接納與承諾療法在乳腺癌病人中的應用進展

王佳琪，侯小會，劉 惠，沈佩燁，伍靚雯，周 慶

世界衛生組織國際癌癥研究機構(International Agency for Research on Cancer,IARC)2020年最新數據顯示，乳腺癌已經取代肺癌成為全球第一大癌癥，發病率高達11.7%[1]。在我國其發病率位于第4位，約9.1%[2]。盡管目前乳腺癌的治療方案頗多，但乳腺癌病人從疾病診斷到后期治療，都承受著巨大的身體負擔和經濟壓力。復雜的治療過程、嚴重的副作用、對死亡的恐懼等因素均可能影響病人的心理健康狀態[3-5]、降低病人的生命質量甚至威脅病人的生命[6-7]。接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是目前最具有代表性的第三代認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)[8]。與傳統CBT相比，ACT具有以下優勢：①針對病人心理問題的基本病理核心對病人進行治療，而非只治療一種特殊的癥狀[3]；②主張使病人主動接受自己的負面情緒，并形成積極的心態，而不是逃避；③強調確立并找到自己的價值，學會放下。此外，相關證據表明傳統CBT對乳腺癌病人心理健康的治療效果中等偏下[9]，甚至在提高病人生活質量、減輕病人壓力方面沒有顯著效果[10]。因此，本文從ACT的概述和發展、ACT在乳腺癌病人中的應用現狀進行總結，以期為臨床醫護人員制訂乳腺癌病人的最佳干預方案提供參考和借鑒。

1 ACT概念和發展

20世紀90年代，Hayes等[8]以個體語言和認知的關系框架理論(relational frame theory,RFT)為理論基礎，功能性語境主義哲學(functional contextualism,FC)為哲學背景[11]研發了ACT。ACT與辨證行為療法、內觀認知療法合稱為CBT的第三浪潮[12]。接納、認知解離、體驗當下、以己為景、澄清價值、承諾行為是心理靈活性的6個組成部分，也是ACT的六大核心過程[13]。基于此，ACT的治療模型應運而生(見圖1)。同時，Hayes等[8]又以RFT的基本假設為基礎，將ACT的病理模型(見圖2)總結為六大問題：經驗性回避，認知融合，依戀于概念化自我，不靈活注意，缺乏明確價值，不動、沖動或持續回避。ACT以提高病人的心理靈活性(又稱“心理彈性”)為最終目的。心理靈活性即提高心理改變的能力或堅持功能性行為以達到價值目標的能力[14]。于是，為了測量病人的心理靈活性程度，2004年Hayes等[15]研究設計了接納與行動問卷第1版。但該問卷的信效度較低，可能存在無法反映病人的真實情況等問題。基于第1版問卷，2011年Bond等[16]研究設計出了接納與行動問卷第2版，其Cronbach′s α系數為0.84，得分越高表明病人心理靈活性越低，心理僵化程度越高。目前已廣泛應用于法國、荷蘭、意大利等國家。2013年曹靜等[17]對該問卷進行漢化并在大學生中進行信效度檢驗，其Cronbach′s α系數為0.88，重測信度為0.80，表明接納與行動問卷第2版中文版具有良好的信效度，可以在更多的人群中進行檢驗和使用。

圖1 ACT治療模型 圖2 ACT病理模型

2 ACT在乳腺癌病人中的應用

2.1 ACT在乳腺癌病人心理健康中的應用

2.1.1 改善焦慮和抑郁 乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤。與普通人群相比，乳腺癌病人精神障礙性疾病的患病率更高[18]。研究表明，30%以上的乳腺癌病人都或多或少伴有焦慮抑郁癥狀[19-20]。2015年，Mohabbat-Bahar等[21]對伊朗某醫院的30例乳腺癌病人進行了為期4周的隨機對照試驗，共進行了8次ACT，每次90 min。具體措施主要包括：①為病人介紹ACT的基本原理；②根據ACT病理模型提取病人回避的問題，再應用ACT治療模型使病人接納并形成自己的價值觀；③使用隱喻的手法消除負面情緒對病人的控制；④觀察病人對負面情緒的想法；⑤指導病人進行正念訓練；⑥使病人正視并了解生命價值的重要性；⑦提供并實施解決方案；⑧對每次治療進行簡單的描述和總結。干預4周后顯示，試驗組乳腺癌病人的焦慮、抑郁情況得到了顯著改善。胡迎冬等[22]研究同樣顯示，ACT干預2周后試驗組乳腺癌病人的焦慮抑郁癥狀明顯低于對照組。但這2項研究均未進行隨訪，ACT對乳腺癌病人焦慮、抑郁癥狀的長期作用不清楚。2020年，Johns等[23]采用隨機對照試驗方法，將美國59例乳腺癌病人分為ACT組、生存教育組(SE)和強化常規治療組(ECU)3組，共干預6周并在干預后的第1個月和第6個月對病人進行隨訪。結果顯示，3組方案都可以緩解乳腺癌病人焦慮抑郁情況，但只有ACT組效果更顯著。

