降濁解毒膠囊聯合機器法結腸透析治療慢性腎臟病3～4期的臨床觀察

郭二華，張艷華，王世榮

（山西省中醫院，山西 太原 030012）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是與腎功能異常和進行性的腎小球濾過率（GFR）下降相關的一系列病理生理過程（病程＞3個月）。該病病因主要與IgA腎病等原發性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓性腎損害、慢性腎盂腎炎等腎小管間質疾病、缺血性腎病、多囊腎等有關，可伴有乏力、惡心、嘔吐、貧血、心力衰竭、電解質紊亂、嗜睡、昏迷、驚厥等全身各系統癥狀，病情發展至3～4期[估算的GFR（eGFR）為15～59 m L/（min · 1.73 m2）]后，并發癥明顯增多，嚴重危害患者的生命及生活質量，進而導致死亡率明顯升高。近年來，中醫在治療CKD方面凸顯優勢，治法包括口服中藥飲片、中成藥，以及結腸透析、穴位貼敷、針灸等。本研究觀察降濁解毒膠囊聯合機器法結腸透析治療3～4期CKD患者的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月于山西省中醫院腎病二科治療的3～4期CKD患者91例作為研究對象，其中男54例，女37例，年齡23～77歲，平均（48.97±11.75）歲，病程3～13年，平均（6.89±2.89）年。按隨機數字表法將上述患者分為對照組44例和觀察組47例。對照組男26例，女18例，平均年齡（48.79±10.41）歲，平均病程（6.86±2.92）年。觀察組男28例，女19例，平均年齡（49.14±12.87）歲，平均病程（6.93±2.85）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求[1]。①具有社會及科學價值，通過本研究為以后CKD的治療提供科學有效的治療方案，延緩腎病的進展。②降濁解毒膠囊是山西省中醫院自主研發的臨床制劑，已應用于臨床數年，機器法結腸透析治療設備及技術成熟可靠，也已經廣泛應用于臨床。前期研究表明，采用降濁解毒膠囊及機器法結腸透析治療CKD有一定的療效，且無明顯不良反應。③本研究臨床數據均從醫院電子病歷系統獲得，包括一般情況及實驗室檢查指標等，不記姓名，保證個人隱私不泄露。

1.2 診斷標準

（1）西醫診斷標準 符合2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）推薦的CKD的診斷及分期標準[2]。①CKD的診斷標準：白蛋白尿、尿沉渣、腎小管功能等腎功能指標異常導致的電解質異常及其他異常；腎臟組織病理學異常；影像學檢查提示腎臟結構功能異常，有腎移植經歷；GFR降低[GFR＜60 m L/（min·1.73 m2）]。其中任何1項指標持續超過3個月即可診斷。②CKD分期：G1期：GFR≥90 mL/（min·1.73 m2）；G2期：60 mL/（min·1.73 m2）≤GFR≤89 mL/（min·1.73 m2）；G3A期：45 m L/（m in·1.73 m2） ≤ GFR ≤ 59 m L/（min·1.73 m2）；G3B期：30 m L/（min·1.73 m2） ≤GFR≤ 44 mL/（min·1.73 m2）；G4期：15 mL/（min·1.73 m2）≤GFR≤29 m L/（m in·1.73 m2）；G5期：GFR＜15 m L/（m in·1.73 m2）。

（2）中醫診斷標準 符合《中醫臨床診療術語：疾病部分》中腎系病類關于慢性腎衰的診斷標準[3]。慢性腎衰系腎病日久致腎氣衰竭，氣化失司。證候辨證要點：脾腎氣虛兼濁毒瘀阻。主癥：疲倦乏力，氣短懶言，食少納差，腰酸膝軟，面色晦暗，惡心，嘔吐。次癥：脘腹脹滿，大便稀，口淡不渴，肌膚甲錯，肢體麻木。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準，分期為3～4期[GFR為 15～59 m L/（min·1.73 m2）]；年 齡18～80 歲；患者及其家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 行血液透析或腹膜透析者；合并急性腎損傷、重癥感染、嚴重創傷感染者；近期行外科手術者；合并胃腸道等臟器腫瘤、乙型病毒性肝炎等傳染類疾病、急性心肌梗死等嚴重的心腦血管疾病及其他的代謝性疾病者。

