中藥冷熱刺激結合吞咽功能訓練治療痰瘀互結型腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察※

李宏媛，張 靜

（山西省中醫院，山西 太原 030012）

腦卒中是致殘率、發病率均較高的腦血管疾病，存在中樞神經或周圍神經受損，且一些損傷與吞咽控制有關，腦卒中后容易造成吞咽時序性差，延長食團在咽期、口腔期傳遞時間，形成吞咽障礙[1]。腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke，DAS）表現為舌、咽喉、下頜、食管、雙唇等口咽器官功能受損，容易誘發營養不良、吸入性肺炎等嚴重并發癥，同時也會出現抑郁、焦慮、煩躁等心理障礙，故需盡早治療。當前，西醫通常采用吞咽功能訓練治療，能夠增強中樞神經系統的修復能力，減少咽部、口腔肌群廢用性萎縮。有報道指出，中醫治療DAS具有獨特優勢，在常規康復治療基礎上采用中藥內服外用治療，有良效[2]。基于此，本研究就中藥冷熱刺激結合吞咽功能訓練治療痰瘀互結型DAS患者的療效展開分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2021年5月在山西省中醫院治療的100例痰瘀互結型DAS患者，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男29例，女21例；年齡44～78歲，平均（60.4±5.9）歲；病程10～83 d，平均（46.9±5.7）d；腦卒中類型：腦出血20例，腦梗死30例。觀察組男26例，女24例；年齡45～76歲，平均（59.6±6.0）歲；病程12～84 d，平均（47.4±5.3）d；腦卒中類型：腦出血18例，腦梗死32例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究方案符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 診斷標準 ①西醫診斷標準。參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》診斷：咽反射減弱或消失，下頜反射亢進，軟腭反射減弱或消失，語言、發音障礙，飲水嗆咳，吞咽、咀嚼困難，面肌、舌肌等運動障礙，無舌肌震顫、萎縮，病理腦干反射陽性[3]。②中醫診斷標準。參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》辨為痰瘀互結證，癥見失語或舌強語謇，口眼斜，肢體麻木，半身不遂，舌紫暗，苔膩，脈弦滑[4]。

1.3 納入標準 基于臨床檢查（如MRI、CT、電視透視吞咽檢查）及上述診斷標準確診；患者意識清楚，生命體征平穩，能夠配合功能評定；洼田飲水試驗分級≥Ⅲ級；患者知情同意，自愿參加。

1.4 排除標準 重度感染者；腦卒中前伴有聲帶等發音組織器質性損害者；哺乳期或妊娠期女性；咽部肌群、食管病變者；腦出血、運動神經元病、腦干炎癥、顱腦外傷等非腦卒中原因所致的吞咽障礙者；感覺性失語，或完全性失語者。

