基于正念干預對放化療癌癥病人負性情緒及疲乏程度影響的Meta分析

李 萍，韓譚倩，張振龍，韓 梅

2018 年全球癌癥新發例數為1 810萬例，死亡約955萬例[1]，預計2040年全球癌癥新發病例將達到2 700萬例[2]。研究表明，與未接受放療和(或)化療(以下簡稱“放化療”)病人相比，接受放化療的癌癥病人焦慮、抑郁發生率均增高[3-4]。癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF)是病人在經歷腫瘤或腫瘤治療過程中所出現的主觀感受,癌癥病人疲乏發生率為52%，放化療是其危險因素之一[5]。為緩解負性情緒及疲乏癥狀,62.9%的癌癥病人會選擇補充和代替醫學(CACM)中的某種干預方式[6]，正念干預即為其中一種。正念強調注重當下的體驗和感受，對當下的體驗和感受保持積極的、接納的、不批判的態度[7-8]。完善的正念干預主要包括正念減壓療法、正念認知療法、接受承諾療法等[9]。除正念減壓和正念認知療法外，其他正念干預療法因包含非正念治療成分，導致評價時很難將治療效果具體歸因于正念[10]。目前，雖已有學者對于正念干預療法是否可改善癌癥病人焦慮、抑郁及疲乏水平進行了分析[11-12]，但納入分析的研究人群較寬泛，尚未有針對正念干預對接受放化療癌癥病人焦慮、抑郁、疲乏水平影響的Meta分析。因此，本研究為分析正念干預是否可改善接受放化療癌癥病人焦慮、抑郁情緒及疲乏水平，探討不同干預時間及不同癌癥類型是否可對干預效果產生影響，從而為今后對接受放化療的癌癥病人提供更加科學、有效的正念干預護理。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象年齡≥18歲，已明確診斷為癌癥且已完成或正在接受放療和(或)化療病人；②干預措施：觀察組采用正念干預聯合常規護理，對照組僅采用常規護理或其他護理方式；③結局指標：焦慮、抑郁、疲乏評分，納入研究至少包含其中2項結局指標；④研究類型：均為隨機對照研究(RCT)。

1.1.2 排除標準 ①與本研究目的不相關文獻及重復發表文獻；②系統評價、Meta分析、會議及病例報道；③經評價后質量較低文獻；④研究未完成以及無法獲取完整數據的文獻。

1.2 文獻檢索策略 檢索PubMed、Web of Science、Cochrane、Embase、中國知網、萬方、維普(VIP)、中國生物醫學數據庫，檢索時間為建庫至2022年6月。英文檢索式:mindfulness/mindfulness-based intervention/mindfulness based stress reduction和neoplasms*/cancer*/tumor*/malignant neoplasm*/malignancy*和anxiety/depression/fatigue和randomized controlled trial。中文檢索式：正念/正念減壓/正念訓練和癌癥/腫瘤/癌/瘤，并在檢索時對文獻類別進行了設置。以PubMed數據庫為例：(mindfulness[Mesh]OR mindfulness-based intervention OR mindfulness-based stress reduction OR mindfulness intervention)AND(neoplasms*[Mesh]OR cancer* OR tumor* OR malignant neoplasm*OR malignancy*) AND (anxiety OR depression OR fatigue) AND (randomized controlled trial)。

1.3 文獻篩選和資料提取 應用EndNote X 9.1軟件進行文獻管理。2名研究者獨立完成文獻篩選與數據提取，如有分歧2名研究者進行商討，商討未果加入第三名研究者探討分析。

1.4 統計學方法 應用RevMan 5.4.1軟件進行數據分析。本次分析數據均為連續型變量，文獻評價量表不同，選擇標準化均數差(standard mean difference，SMD)及95%CI表示，反之則用加權均數差(mean difference,MD)及95%CI。根據I2值判斷研究間的異質性。若P>0.10、I2<50%時采用固定效應模型(fixed effect model,FE)。若P≤0.10、I2≥50%時，采用隨機效應模型(random effect model,RE)，應用亞組分析探討異質性來源。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索文獻2 806篇，中文596篇，英文2 210篇。進行初篩、復篩、質量評級后最終納入文獻15篇，其中英文6篇、中文9篇，均為RCT。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質量評價及基本信息 采用Cochrane偏倚風險評估工具[13]對納入文獻的真實性進行評價，并對文獻信息進行提取。文獻質量評價見表1、納入文獻基本信息見表2。

