基于正念干預(yù)對(duì)放化療癌癥病人負(fù)性情緒及疲乏程度影響的Meta分析

李 萍，韓譚倩，張振龍，韓 梅

2018 年全球癌癥新發(fā)例數(shù)為1 810萬(wàn)例，死亡約955萬(wàn)例[1]，預(yù)計(jì)2040年全球癌癥新發(fā)病例將達(dá)到2 700萬(wàn)例[2]。研究表明，與未接受放療和(或)化療(以下簡(jiǎn)稱“放化療”)病人相比，接受放化療的癌癥病人焦慮、抑郁發(fā)生率均增高[3-4]。癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)是病人在經(jīng)歷腫瘤或腫瘤治療過(guò)程中所出現(xiàn)的主觀感受,癌癥病人疲乏發(fā)生率為52%，放化療是其危險(xiǎn)因素之一[5]。為緩解負(fù)性情緒及疲乏癥狀,62.9%的癌癥病人會(huì)選擇補(bǔ)充和代替醫(yī)學(xué)(CACM)中的某種干預(yù)方式[6]，正念干預(yù)即為其中一種。正念強(qiáng)調(diào)注重當(dāng)下的體驗(yàn)和感受，對(duì)當(dāng)下的體驗(yàn)和感受保持積極的、接納的、不批判的態(tài)度[7-8]。完善的正念干預(yù)主要包括正念減壓療法、正念認(rèn)知療法、接受承諾療法等[9]。除正念減壓和正念認(rèn)知療法外，其他正念干預(yù)療法因包含非正念治療成分，導(dǎo)致評(píng)價(jià)時(shí)很難將治療效果具體歸因于正念[10]。目前，雖已有學(xué)者對(duì)于正念干預(yù)療法是否可改善癌癥病人焦慮、抑郁及疲乏水平進(jìn)行了分析[11-12]，但納入分析的研究人群較寬泛，尚未有針對(duì)正念干預(yù)對(duì)接受放化療癌癥病人焦慮、抑郁、疲乏水平影響的Meta分析。因此，本研究為分析正念干預(yù)是否可改善接受放化療癌癥病人焦慮、抑郁情緒及疲乏水平，探討不同干預(yù)時(shí)間及不同癌癥類型是否可對(duì)干預(yù)效果產(chǎn)生影響，從而為今后對(duì)接受放化療的癌癥病人提供更加科學(xué)、有效的正念干預(yù)護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象年齡≥18歲，已明確診斷為癌癥且已完成或正在接受放療和(或)化療病人；②干預(yù)措施：觀察組采用正念干預(yù)聯(lián)合常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組僅采用常規(guī)護(hù)理或其他護(hù)理方式；③結(jié)局指標(biāo)：焦慮、抑郁、疲乏評(píng)分，納入研究至少包含其中2項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)；④研究類型：均為隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①與本研究目的不相關(guān)文獻(xiàn)及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、會(huì)議及病例報(bào)道；③經(jīng)評(píng)價(jià)后質(zhì)量較低文獻(xiàn)；④研究未完成以及無(wú)法獲取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 檢索PubMed、Web of Science、Cochrane、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年6月。英文檢索式:mindfulness/mindfulness-based intervention/mindfulness based stress reduction和neoplasms*/cancer*/tumor*/malignant neoplasm*/malignancy*和anxiety/depression/fatigue和randomized controlled trial。中文檢索式：正念/正念減壓/正念訓(xùn)練和癌癥/腫瘤/癌/瘤，并在檢索時(shí)對(duì)文獻(xiàn)類別進(jìn)行了設(shè)置。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例：(mindfulness[Mesh]OR mindfulness-based intervention OR mindfulness-based stress reduction OR mindfulness intervention)AND(neoplasms*[Mesh]OR cancer* OR tumor* OR malignant neoplasm*OR malignancy*) AND (anxiety OR depression OR fatigue) AND (randomized controlled trial)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 應(yīng)用EndNote X 9.1軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理。2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取，如有分歧2名研究者進(jìn)行商討，商討未果加入第三名研究者探討分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本次分析數(shù)據(jù)均為連續(xù)型變量，文獻(xiàn)評(píng)價(jià)量表不同，選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)及95%CI表示，反之則用加權(quán)均數(shù)差(mean difference,MD)及95%CI。根據(jù)I2值判斷研究間的異質(zhì)性。若P>0.10、I2<50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model,FE)。若P≤0.10、I2≥50%時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model,RE)，應(yīng)用亞組分析探討異質(zhì)性來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索文獻(xiàn)2 806篇，中文596篇，英文2 210篇。進(jìn)行初篩、復(fù)篩、質(zhì)量評(píng)級(jí)后最終納入文獻(xiàn)15篇，其中英文6篇、中文9篇，均為RCT。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及基本信息 采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[13]對(duì)納入文獻(xiàn)的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)文獻(xiàn)信息進(jìn)行提取。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1、納入文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表2。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表2 納入文獻(xiàn)基本信息