2 治療方法

2.1 對照組 僅行吞咽功能訓練。①舌部訓練：讓患者將舌頭伸出嘴外并用力向上，之后操作者用壓舌板將舌頭向下壓，每日10次，每次8 s。②唇部訓練：晨起、午睡起床后指導患者進行“yi”“wu”等發音練習，每個音符10次，每次持續10 s，每日兩次。③聲帶訓練：指導患者深吸氣后憋氣5 s，促進聲門閉鎖，同時練習咳嗽，每日3次，每次10 min。治療4周。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上加用中藥冷熱刺激法治療。中藥處方：黃芪30 g，附片、山萸肉、生半夏各15 g，膽南星、生川烏、干姜各12 g，白附子9 g，炙甘草6 g。上述中藥用水煎煮30 m in，取藥汁250 m L，其中200 m L藥汁用于熱刺激，另外50 m L藥汁置入冰箱冷藏且用于后續冷刺激。操作流程：以蘸有藥汁的冰棉棒刺激患者的軟腭、咽后壁、后腭弓、前腭等部位，讓患者吞咽，咽下冰化水，之后在甲狀軟骨-下頜處外敷熱中藥汁，配合吞咽訓練反復操作，每日兩次，每次30 min。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①比較兩組患者治療前后吞咽造影檢查（VFSS）、Burke吞咽障礙篩查量表（Burke）、標準吞咽功能評價量表（SSA）評分。VFSS評分總分10分，分數越高表明吞咽功能越好。Burke評分總分7分，分數越高表明吞咽障礙越嚴重。SSA評分分值范圍18～46分，分數越高表明吞咽功能差。②比較兩組患者治療前后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、吞咽障礙特異性生活質量量表（SWALQOL）評分。NIHSS含構音障礙、面癱、肢體共濟失調等項目，總分45分，分數越高表明神經功能缺損越重。SWAL-QOL含有進食時間、吞咽負擔等項目，總分100分，分數越高表明生活質量越高。③比較兩組患者治療前后洼田飲水試驗分級結果。Ⅴ級：頻繁嗆咳，無法全部飲完水；Ⅳ級：有嗆咳，兩次以上飲完水；Ⅲ級：有嗆咳，但能1次緩慢飲完水；Ⅱ級：輕度吞咽困難，無嗆咳，兩次以上飲完水；Ⅰ級：5 s內一次性飲完水，同時無嗆咳。④臨床療效。無效：吞咽障礙未見好轉，洼田飲水試驗分級無進步；有效：吞咽障礙有所好轉，洼田飲水試驗分級提高1級；顯效：吞咽障礙顯著好轉，洼田飲水試驗分級提高兩級以上；痊愈：吞咽障礙消失，同時洼田飲水試驗分級為Ⅰ級。總有效率＝（痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

3.2 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

（1）VFSS、Burke、SSA評分比較 治療前，兩組患者VFSS、Burke、SSA評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VFSS評分較治療前升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）；兩組患者Burke、SSA評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組痰瘀互結型腦卒中后吞咽障礙患者治療前 后吞咽造影檢查、Burke吞咽障礙篩查量表、標準吞咽功能評價量表評分比較（分，±s）

表1 兩組痰瘀互結型腦卒中后吞咽障礙患者治療前 后吞咽造影檢查、Burke吞咽障礙篩查量表、標準吞咽功能評價量表評分比較（分，±s）

注：1. VFSS，吞咽造影檢查；Burke，Burke吞咽障礙篩查量表；SSA，標準吞咽功能評價量表。2. 與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 VFSS評分 Burke評分 SSA評分觀察組 50 治療前 2.39±0.45 5.47±1.03 30.49±4.12治療后 6.48±0.98△▲ 2.28±0.55△▲ 21.25±1.66△▲對照組 50 治療前 2.45±0.44 5.41±1.01 30.37±4.27治療后 4.36±0.78△ 3.49±0.85△ 25.45±2.75△

（2）NIHSS、SWAL-QOL評分比較 治療前，兩組患者NIHSS、SWAL-QOL評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者NIHSS評分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組患者SWAL-QOL評分較治療前升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組痰瘀互結型腦卒中后吞咽障礙患者 治療前后美國國立衛生研究院卒中量表、吞咽障礙特異性生活質量量表評分比較（分，±s）

表2 兩組痰瘀互結型腦卒中后吞咽障礙患者 治療前后美國國立衛生研究院卒中量表、吞咽障礙特異性生活質量量表評分比較（分，±s）

注：1. NIHSS，美國國立衛生研究院卒中量表；SWAL-QOL，吞咽障礙特異性生活質量量表。2. 與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數 時間 NIHSS評分 SWAL-QOL評分觀察組 50 治療前 22.32±4.28 54.56±5.26治療后 5.21±1.08△▲ 79.73±8.88△▲對照組 50 治療前 22.25±4.84 54.98±5.43治療后 12.16±2.38△ 68.58±7.15△

