先天性髖臼發育不良病人圍術期假體脫位預防護理管理方案的構建及應用

王 爽，蔡 方，安森博，張 麗，張寒寒，李 萍

先天性髖臼發育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是由于股骨頭在關節囊內喪失其與髖臼的正常關系,導致髖關節發育畸形,并伴有嚴重的疼痛和功能障礙[1]。人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是目前治療成人DDH、股骨頭壞死較為有效的方法，可有效減輕疼痛，改善髖關節活動度，提高病人生活質量。但術后假體脫位是THA常見的并發癥[2]，也是導致手術失敗、翻修的最主要原因，會增加醫療費用、延長住院時間，甚至危及髖關節功能，對病人身心造成不良影響。研究指出，初次行THA病人術后假體脫位發生率為2.4%～2.9%[3]，翻修術后假體脫位發生率高達28%[4]。其中，DDH病人術中髖關節中心雖在真臼重建，但因軟組織平衡尚未建立，關節脫位傾向明顯高于一般病人[5]，且因髖臼較小，術中難以安裝大直徑的髖臼假體，常匹配小直徑假體頭(22 mm)，增加了髖關節脫位風險；同時DDH病人存在不同程度的骨質疏松，假體易從髖臼中脫出[6]。因此，明確DDH行THA病人術后假體脫位的原因并實施有效的對策已成為當前研究關注的重點。目前的研究探討了THA病人圍術期假體脫位的危險因素[7]，但對DDH病人圍術期脫位的預防及護理，國內尚無基于證據的管理策略或規范化的指導標準。因此，本研究通過系統檢索國內外關于DDH病人圍術期脫位預防的相關文獻，構建DDH病人圍術期脫位預防護理管理方案，旨在完善該類病人護理管理措施，為臨床醫療機構和醫護人員提供借鑒。

1 方案的構建

1.1 組建專科小組 本研究以DDH病人預防假體脫位的護理管理為主題，組建項目小組。小組成員由12人組成，包括骨關節科主治醫師(博士，中級職稱)2 人，負責病人疾病狀況評估、 治療方案實施；骨關節科護士長(本科，高級職稱)1人，負責整體調控與統籌；接受過循證護理培訓的護士(碩士)2人，負責研究過程中文獻檢索及護理方案的擬定與構建；骨關節科骨干護士(本科及以上學歷，中級及以上職稱)3人，負責護理方案的實施與推進；獲得骨科專科護士資格證書的護士(本科及以上學歷，主管護師及以上職稱)2人，負責護理方案的構建與實施過程中的質量控制；康復治療師2人(碩士，中級及以上職稱)，負責康復治療方案的制訂。

1.2 證據總結 以“developmental dysplasia of the hip/congenital dysplasia of the hip/dysplasia of hip joint/hip dysplasia/acetabular dysplasia”“end stage renal disease/end stage kidney disease/chronic kidney disease”“prosthesis dislocation/hip dislocation/dislocation of joint/dislocation of hip/dislocation”為英文關鍵詞；以“先天性髖臼發育不良/先天性髖關節發育不良/髖臼發育不良/髖關節發育不良”“全髖關節成形術/全髖關節置換術/髖關節假體植入”“假體脫位/關節脫位/髖脫位/脫位”為中文關鍵詞，并按照“6S”證據模型，檢索 BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute 循證衛生保健中心數據庫(JBI)、美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國國家臨床醫學研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注冊護士學會網站(Registered Nurses′Association of Ontario,RANO)、蘇格蘭學院間指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、中國指南網、Cochrane Library、PubMed、荷蘭醫學文摘數據庫(Embase)、 護理文獻累積索引數據庫(CINAHL)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)及各類專業協會網站。檢索時限為建庫至2021年9月。文獻類型為指南、最佳實踐信息冊、證據總結、推薦實踐及系統評價。

共納入文獻6篇，包括臨床決策1篇、指南2篇、專家共識1篇、證據總結2篇。小組成員對文獻進行質量評價并對信息進行提取總結出DDH病人圍術期假體脫位預防護理管理的最佳證據，包括成立多學科團隊，對病人進行全方位指導(A 級推薦)；體位管理(B 級推薦)；肌力訓練(A 級推薦)；病人教育(B 級推薦)。

1.3 方案的制訂 本研究基于循證最佳證據，結合病人的臨床特點，對圍術期預防假體脫位的護理管理問題展開討論，采用小組訪談法對臨床護理專家進行訪談。專家的納入標準：從事骨關節科臨床護理、臨床醫療或護理管理等工作，相關工作經驗10 年以上；具有中級及以上職稱；在研究期間能夠完成訪談并積極反饋。通過2次訪談，最終形成了DDH病人圍術期假體脫位預防護理管理方案，包括體位管理、功能鍛煉、病人教育。

2 方案的臨床應用

2.1 對象 選取在山東省某三級甲等醫院骨關節科住院的DDH病人為研究對象。納入標準：年齡≥18 歲；診斷為先天性髖臼發育不良且初次行全髖關節置換病人；知情同意并自愿參與本研究。排除標準：存在髖關節感染史、骨折史；術后存在嚴重的并發癥；合并感染、休克或嚴重的慢性疾病，如肝腎功能損害、心肺功能衰竭等。選取2020年1月—2020年12月的病人為試驗組，2019年1月—2019年12月的病人為對照組。所有病人均由同一組醫生完成手術，手術入路均為前外側入路。

