濁唾涎沫。若“脾胃不足，榮氣下流而乘肝腎”，可出現精細物質滲漏現象，現代研究[16]顯示SS若累及腎臟，主要病變為腎小管性酸中毒，也可出現腎性尿崩癥及腎小球腎炎，尿液中物質改變以氨基酸尿、糖尿及磷酸尿為主。陰火傷精，腎精虧虛，精髓不足，則出現骨質疏松，齒無所養，形成只剩下殘根的齲齒。肝升肺降，一氣周流，龍虎回環，幫助調節氣機循環，陰火進一步擴散蔓延至肝臟，剛臟失于條達之用，全身氣機結郁，更加重呼吸道癥狀。除此以外，四傍傷則血無所生，虛而不攝，往往血液運轉不循常道，或陰火迫血妄行，或元氣虧虛血行滯澀，所以SS-ILD常出現血液系統相關疾病。韋尼等認為瘀血是最為關鍵的病因，并可導致病情加重惡化[17]?，F代研究[18]顯示血液系統是SS常受累的腺體外靶器官之一，SS-ILD常出現不同程度貧血及多系血細胞減少，以及肌表紫癜等癥狀。

SS-ILD后期病情遷延，陰火日盛，元氣日衰，肺葉枯痿，更衍生瘀痰毒等病理產物痹阻肺絡。病情由虛致實，因實復虛，惡性循環，病機更加錯綜復雜，病勢遷延難治，出現動則憋喘，消瘦乏力，最終元氣不復，氣竭衰亡。

3 從火與元氣不兩立理論論治SS-ILD

3.1 甘溫除熱，健脾益肺 SS-ILD發病伊始，陰火未熾，元氣虛損程度尚輕，癥狀尚輕，可僅有皮毛不澤、干咳、輕微氣短的情況。對此，李氏認為應使用甘溫除熱之法進行治療，誠如《葉選醫衡》言：“若飲食勞倦，內傷元氣之火，宜以甘溫之劑除之?！贝朔ū驹谝愿蕼刂畡┭a益脾胃，若被津液不足，皮毛干涸等陰火所致外在表現迷惑，而忽略脾胃不足之本質，妄投滋陰增液之品，更滋膩礙脾，助痰濕而生它害。又云：“脾胃一虛，肺氣先絕。”氣虛是此類肺系疾病發病和反復的基礎，更是陰火上犯的基礎[19]。所以治療SS-ILD病輕者當甘溫助健脾氣、補肺氣，忌陰寒傷中之味，并可加用少量藥性平和，潤肺益胃之品，如麥冬、川貝母、粳米等。在臨床中可選用補中益氣湯等具有固本培元功效的方劑。黃芪為君，健脾補肺固表益皮毛，配以人參、白術增強療效，加用炙甘草、當歸益氣滋陰、和營養血，柴胡、升麻助黃芪升舉下陷之元氣，降上乘之陰火，陳皮梳理氣機。諸藥合用，使元氣充盈，陰火潛藏。有研究顯示補中益氣湯可以增強線粒體ATP合成酶活性，可改善肌體狀態，緩解乏力等氣虛狀態[20]。還可降低慢阻肺大鼠血清和肺組織TGF-β1、TNF-α、MMP-9、MMP-12等，升高肺組織TIMP-1，改善大鼠的肺功能，減輕炎癥并提高肌體免疫能力[21]。因此，在臨床上必須注意調護脾胃的治療作用，以后天培養之力，補元氣之不足，使用甘溫除熱之法，除陰火之內熱，隨證加減，每每會收到意想不到的效果。

3.2 升陽瀉火，辛宣苦泄 當SS-ILD病情漸進，病位不再僅停留于肺衛肌腠，元氣虛損加劇，陰火更甚，疾病進一步影響多個臟腑和系統，病情更加復雜纏綿。肌膚諸竅干燥癥狀進一步加重，并出現進行性加重呼吸困難，牙齒脫落，多尿，貧血等癥狀，胸部CT可見雙肺彌漫性間質改變。若此時治療僅以補益為法，恐收效甚微。對于此類情況，李氏以為“惟當以辛甘溫之劑，補其中升其陽，甘寒以瀉其火則愈”。以升陽益胃湯一類方劑為代表。其中補脾胃瀉陰火升陽湯以人參、白術、黃芪健中氣補元氣，恢復脾氣散精之功，精津上歸于肺，滋養干痿肺葉，因脾生痰，肺貯痰，故用羌活、白術健脾祛濕而化痰濕，再以黃芩、黃連、石膏直瀉三焦上下之陰火，炙甘草調和諸藥。

中藥根據性味分為“酸、苦、甘、辛、咸”五味，其中辛可宣散，苦可瀉火堅陰，正符合SS-ILD病機。SS-ILD病久生敗血濁痰，痼結難解，辛味性散而入肺，可行氣血之滯，辛潤而滋通肺絡。《湯液本草》提出“辛能潤燥”，可改善干燥諸癥。SS-ILD病位在肺，肺居高位，辛味藥物多具發散輕清之性，可能載諸味補益之藥上行直達病所，升舉元氣。氣機升降失調為因，可影響臟腑之氣周轉流通，辛味性走竄，可宣降肺金、健脾促運、疏肝解郁、調節氣機升降，也可緩解SS-ILD患者焦慮緊張情緒。