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 正念干預(yù)對(duì)放化療癌癥病人焦慮水平的影響 本研究中有13篇[14-17，19-27]報(bào)告了正念干預(yù)療法對(duì)改善放化療癌癥病人焦慮情緒的作用。結(jié)果顯示研究間異質(zhì)性強(qiáng)(P<0.000 1,I2=72%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，觀察組病人焦慮情緒明顯改善，兩組病人焦慮評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.03,95%CI(-1.26,-0.81),P<0.000 01]，詳見(jiàn)表3。3項(xiàng)[14，18，27]研究報(bào)道了正念干預(yù)后放化療癌癥病人焦慮情緒隨訪結(jié)果，合并分析顯示，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

2.3.2 正念干預(yù)對(duì)放化療癌癥病人抑郁水平的影響 所納入15篇文獻(xiàn)[14-28]均對(duì)正念干預(yù)后放化療癌癥病人抑郁水平進(jìn)行了報(bào)告。結(jié)果顯示研究間異質(zhì)性強(qiáng)(P<0.000 01,I2=93%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。接受正念干預(yù)的觀察組病人抑郁得分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.25,95%CI(-1.67,-0.82),P<0.000 01]，詳見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，僅在3個(gè)月隨訪時(shí)兩組病人抑郁水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.31,95%CI(-2.38,-0.24),P=0.02]，見(jiàn)表4。

2.3.3 正念干預(yù)對(duì)放化療癌癥病人疲乏水平的影響 8篇[14,17-18,20,23,26-28]文獻(xiàn)對(duì)放化療癌癥病人正念干預(yù)后疲乏水平進(jìn)行了報(bào)告。結(jié)果顯示研究間異質(zhì)性強(qiáng)(P<0.000 01,I2=95%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并分析后顯示與對(duì)照組相比，觀察組病人疲乏癥狀明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.06,95%CI(-1.79,-0.33),P=0.005]，見(jiàn)表3。通過(guò)對(duì)隨訪后病人疲乏水平分析發(fā)現(xiàn)，觀察組疲乏水平未見(jiàn)明顯改善，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表3 正念干預(yù)對(duì)病人負(fù)性情緒及疲乏水平影響的Meta分析結(jié)果

表4 正念干預(yù)后病人負(fù)性情緒及疲乏水平隨訪結(jié)果Meta分析

2.4 亞組分析

2.4.1 不同干預(yù)時(shí)間焦慮、抑郁、疲乏水平分析(見(jiàn)表5)

表5 不同干預(yù)時(shí)間亞組分析

2.4.2 不同癌癥類型焦慮、抑郁、疲乏水平分析(見(jiàn)表6)

表6 不同癌癥類型亞組分析

2.5 敏感性分析 采用逐一剔除文獻(xiàn)的方法對(duì)各研究指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示焦慮指標(biāo)去除一項(xiàng)研究[20]后異質(zhì)性明顯降低，結(jié)果穩(wěn)定性較差。抑郁、疲乏指標(biāo)異質(zhì)性未見(jiàn)明顯改變，結(jié)果穩(wěn)健可靠。