（3）洼田飲水試驗分級比較 治療前，兩組患者洼田飲水試驗分級情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者洼田飲水試驗分級情況較治療前改善（P＜0.05），且觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組痰瘀互結型腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗分級情況比較（例）

（4）臨床療效比較 觀察組總有效率為94.00%（47/50），高于對照組的78.00% （39/50），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組痰瘀互結型腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

腦卒中是多發性腦組織損傷性疾病，與腦血管破裂、阻塞后腦部血液循環障礙造成局灶性神經功能損傷有關，具有復發率、致殘率雙高的特征，同時由于腦卒中容易損傷大腦皮層，導致大腦腦干、皮部異常，影響口咽功能，所以容易伴有吞咽障礙[5]。吞咽是軀體常見反射，而吞咽障礙主要是指雙唇、咽喉、舌、食管等器官功能、結構受損，無法有效、安全地將食物輸送至胃內。DAS不僅會誘發營養不良、吸入性肺炎等并發癥，還會延長住院時間，降低患者的生活質量，故需盡早治療。當前，西醫針對DAS通常采取控制腦水腫、改善腦循環、修復腦神經等措施，如吞咽功能訓練能夠鍛煉面部麻痹的肌肉，調節吞咽肌肉動作協調性與靈活性，刺激神經系統，從而恢復吞咽功能[6]。因吞咽神經生理機制具有復雜性，加之尚未完全清楚吞咽相關生物機械學原理，故吞咽功能訓練的具體方法尚缺乏統一標準，導致療效欠佳。因此，臨床需完善DAS治療方案。

DAS歸屬于中醫“舌強不語”“喉痹”等范疇，發病部位在腦，吞咽障礙是腦病之體現。因臟腑功能失調，氣機逆亂，陰陽失衡，氣血不暢，無法濡養舌根，故見發音困難、吞咽障礙，治療宜痰瘀同治。中藥冷熱刺激法選用五生飲加減，方中生半夏化痰散結，膽南星、白附子祛風止痙、化痰散結，干姜溫中散寒，附子散寒止痛，生川烏祛風除濕，黃芪補氣生血，山茱萸補益肝腎，炙甘草調和諸藥。全方共奏祛風止痙、活血化瘀、散寒除濕之效。以冷熱交替刺激頜面部、口腔肌群，其中熱刺激能夠促進局部肌群氣血流動，冷刺激能夠借助刺激口咽部誘發吞咽反射，冷熱交替可以借助溫度刺激、機械刺激、壓力刺激的作用，增強區域神經末梢敏感性，并且能改善咽喉部溫度、壓力感受器，進而誘發吞咽反射，提高頰部、口腔等處的協調性，恢復吞咽功能。

本研究結果顯示，治療后觀察組VFSS、Burke、SSA、NIHSS評分及洼田飲水試驗分級情況均優于對照組，觀察組總有效率高于對照組，與 王敏等[7]研究結果報道一致，證實中藥冷熱刺激結合吞咽功能訓練治療痰瘀互結型DAS療效顯著。DAS患者通常需要經留置胃管、胃造瘺進食，上述方法并發癥多且有諸多弊端，嚴重影響患者的身心健康及生活質量。當前，臨床可以通過腦卒中影響量表、健康調查簡表評估患者的生活質量，但上述量表對DAS缺乏敏感性。本研究所選的SWAL-QOL依據多元統計分析原理，憑借心理測試方法學，適用于評估DAS患者的生活質量。本研究結果顯示，治療后，觀察組SWAL-QOL評分高于對照組，提示中藥冷熱刺激結合吞咽功能訓練治療痰瘀互結型DAS，有助于改善患者的生活質量，改善患者的吞咽障礙，減輕身心負擔，進而提高生活質量。

綜上所述，中藥冷熱刺激結合吞咽功能訓練能夠有效治療痰瘀互結型DAS，具有較高的推廣應用價值。當前，臨床尚缺乏治療DAS的標準方案，本研究亦存在觀察時間短、病例數少等不足之處。