2.1.2 提升希望水平 希望是指人們對未來抱有的一種積極的心態，它能激勵人們去規劃和實現長遠目標[24-25]。所以，希望一直被認為是一種健康的心理標志，鼓勵著人們努力并引導他們走向更好的心理和更佳的行為表現。此外，研究表明接受抗腫瘤治療病人的希望水平處于中等[26]。2017年Montazer等[27]選擇伊朗34例乳腺癌病人，隨機分為對照組和試驗組，對照組采用常規護理，試驗組進行ACT干預。結果顯示，干預12周后試驗組乳腺癌病人的希望水平顯著提高。這與馬煜等[28]的結果相一致，該研究在ACT的六大核心過程的基礎上制訂了乳腺癌病人治療方案。在進行了2周的干預后，乳腺癌病人的希望水平較干預前顯著改善。另外，Li等[29]一項系統評價和薈萃分析結果也表明，ACT在提高乳腺癌病人希望水平方面的效果中等偏上。ACT的治療原理是幫助病人確定目標進而付諸行動，在行動中找到自己的價值。這與希望的產生原理相似，也是ACT提高乳腺癌病人希望水平的重要原因之一[29]。但由于ACT在國內尚未廣泛應用，國內關于ACT對乳腺癌病人希望水平影響的相關研究在干預時間、頻率等方面的設計較混亂。未來，應針對乳腺癌制訂系統化的治療方案，以期達到較為可觀的治療效果。

2.1.3 提高心理靈活性 心理靈活性是指使病人學會體驗當下，并在個人價值方向的指導下，改變不良行為和促進健康行為[14]，提升心理靈活性是ACT的最終目標，也是ACT促使病人產生希望的重要原因之一[27]。2015年，Najvani等[30]對伊朗16例乳腺癌病人進行了為期4周的隨機對照試驗，包含8個模塊。干預結束后發現試驗組病人心理靈活性顯著優于對照組。但該研究納入的樣本量較少，未來應開展更多多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗，進一步驗證ACT對乳腺癌病人心理靈活性的干預效果。2020年金芳等[31]60例乳腺癌病人分為對照組和試驗組，對照組采用常規護理，試驗組在對照組的基礎上采用ACT。干預3個月后試驗組乳腺癌病人的心理靈活明顯提高。與2021年Ghorbani等[3]納入的40例乳腺癌病人的隨機對照試驗研究結果相一致。目前，國內外有關ACT對乳腺癌病人心理靈活性的相關研究較少，心理靈活性作為ACT治療的核心，未來應重點關注此領域，對ACT進行更加深入的研究。

2.1.4 提高生活質量 生活質量(又稱“生命質量”“生存質量”)是指不同文化、價值體系中的個體對他們的目標、期望、標準以及與關心事情有關的生活狀態的綜合滿意程度及個體健康的一般感覺。研究表明，乳腺癌病人經過治療后，不僅日常活動能力和工作效率明顯下降，病人的生活質量也呈下降趨勢[31]。2020年Mani等[32]對伊朗30例2期或3期的乳腺癌病人進行了為期1個月的隨機對照試驗，干預期間共進行了8次ACT，每次2 h。ACT干預方案共包括8個階段，由治療師進行，結果顯示試驗組乳腺癌病人生活質量明顯高于對照組。周小帥等[33]研究ACT在乳腺癌根治術病人中的效果，由4名接受了ACT訓練的主管護師和護師進行，在2周每隔2天進行1次30 min的干預。干預過程嚴格按照ACT治療模型的6個方面進行。隨機對照結果顯示，2周后乳腺癌病人在負性情緒、希望水平、生活質量上都有顯著改善。綜上所述，ACT不論是由護理人員進行干預還是由專業的治療師進行干預，都可以提高乳腺癌病人的生活質量，且對于術后的乳腺癌病人也同樣有效，應用范圍較廣。