表1 文獻質量評價

表2 納入文獻基本信息

2.3 Meta分析結果

2.3.1 正念干預對放化療癌癥病人焦慮水平的影響 本研究中有13篇[14-17，19-27]報告了正念干預療法對改善放化療癌癥病人焦慮情緒的作用。結果顯示研究間異質性強(P<0.000 1,I2=72%)，選擇隨機效應模型進行分析。結果顯示，觀察組病人焦慮情緒明顯改善，兩組病人焦慮評分比較差異有統計學意義[SMD=-1.03,95%CI(-1.26,-0.81),P<0.000 01]，詳見表3。3項[14，18，27]研究報道了正念干預后放化療癌癥病人焦慮情緒隨訪結果，合并分析顯示，兩組比較差異無統計學意義，見表4。

2.3.2 正念干預對放化療癌癥病人抑郁水平的影響 所納入15篇文獻[14-28]均對正念干預后放化療癌癥病人抑郁水平進行了報告。結果顯示研究間異質性強(P<0.000 01,I2=93%)，選擇隨機效應模型進行分析。接受正念干預的觀察組病人抑郁得分顯著低于對照組，差異有統計學意義[SMD=-1.25,95%CI(-1.67,-0.82),P<0.000 01]，詳見表3。結果顯示，僅在3個月隨訪時兩組病人抑郁水平比較差異有統計學意義[SMD=-1.31,95%CI(-2.38,-0.24),P=0.02]，見表4。

2.3.3 正念干預對放化療癌癥病人疲乏水平的影響 8篇[14,17-18,20,23,26-28]文獻對放化療癌癥病人正念干預后疲乏水平進行了報告。結果顯示研究間異質性強(P<0.000 01,I2=95%)，選擇隨機效應模型進行分析，合并分析后顯示與對照組相比，觀察組病人疲乏癥狀明顯改善，差異有統計學意義[SMD=-1.06,95%CI(-1.79,-0.33),P=0.005]，見表3。通過對隨訪后病人疲乏水平分析發現，觀察組疲乏水平未見明顯改善，組間比較差異無統計學意義，見表4。

表3 正念干預對病人負性情緒及疲乏水平影響的Meta分析結果

表4 正念干預后病人負性情緒及疲乏水平隨訪結果Meta分析

2.4 亞組分析

2.4.1 不同干預時間焦慮、抑郁、疲乏水平分析(見表5)

表5 不同干預時間亞組分析

2.4.2 不同癌癥類型焦慮、抑郁、疲乏水平分析(見表6)

表6 不同癌癥類型亞組分析

2.5 敏感性分析 采用逐一剔除文獻的方法對各研究指標進行敏感性分析，結果顯示焦慮指標去除一項研究[20]后異質性明顯降低，結果穩定性較差。抑郁、疲乏指標異質性未見明顯改變，結果穩健可靠。

2.6 發表偏倚 本研究以焦慮作為結局指標進行發表偏倚分析。漏斗圖顯示，納入研究分布較均勻，個別研究散落，可能存在輕度發表偏倚。

圖2 漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻質量分析 本研究共納入15項研究，均為RCT，研究報告數據完整。經評價后3項[14-15，27]質量等級為A級，其中2項研究雖未對結果測量者實施盲法，但經閱讀文獻及討論后認為結果受其偏倚影響較小。其他12項研究中除Bower等[28]研究之外，均對隨機分組方法進行了描述，因研究設計不同多數研究未對分配隱藏和(或)盲法進行描述，因此等級評價均為B級。總體而言，本研究整體納入文獻質量中等，研究結果可信，具有一定參考價值。