2.2 方法 對照組圍術期給予常規護理：按骨關節科護理常規在DDH病人術后給予講解脫位危害性，依據“三防”原則(即防止內旋、防止內收、防過度屈髖)進行脫位預防。試驗組于病人入院當天開始責任護士在對照組基礎上實施以下措施。①建立病人檔案：入院后48 h內建立DDH病人個人檔案，在床頭牌中放入“預防髖關節脫位”警示標識，并在醫護微信群內發布病人基礎信息。個人檔案包含以下內容病人一般資料、疾病資料、病人防脫位知識已講解內容及掌握情況。②體位管理：髖關節置換術后體位護理欠系統、欠規范是引起病人假體脫位的主要原因[8]。因此，本研究在多學科團隊協助下，制訂體位指導管理方案，方案內容見表1[9-10]。③功能鍛煉指導：包括直腿抬高練習、臀部肌肉收縮練習、外展肌群練習；THA術后1 d協助病人使用腋式拐杖下床活動，以維持術后早期假體穩定性，提高病人生活質量，減輕疼痛程度[11-12]。病人可根據自身情況由三步走法過渡至四步走法直至兩步走法。④健康教育：病人教育貫穿整個醫療服務中，自病人入院后責任護士進行全程、規范化健康教育。健康教育形式主要包括發放健康教育手冊、口頭教育及引導病人觀看床旁交互系統視頻，采用回授法確保病人完全掌握。病人出院后通過公眾號推送、電話隨訪等方式對病人實施延續護理，形成以護士為主體的護理模式，為病人提供假體脫位預防護理管理延續性方案。健康教育內容主要參考國內外最新指南及參考文獻[13-15]。

表1 DDH病人體位指導管理方案

2.3 質量控制 研究期間根據DDH病人脫位預防護理管理方案的內容，制定規范化護理表格和查檢表，科室固定1名責任護士負責督導與查檢，保證干預質量的同質化。包括隨機提問護士，床邊查看病人情況，提問病人及家屬。對于查檢到的未完成的指標應及時分析，查找原因。每月底科務會時對當月方案實施情況進行總結，分析存在的問題，探討解決方法。

2.4 評價指標 ①脫位：病人于院內或院外發生的脫位。院外發生的脫位由病人出院后2周、1個月、3個月時責任護士行電話隨訪獲得。DDH行髖關節置換病人術后假體脫位發生率=同期內行髖關節置換病人假體脫位例次/統計周期內行髖關節置換病人總例次×100%。②住院時間：責任護士記錄DDH病人的住院時間。

2.5 資料收集方法 研究開始前對科室的護士進行統一培訓，確保護士掌握方案的內容及評價指標，于病人出院前記錄其基本信息及出院時間。

3 結果

3.1 兩組病人一般資料比較 本研究共納入231例病人。其中，對照組93例，年齡24～72(53.30±10.89)歲。試驗組138例，年齡21～84(53.11±10.87)歲。兩組病人一般資料比較見表2。

表2 兩組病人一般資料比較

3.2 兩組病人脫位發生率及住院時間比較(見表3)

表3 兩組病人脫位發生率及住院時間比較

4 討論

4.1 圍術期假體脫位預防護理管理方案可降低脫位發生率 本研究結果顯示，對DDH病人實施圍術期假體脫位預防護理管理方案可降低脫位發生率，與以往的研究結果相似[16]，表明DDH病人圍術期假體脫位預防護理管理方案可有效減少假體脫位的發生，為促進病人康復提供了有利條件。Morrey[5]研究發現DDH病人術后假體脫位的發生率是THA術后總體發生率的3倍。還有研究表明，DDH病人由于解剖、軟組織異常，髖臼發育不全，植入髖臼假體較小等原因，術后更容易發生脫位[17-18]。因此，護理人員在制訂方案時，充分了解DDH病人假體脫位的風險因素，在病人入院時即建立個人檔案，以制定有效的干預措施，優化脫位預防流程。林鳳英等[19]的研究指出假體脫位原因除了與關節類型、手術入路途徑、病人自身條件有關外，與術后體位不正確，早期功能鍛煉不得當關系更為密切。因此，本研究在構建預防管理方案時遵循循證護理原則，將體位管理、功能鍛煉作為關鍵流程，對臨床具有指導意義。

4.2 圍術期假體脫位預防護理管理方案可減少住院時間 住院時間的長短一定程度上反映了治療效果，已成為臨床上常用評價預后的重要指標。本研究兩組病人住院時間比較差異有統計學意義。以往研究也表明，早期多學科康復可減少全髖關節置換病人的住院時間[20]，可能是因為多學科團隊領導下構建的圍術期假體脫位預防護理管理方案完善了科室健康宣教內容，提高了科室護理質量，避免了治療方案的延后及不合理的指導，促進了病人的康復。

綜上所述，本研究通過采用科學、可靠的方法，初步構建并實施了圍術期假體脫位預防護理管理方案，結果表明該方案可明顯降低術后脫位發生率，縮短住院時間，為臨床有效管理先天性髖臼發育不良病人、預防假體脫位提供了實踐經驗。但本研究僅在1所三級甲等醫院實施，研究結果具有一定的局限性，未來可開展多中心、大樣本的研究。