2 治療方法

2.1 常規治療 ①調攝飲食：包括低鹽飲食、低脂飲食、低優質蛋白飲食方案等。②對癥治療：包括控制血壓、血糖水平，糾正腎性貧血、電解質紊亂及酸堿失衡等。

2.2 對照組 在常規治療基礎上采用口服降濁解毒膠囊治療。降濁解毒膠囊（山西省中醫院東山制劑室，批準文號晉AZ20090346，0.5 g/粒）口服，每次4粒，每日3次。治療4周。

2.3 觀察組 在常規治療基礎上采用口服降濁解毒膠囊聯合機器法結腸透析治療。機器法結腸透析分為3步：①將溫水（溫度控制在37 ℃左右）灌入患者腸道進行腸道清洗；②將結腸透析液灌入腸道，保留8～10 m in后排出體外，反復數次；③將中藥灌腸液（方藥組成：大黃30 g，附片15 g，煅牡蠣100 g，黃連片15 g，紅花30 g，蒲公英60 g，側柏葉60 g，金銀花30 g，黃芪60 g，六月雪60 g，苦參60 g）。由山西省中醫院煎藥房煎制200 m L導入腸道內，保留30 min，隔日1次。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①實驗室指標。分別于治療前后抽取兩組患者晨起靜脈血，檢查血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血紅蛋白（HGB）水平，以簡化MDRD公式計算eGFR。②中醫癥狀積分。中醫癥狀（頭暈、疲倦乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、納差、口干、口苦、惡心、嘔吐、脘腹脹滿不適、夜尿清長、大便不實、大便干結、肢體水腫）按無、輕度、中度、重度4級分別計為0、1、2、3分。

3.2 療效評定標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》制定評定標準[4]。顯效：中醫癥狀積分減少≥60%，Scr降低≥20%，GFR增加≥20%；有效：30%≤中醫癥狀積分減少＜60%，10%≤Scr降低＜20%，10%≤GFR增加＜20%；穩定：中醫癥狀積分減少＜30%，Scr無增加或降低＜10%，GFR無降低或增加＜10%；無效：中醫癥狀無改善或加重，Scr增加，GFR降低。符合中醫癥狀積分項，具備Scr項或GFR項中的1項，即可判定。總有效率＝（顯效例數＋有效例數＋穩定例數）/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 結果

（1）實驗室指標比較 治療前，兩組患者Scr、BUN水平及eGFR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Scr、BUN水平均較治療前明顯降低，eGFR較治療前明顯升高，且觀察組上述指標改善程度均優于對照組（P＜0.05）。治療前后，兩組患者HGB水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組3～4期慢性腎臟病患者治療前后實驗室指標比較（±s）

表1 兩組3～4期慢性腎臟病患者治療前后實驗室指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

血紅蛋白（g/L）觀察組 47 治療前 21.50±4.79 103.10±6.78治療后 24.41±5.47△▲ 104.63±15.61對照組 44 治療前 21.66±5.10 102.05±5.95治療后 23.81±7.08△ 103.48±6.87血尿素氮（mmol/L）觀察組 47 治療前 252.54±44.92 15.81±2.89治療后 226.52±42.36△▲ 13.33±2.82△▲對照組 44 治療前 260.89±39.73 16.27±2.71治療后 244.92±46.24△ 15.17±3.28△組別 例數 時間 估算的腎小球濾過率[m L/（m in·1.73 m2）]組別 例數 時間 血肌酐（μmol/L）

（2）中醫癥狀積分比較 治療前，兩組患者中醫癥狀積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者中醫癥狀積分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組3～4期慢性腎臟病患者治療前后中醫癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組3～4期慢性腎臟病患者治療前后中醫癥狀積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數 治療前積分 治療后積分觀察組 47 17.51±3.90 11.53±4.66△▲對照組 44 17.09±3.56 13.80±5.09△