苦味藥物多有沉降之性，《內經》寫道：“脾苦濕，急食苦以燥之；肺苦氣上逆，急食苦以泄之。”壅滯不下，逆氣而作喘咳短氣，治療SS-ILD選方配伍適量苦味藥物可開泄肺金、清肅肺氣，更可燥脾之濕困，健運中焦。苦味藥多為寒性，可降泄上犯陰火。研究[22]顯示苦味中藥可以通過激活口腔味蕾的TAS2Rs受體擴展氣管抑制收縮，促進排痰，清除呼吸道炎癥。組方配以適量辛、苦味藥物，可取得更好療效。

3.3 扶正驅邪，隨證加減 在SS-ILD后期，氣虛不布基礎上更加陰火蒸煉，氣血津液運行阻滯，則痰濕、瘀血或毒積等瘀積于肺，阻塞精微物質濡養肺葉，津亡而肺焦也，此時應根據病情特點，隨證加減。蓋燥邪偏盛者，口眼干澀，肌膚失潤，干咳明顯者，加以甘潤養肺之品，如西洋參、生地黃、金銀花、麥冬等。若病久入血分，患者周身現瘀斑紫癜，關節腫痛、血液不循常道者，在升陽瀉火基礎上應配合丹參、川芎、當歸等藥物。崔民英等[23]認為SS病因與毒有很大的關聯，如肌體免疫失常產生的炎癥遞質，自身抗體等物質均屬此類，在此基礎上長期則會累及肺臟，長期受累而致肺間質性改變，可適量搭配使用如蜂房、土茯苓、雷公藤等具有解毒潤燥、通絡活血功效的藥物，使用此類藥物應注意中病為度。此外對于氧和指數低，動則喘息，呼多吸少，呈肺氣欲絕之勢的危重患者，當以急救元氣為先，可使用四逆輩、獨參湯等。

4 典型病案

夏某，女，65歲，2022年8月16日初診，主訴“胸悶憋喘4年余，加重1 w”，既往SS病史7年余，2019年因胸悶憋喘就診于當地，胸部CT示雙肺間質性改變。發病至今規律使用甲潑尼龍片(8 mg/次，每日1次)、白芍總苷膠囊(0.6 g/次，每日3次)、羥氯喹(0.1 g/次，每日2次)。1 w前出現胸悶憋喘加重，伴咳嗽咳痰，癥狀逐漸加重，遂于我院門診就診?？滔乱姡盒貝灡锎?，不耐平地快走，咳嗽，痰色黃量多、易咳出，全身乏力，口干口苦，眼干，心慌心悸，納眠差，大便溏，平素易腹瀉，小便調。查舌脈：舌質紅、苔薄，脈細數。輔助檢查：類風濕因子(RF)79.4 IU/mL；C反應蛋白(CRP)75.4 mg/L；抗核抗體(ANA)1∶100。中醫診斷：燥痹、肺痿；證型：肺脾兩虛，陰火內灼證。西醫診斷：干燥綜合征合并間質性肺病。治療：方選補脾胃瀉陰火升陽湯合苓術湯加減，用藥如下：柴胡12 g，白術10 g，黃芪、茯苓各18 g，羌活10 g，升麻8 g，人參12 g，黃芩10 g，酒黃連6 g，麥冬、玄參各10 g，厚樸12 g，草果10 g，青皮、甘草各6 g，生姜3片，大棗2枚。7劑，水煎服，日1劑。2022年8月24日復診，述憋喘情況減輕，咳嗽頻次減少，痰色轉白，口眼干澀有所緩解。囑繼服14劑，定期復查胸部CT，并注意防寒，進行適量肺部功能訓練。

按：2022年(壬寅年)歲運太木，少陽相火司天，厥陰風木在泉，屬“風木之年”，對人體來說，木氣升發過極，乘于脾土的情況易見，對此現象《素問·氣交變大論》早有提及：“歲木太過，風氣流行，脾土受邪……”此外患者于8月16日初診，正處于四之氣階段，在此時期，太陰濕土為主氣，陽明燥金為客氣，病多身重，易形成邪燥傷肺，母病及子，也易衍生或加重咳喘等肺系疾病。所以在治療中應天人合一，整體觀之，重于調護中焦，治病求本。選用苓術湯，該方主以肝病實脾、培土生金，以克肝木為主法，全方以祛濕下氣、溫中健脾為治則，選用諸藥酸以補肺金，辛以調暢肺氣，苦以清泄陰火，甘以補中焦之虧損。脾胃一虛，陰火則生，所以配合使用東垣治陰火之要方補脾胃泄陰火升陽湯，補元氣虧損，升下陷之陽，降陰火邪熱上乘。佐以甘潤之品，生津潤肺、滋養肌腠、緩解干燥，全方用藥絲絲入扣。

5 結語

綜上所述，由于SS-ILD發病隱匿，纏綿難愈，現代醫學目前尚無根治方法，多使用糖皮質激素、免疫抑制劑等緩解病情 進展。中醫治療SS-ILD具有獨特優勢，當前中醫治療此病多以燥邪入手，治以滋陰潤燥，但過度則礙脾健運，損及元氣，往往不能取得預期效果。筆者根據SS-ILD病癥特點，提出SS-ILD發病之根本乃中焦不足，元氣虧損，陰火上乘，并根據“火與元氣不兩立”理論，選用補益中焦、升舉元氣、降泄陰火之法，臨床使用補脾益肺、升陽瀉火類方藥，并且依據藥物性味配伍辛宣苦降、甘寒潤燥、化痰祛瘀之品治療SS-ILD，冀望對今后臨床診治SS-ILD提供更廣闊的診療思路，為提高SS-ILD患者臨床治療效果，改善生存質量做出貢獻。