2.6 發(fā)表偏倚 本研究以焦慮作為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。漏斗圖顯示，納入研究分布較均勻，個(gè)別研究散落，可能存在輕度發(fā)表偏倚。

圖2 漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量分析 本研究共納入15項(xiàng)研究，均為RCT，研究報(bào)告數(shù)據(jù)完整。經(jīng)評(píng)價(jià)后3項(xiàng)[14-15，27]質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，其中2項(xiàng)研究雖未對(duì)結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法，但經(jīng)閱讀文獻(xiàn)及討論后認(rèn)為結(jié)果受其偏倚影響較小。其他12項(xiàng)研究中除Bower等[28]研究之外，均對(duì)隨機(jī)分組方法進(jìn)行了描述，因研究設(shè)計(jì)不同多數(shù)研究未對(duì)分配隱藏和(或)盲法進(jìn)行描述，因此等級(jí)評(píng)價(jià)均為B級(jí)?？傮w而言，本研究整體納入文獻(xiàn)質(zhì)量中等，研究結(jié)果可信，具有一定參考價(jià)值。

3.2 結(jié)果分析

3.2.1 正念干預(yù)可改善放化療癌癥病人焦慮、抑郁水平 癌癥病人除要接受因疾病本身帶來(lái)的痛苦外，在治療過(guò)程中還會(huì)導(dǎo)致疲乏、焦慮、抑郁等一系列癥狀群的出現(xiàn)[25，29-31]。本研究結(jié)果顯示，正念干預(yù)與常規(guī)護(hù)理相比可有效改善接受放化療癌癥病人的焦慮、抑郁情緒，與Xunlin等[32]的Meta分析結(jié)果一致。分析原因可能與正念訓(xùn)練可增加大腦左側(cè)腦島葉、右側(cè)杏仁核、右側(cè)海馬體和雙側(cè)尾狀體血流量，同時(shí)使負(fù)責(zé)注意和情緒的腦區(qū)，如前額葉皮質(zhì)、扣帶回、海馬體等結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，從而提高個(gè)體情緒調(diào)節(jié)能力，減少負(fù)性情緒產(chǎn)生有關(guān)[33-34]。基于正念的干預(yù)使個(gè)人能保持對(duì)當(dāng)下的意識(shí)，脫離不健康的信念、思想或情緒，強(qiáng)調(diào)以接納的態(tài)度觀察內(nèi)在體驗(yàn)和行為，這種接納的態(tài)度并不是對(duì)當(dāng)前環(huán)境和痛苦的被動(dòng)順從或?qū)?，而是學(xué)會(huì)面對(duì)并與其和諧相處，引導(dǎo)病人產(chǎn)生積極的認(rèn)知行為，糾正認(rèn)知偏差，提高自我意識(shí)水平，消除負(fù)性情緒[35]。為驗(yàn)證正念干預(yù)對(duì)長(zhǎng)期緩解放化療癌癥病人負(fù)性情緒是否有效，將報(bào)告隨訪結(jié)果的研究根據(jù)不同隨訪時(shí)間進(jìn)行合并分析，分析結(jié)果顯示，干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪中，正念干預(yù)對(duì)病人焦慮癥狀的緩解并未表現(xiàn)出積極作用，對(duì)抑郁水平的緩解僅在3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)揮作用，此研究結(jié)果與Zhang等[36-37]的研究結(jié)果不相同，其原因可能與研究間納入人群存在差異有關(guān)。本研究納入人群均為已完成或正在接受化療的癌癥病人，與其他癌癥幸存者相比，此類病人所承受的痛苦更多，焦慮、抑郁癥狀更加明顯，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)且不易被改善[31]。亞組分析顯示，放化療癌癥病人焦慮、抑郁情緒緩解未受不同干預(yù)時(shí)長(zhǎng)影響，抑郁情緒改善因不同癌癥類型而出現(xiàn)差異，原因可能與白血病病人與納入研究中其他癌癥類型病人相比其化療時(shí)間更長(zhǎng)、次數(shù)更多導(dǎo)致其抑郁程度更重有關(guān)。化療次數(shù)是影響癌癥病人癥狀群嚴(yán)重程度的重要因素[31]。