（3）臨床療效比較 觀察組總有效率為82.98%（39/47），高于對照組的63.64% （28/44），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組3～4期慢性腎臟病患者臨床療效比較

4 討論

據流行病學數據調查表明，CKD患病人數每年明顯增加，全球患病率高達14.3%[5]。CKD存在患病率高、知曉率低、預后差及醫療費用高等特征，次于急性心肌梗死、腦梗死等心腦血管疾病及2型糖尿病、癌癥，也是嚴重影響人類健康的一種疾病[6]。CKD屬中醫“慢性腎衰”范疇，辨證可分為正虛及邪實證，正虛證包括脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證等，邪實證包括濕濁證、濕熱證、水氣證、血瘀證、濁毒證等，臨床多表現為虛實夾雜。降濁解毒膠囊主要成分為黃芪、當歸、桃仁、紅花、大黃、丹參、姜半夏、益母草、川芎、草果、砂仁、醋穿山甲、靈芝、厚樸、枸骨葉。其中黃芪補氣升陽，為補藥之長，具有提高細胞免疫及體液免疫功能、調節血壓和血糖、保護心肌細胞和延緩腎功能進展等作用[7]。靈芝可補腎益血、滋補強壯、扶正固本，具有調節自身免疫、降低血糖、降低血脂、抗氧化、保護腎臟結構及功能等作用[8]。大黃具有清熱祛毒、泄下導滯、活血化瘀等作用，其成分大黃素具有抑制腎小管上皮細胞發生肥大和增生改變，降低細胞高代謝和腎小球高濾過狀態，減輕腎小球發生硬化的作用[9]。川芎、桃仁、紅花、丹參、當歸等藥活血化瘀，其中丹參可改善腎臟微循環，增加腎臟血流量，抑制脂質過氧化物產生，調節腎表達的致纖維化因子和抗纖維化因子的動態平衡[10]。姜半夏、草果、厚樸、砂仁辛溫芳香，有燥濕和胃、化濁理氣之功。枸骨葉清熱養陰，益腎。諸藥共奏益氣活血、和胃降濁之功，可用于治療慢性腎功能衰竭、氮質血癥及尿毒癥早期氣虛血瘀、濕毒內阻者。

近年來，研究發現機器法結腸透析對延緩腎病患者腎功能的進展有積極作用[11]。機器法結腸透析治療CKD患者，分3步治療。第1步通過腸道清洗有效清除腸道宿便，充分擴大結腸黏膜的可透析面積；此外，結腸黏膜面積大且血流豐富，可作為半透膜，經過腸道清洗與結腸透析后，中藥灌腸液接觸面積增大，腸腔內停留的時間延長，更加有效地發揮治療效果，從腸道排出毒素。中藥灌腸方由大黃、附子、煅牡蠣、黃連、紅花、蒲公英、側柏葉、金銀花、黃芪、六月雪、苦參組成，有通腑利濕、降逆泄濁、益氣活血之功，可促進腸道排毒，抑制蛋白分解，改善氨基酸代謝，進而延緩腎功能進展[12]。

本研究結果表明，3～4期CKD患者在常規治療基礎上，予口服降濁解毒膠囊聯合機器法結腸透析臨床療效明顯，治療后觀察組BUN、Scr及中醫癥狀積分明顯降低，eGFR明顯升高，總有效率較高，提示該法治療CKD有一定優勢。時蔡林等[13]研究發現采用口服腎衰寧膠囊聯合高位結腸透析治療2～3期CKD，可改善患者腎功能，與本研究有相似之處。本研究存在觀察患者數少、無多中心研究、觀察時間短等缺點，且未進行分子機制方面的研究，未來可開展對不同證型患者采用不同的灌腸方治療的研究，以及建立多中心研究，獲得更準確的結果，并進一步加大對降濁解毒膠囊聯合機器法結腸透析的基礎研究。