腸內營養啟動時機對復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒營養狀況及胃腸激素分泌水平的影響

侯彬霞,王歡歡,張 與,焦會芳

據統計，我國每年先天性心臟病手術中，復雜先天性心臟病占比高20%左右[1]。手術是此類患兒的主要治療方式，機械通氣是患兒術后的重要治療手段，由于患兒年齡較小，加上手術、疾病對患兒的影響，導致復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒極易發生營養不良[2-4]，而較差的營養狀態將直接影響患兒康復和預后，需要及時進行營養干預。目前，我國對于復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒的營養支持研究尚處于探索階段，患兒術后腸內營養支持啟動時機仍存在一定爭議[5]。傳統早期腸內營養支持啟動時機約在術后48 h內，祁海杰等[6]研究認為患兒術后24 h左右若其血流動力學水平穩定、無腸內營養禁忌證，則能夠開始進行腸內營養支持。目前臨床多采用術后24 h腸內營養支持的方式，且經臨床實踐證實該方法安全可行[6]。加速康復外科則提倡術后6 h進行早期腸內營養支持，以達到早期改善患兒營養狀態的目的[7-9]。因此，為明確此類患兒術后應選擇何種安全、有效的營養支持時機，本研究擬選擇術后24 h和術后6 h開始啟動營養支持，對比兩種營養支持啟動時機對復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒營養狀況、胃腸激素分泌水平和并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院109例復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒為研究對象，隨機分為對照組54例、觀察組55例。對照組：男28例，女26例；年齡1～6(3.75±1.24)歲。觀察組：男29例，女26例；年齡1～7(3.82±1.30)歲。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合復雜先天性心臟病診斷標準[10]；②均為首次住院；③均成功完成手術矯治；④患兒家屬同意參與研究并簽訂書面協議。排除標準：①合并影響營養代謝的基礎疾病者；②不適宜開展腸內營養支持者；③不具備隨訪條件者；④合并肝腎功能障礙者。

1.2 干預方法 兩組患兒于術后均常規留置胃腸管，密切監測兩組患兒生命體征，持續行胃腸減壓，同時需認真落實患兒的皮膚護理、口腔護理、心理干預等基礎措施。成立營養支持小組，小組成員由主治醫生、營養師、護士長、責任護士組成，主治醫生和營養師負責營養支持方案的制訂和質量控制，護士長負責對參與研究的護士進行相關知識、操作培訓和考核，責任護士需要負責腸內營養的實施和數據收集、登記，并及時完成方案實施情況和數據收集方面的信息反饋。

對照組于患兒術后24 h開始進行腸內營養支持，腸內營養初始速度為1 mL/(kg·h)，營養支持期間需密切觀察患兒狀態，若持續4 h后患兒未出現不耐受情況，則將輸注速度調整至2 mL/(kg·h)，再次觀察4 h后按照每4 h提升1 mL/(kg·h)調節輸注速度，最終增加至5 mL/(kg·h)，輸注總量需根據患兒體重并結合術后液體入量計算，腸內營養需持續至患兒機械通氣撤離并能夠經口喂養為止。觀察組腸內營養支持方法同對照組，腸內營養支持于患兒術后6 h開始。

1.3 評價標準

1.3.1 營養狀況 于術前1 d和術后7 d采集兩組患兒晨間空腹靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀檢測兩組患兒血紅蛋白(Hb)、血清前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)、血清轉鐵蛋白(TRF)水平。

1.3.2 胃腸激素分泌水平 記錄兩組患兒術前、術后24 h、術后48 h和術后72 h胃動素和胃泌素分泌水平。

1.3.3 并發癥發生率 記錄兩組患兒住院期間嘔吐、腹瀉、腹脹等喂養并發癥發生情況。

2 結果

表1 兩組患兒術前、術后營養狀況比較 單位：g/L

表2 兩組患兒術前、術后24 h、48 h胃腸激素分泌水平比較 單位：pg/mL

表3 兩組患兒并發癥發生率比較

3 討論

3.1 腸內營養啟動時機對復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒康復效果的影響 目前復雜先天性心臟病患兒能夠在較小的年齡段接受手術矯治，但對于其術后的營養支持難度將明顯增加。相關研究已證實，術后早期進食能夠有效幫助患兒恢復胃腸功能并提高全身營養狀態[11-13]，因此如何實施科學合理的腸內營養支持成為臨床關注重點，尤其是對腸內營養啟動時機的選擇，我國部分學者持不同觀點[14-16]。目前臨床常用的腸內營養支持啟動時機在術后24 h，雖有一定作用，但部分患兒營養狀態恢復速度較慢，難以完全達到預期水平。而術后6 h給予其腸內營養支持能夠盡早使患兒機體開始吸收營養物質，或許能夠進一步加快其營養狀態恢復速度，改善患兒預后。

3.2 術后6 h開始營養支持對復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒營養狀態的影響 本研究結果顯示，術后觀察組患兒Hb、PA、ALB、TRF水平均高于對照組，提示術后6 h開始營養支持能夠有效改善患兒營養狀態，提高康復速度，效果優于術后24 h開始腸內營養支持。分析原因，術后6 h開始營養支持相較于術后24 h啟動腸內營養大幅縮短了患兒術后空腹時間，最大限度降低了空腹刺激所帶來的應激反應[17]，且能使患兒機體更早開始適應、吸收和利用所攝入的能量，使這一過程盡早進入生理狀態，從而幫助患兒快速恢復各項營養指標[18]。

3.3 術后6 h開始營養支持對于復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒胃腸激素分泌水平的影響 本研究結果顯示，術后24 h和48 h觀察組患兒胃動素、胃泌素水平均高于對照組，提示術后6 h開始營養支持能夠有效提高患兒胃腸激素水平；術后72 h兩組患兒胃動素、胃泌素水平比較差異無統計學意義，說明無論是術后6 h或術后24 h開始腸內營養支持，在術后72 h患兒胃腸激素水平均會恢復至術前水平，這也說明術后6 h開始營養支持能夠使患兒胃腸激素水平提高時間維持更久，有利于患兒胃腸功能的恢復，研究結果符合預期，且與胡淑霞等[19]研究結果一致。分析原因，術后6 h開始進行腸內營養支持能夠大幅縮短患兒術后腸麻痹時間，從而為患兒機體創造胃腸激素分泌的良好條件[20]，同時早期進行腸內營養支持能夠有效保護患兒腸黏膜屏障功能，避免患兒腸道微生態系統紊亂，因此能夠更好調節患兒腸道功能，進而促進全身營養狀態的改善，提高康復效果[21]。

3.4 術后6 h開始營養支持對于復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒并發癥的影響 本研究發現，兩組患兒腹脹、腹瀉、嘔吐等喂養并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示術后6 h開始腸內營養支持不會加重患兒喂養并發癥的發生，安全性高。分析原因：術后6 h開始進行腸內營養支持能促進患兒胃腸激素分泌，發揮胃腸道保護作用，降低胃腸道相關并發癥發生率。

綜上所述，對復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒，于術后6 h開始進行腸內營養支持效果明顯，能夠提高胃腸激素水平，改善營養狀況，加速患兒康復速度，安全性高。開展復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒腸內營養支持啟動時機的研究，對探索最佳的營養支持時間、加快臨床中患兒恢復速度具有重要意義，為今后臨床中復雜先天性心臟病術后機械通氣患兒的護理工作提供了理論依據。但本研究樣本量選取較少，且研究人群均為兒童，結果存在局限性，將于今后進行更大規模的研究進行驗證。