3.2.2 正念干預(yù)可改善癌癥放化療病人疲乏水平 Meta分析結(jié)果表明，接受放化療的癌癥病人進(jìn)行正念干預(yù)后疲乏水平得分明顯低于對(duì)照組，與Kim等[38]研究結(jié)果一致。研究中Lu等[17]的分析結(jié)果雖顯示觀察組病人在接受正念干預(yù)后疲乏水平與對(duì)照組相比并未降低，但在反復(fù)閱讀文章后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致該結(jié)果的原因可能因該研究觀察組疲乏水平基線明顯高于對(duì)照組，經(jīng)干預(yù)后觀察組得分雖有所降低但仍處于較高水平。亞組分析結(jié)果顯示，放化療病人疲乏水平的改善并未因正念干預(yù)時(shí)間不同而產(chǎn)生差異。導(dǎo)致癌癥病人出現(xiàn)疲乏的眾多因素中，疼痛是導(dǎo)致癌癥病人出現(xiàn)疲乏癥狀的關(guān)鍵因素[39]。正念干預(yù)訓(xùn)練通過(guò)改變大腦對(duì)疼痛刺激的認(rèn)知和評(píng)價(jià)，提高癌癥病人對(duì)疼痛的接納程度，刺激神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)細(xì)胞因子分泌增加以及改善抑郁癥狀，使癌癥病人的疲乏癥狀相對(duì)改善[40-41]。癌癥病人疲乏癥狀一旦出現(xiàn)可持續(xù)數(shù)年，并通過(guò)干擾日?；顒?dòng)對(duì)病人生活質(zhì)量產(chǎn)生相當(dāng)大的影響[42]。為證實(shí)正念干預(yù)對(duì)于緩解放化療癌癥病人的疲乏癥狀是否具有長(zhǎng)期效果，將報(bào)告隨訪的3項(xiàng)[14，27-28]研究納入分析，結(jié)果顯示正念干預(yù)對(duì)于癌癥病人疲乏癥狀長(zhǎng)期(<6個(gè)月)緩解不具有顯著性，本研究結(jié)果與Johns等[43]的研究結(jié)果不一致。由于納入文獻(xiàn)中進(jìn)行隨訪的研究較少，分析時(shí)具有一定局限性，因此對(duì)本研究結(jié)果解釋需謹(jǐn)慎。希望在今后研究中，對(duì)接受正念干預(yù)的放化療癌癥病人疲乏癥狀的隨訪研究者能夠加強(qiáng)關(guān)注，同時(shí)對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(>6個(gè)月)進(jìn)行進(jìn)一步研究，制定出具有長(zhǎng)期作用效果的正念干預(yù)方案。

4 小結(jié)

本研究表明，正念干預(yù)可改善已完成或正在接受放療和(或)化療癌癥病人的焦慮、抑郁情緒及疲乏水平，接受放化療的癌癥病人可將正念干預(yù)療法作為治療過(guò)程中尋求補(bǔ)充治療的選擇。目前對(duì)于正念干預(yù)效果的研究多關(guān)注于干預(yù)的短期效果，對(duì)于長(zhǎng)期效果關(guān)注得較少，同時(shí)研究多采用面對(duì)面線下干預(yù)方式，但因臨床護(hù)士工作繁重，人力資源有限，使治療間歇期居家癌癥病人很難得到專業(yè)、有效的訓(xùn)練支持。今后研究可加強(qiáng)對(duì)正念干預(yù)長(zhǎng)期效果的關(guān)注，積極探索基于網(wǎng)絡(luò)的正念干預(yù)新模式。

5 局限性

此次研究存在一定局限性：①本研究對(duì)納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)(均為均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行限定，導(dǎo)致部分文獻(xiàn)未能被納入；②研究間結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)工具不同，可能會(huì)影響其異質(zhì)性；③僅檢索公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)；④納入研究多為單中心、小樣本RCT，文獻(xiàn)質(zhì)量中等，建議今后多進(jìn)行大樣本、多中心、高質(zhì)量RCT，進(jìn)一步提高分析結(jié)果可靠性。