2.2 減輕乳腺癌病人術后疼痛 乳腺癌術后持續性疼痛(persistent pain after breast cancer surgery,PPBCS)是最常見的乳腺癌術后并發癥之一。2021年Ghorbani等[3]對伊朗2所醫院的40例乳腺癌病人進行了為期9周的隨機對照試驗。由1名心理學家和1名治療師共同對試驗組進行干預，每次進行90 min，共8次ACT。干預者以家庭作業的方式了解乳腺癌病人目前所經受的主要問題，如術后疼痛等，并針對主要問題對病人進行個性化的指導和訓練，如正念練習。干預9周后試驗組乳腺癌病人的疼痛接受程度上升，疼痛癥狀顯著改善。隨訪階段病人的疼痛癥狀進一步緩解，表明ACT可有效維持并持續改善給病人帶來的積極作用。然而，Hadlandsmyth等[34]在乳腺癌病人術后2周對其進行了為期2 h的ACT單獨治療，結果顯示，單療程ACT對減輕乳腺癌病人疼痛影響不明顯。這可能與PPBCS自身特點有關，PPBCS是一個長期過程，無法通過1次非藥物治療就達到顯著改善疼痛的目的，后續開展相關研究時應考慮以上問題。

2.3 改善乳腺癌病人的睡眠質量 雖然約90%的乳腺癌病人存活率超過5年，但卻有超過60%以上的乳腺癌病人至少患有一種類型的睡眠障礙，如失眠、夜間醒來等[35]。Mosher等[36]對美國47例有睡眠障礙的轉移性乳腺癌病人進行了隨機對照試驗，干預6周后顯示，ACT能顯著改善乳腺癌病人睡眠障礙情況。但該研究有1/3病人不愿意參與本試驗，未來可考慮在更大范圍進行相關研究，以期獲得更大的樣本量。2022年Robertson等[37]基于ACT治療原則開發了ACTive。ACTive是嚴格圍繞接納與承諾療法的關鍵過程以提高病人體育鍛煉積極性為目的的一種治療方法。該干預通過電子郵件的形式進行，共包含9個模塊。除此之外還為乳腺癌病人提供了體育鍛煉的教學視頻。干預8周后，ACTive增加了乳腺癌病人進行體育鍛煉的積極性，減輕了病人的睡眠障礙情況。這與Roveda等[38]研究結果相一致，該研究顯示，有氧運動可以有效改善癌癥病人的睡眠情況。但該研究的脫落率(26%)相對較高，可能與體育鍛煉的堅持效果差有關，未來可考慮制訂普遍人群易接受的運動方案。

3 小結和展望

鑒于乳腺癌病人面臨的多種身心困擾，早期心理支持對其心理和生理的調整至關重要。ACT作為新一代的認知行為療法，對緩解乳腺癌病人身心困擾具有重要意義。目前，ACT在乳腺癌相關的研究主要集中在心理方面，特別是焦慮和抑郁。在身體功能方面的研究起步較晚，原始研究較少，且基本多數是單中心研究。

當然，ACT在乳腺癌的應用中也存在一些值得思考的問題：①ACT是否對乳腺癌病人發生的性困擾、更年期困擾等也同樣有效？②是單獨使用ACT還是ACT與其他CBT相結合的形式治療乳腺癌病人身心困擾的效果更佳？③乳腺癌病人經ACT干預后的即時效果和長期效果哪一個更明顯？④目前ACT主要治療經手術或化療后的乳腺癌病人身心困擾，其對使用內分泌治療的乳腺癌病人是否也有效？⑤目前ACT的實施者多數為心理咨詢師，而護士是病人的最密切接觸者，若護士具備心理咨詢師資格是否可以獨立實施ACT？⑥隨著互聯網醫療的快速發展，網絡化認知行為療法(internet-based cognitive behavioral therapy,iCBT)可以改善乳腺癌病人的更年期癥狀、睡眠質量等[39]。那么，ACT與互聯網有機結合，構建一套網絡化的ACT治療方案是否可行？因此，借鑒國外的研究成果，結合我國乳腺癌治療現狀，制定適合我國的ACT治療方案，或將成為下一步的重點。