3.2 結果分析

3.2.1 正念干預可改善放化療癌癥病人焦慮、抑郁水平 癌癥病人除要接受因疾病本身帶來的痛苦外，在治療過程中還會導致疲乏、焦慮、抑郁等一系列癥狀群的出現[25，29-31]。本研究結果顯示，正念干預與常規護理相比可有效改善接受放化療癌癥病人的焦慮、抑郁情緒，與Xunlin等[32]的Meta分析結果一致。分析原因可能與正念訓練可增加大腦左側腦島葉、右側杏仁核、右側海馬體和雙側尾狀體血流量，同時使負責注意和情緒的腦區，如前額葉皮質、扣帶回、海馬體等結構及功能發生改變，從而提高個體情緒調節能力，減少負性情緒產生有關[33-34]。基于正念的干預使個人能保持對當下的意識，脫離不健康的信念、思想或情緒，強調以接納的態度觀察內在體驗和行為，這種接納的態度并不是對當前環境和痛苦的被動順從或對抗，而是學會面對并與其和諧相處，引導病人產生積極的認知行為，糾正認知偏差，提高自我意識水平，消除負性情緒[35]。為驗證正念干預對長期緩解放化療癌癥病人負性情緒是否有效，將報告隨訪結果的研究根據不同隨訪時間進行合并分析，分析結果顯示，干預后3個月和6個月的隨訪中，正念干預對病人焦慮癥狀的緩解并未表現出積極作用，對抑郁水平的緩解僅在3個月隨訪時發揮作用，此研究結果與Zhang等[36-37]的研究結果不相同，其原因可能與研究間納入人群存在差異有關。本研究納入人群均為已完成或正在接受化療的癌癥病人，與其他癌癥幸存者相比，此類病人所承受的痛苦更多，焦慮、抑郁癥狀更加明顯，持續時間更長且不易被改善[31]。亞組分析顯示，放化療癌癥病人焦慮、抑郁情緒緩解未受不同干預時長影響，抑郁情緒改善因不同癌癥類型而出現差異，原因可能與白血病病人與納入研究中其他癌癥類型病人相比其化療時間更長、次數更多導致其抑郁程度更重有關。化療次數是影響癌癥病人癥狀群嚴重程度的重要因素[31]。

3.2.2 正念干預可改善癌癥放化療病人疲乏水平 Meta分析結果表明，接受放化療的癌癥病人進行正念干預后疲乏水平得分明顯低于對照組，與Kim等[38]研究結果一致。研究中Lu等[17]的分析結果雖顯示觀察組病人在接受正念干預后疲乏水平與對照組相比并未降低，但在反復閱讀文章后發現，導致該結果的原因可能因該研究觀察組疲乏水平基線明顯高于對照組，經干預后觀察組得分雖有所降低但仍處于較高水平。亞組分析結果顯示，放化療病人疲乏水平的改善并未因正念干預時間不同而產生差異。導致癌癥病人出現疲乏的眾多因素中，疼痛是導致癌癥病人出現疲乏癥狀的關鍵因素[39]。正念干預訓練通過改變大腦對疼痛刺激的認知和評價，提高癌癥病人對疼痛的接納程度，刺激神經系統和內分泌系統細胞因子分泌增加以及改善抑郁癥狀，使癌癥病人的疲乏癥狀相對改善[40-41]。癌癥病人疲乏癥狀一旦出現可持續數年，并通過干擾日常活動對病人生活質量產生相當大的影響[42]。為證實正念干預對于緩解放化療癌癥病人的疲乏癥狀是否具有長期效果，將報告隨訪的3項[14，27-28]研究納入分析，結果顯示正念干預對于癌癥病人疲乏癥狀長期(<6個月)緩解不具有顯著性，本研究結果與Johns等[43]的研究結果不一致。由于納入文獻中進行隨訪的研究較少，分析時具有一定局限性，因此對本研究結果解釋需謹慎。希望在今后研究中，對接受正念干預的放化療癌癥病人疲乏癥狀的隨訪研究者能夠加強關注，同時對于較長時間的隨訪(>6個月)進行進一步研究，制定出具有長期作用效果的正念干預方案。

4 小結

本研究表明，正念干預可改善已完成或正在接受放療和(或)化療癌癥病人的焦慮、抑郁情緒及疲乏水平，接受放化療的癌癥病人可將正念干預療法作為治療過程中尋求補充治療的選擇。目前對于正念干預效果的研究多關注于干預的短期效果，對于長期效果關注得較少，同時研究多采用面對面線下干預方式，但因臨床護士工作繁重，人力資源有限，使治療間歇期居家癌癥病人很難得到專業、有效的訓練支持。今后研究可加強對正念干預長期效果的關注，積極探索基于網絡的正念干預新模式。

5 局限性

此次研究存在一定局限性：①本研究對納入文獻的結局指標(均為均數標準差)進行限定，導致部分文獻未能被納入；②研究間結局指標評價工具不同，可能會影響其異質性；③僅檢索公開發表的中英文文獻；④納入研究多為單中心、小樣本RCT，文獻質量中等，建議今后多進行大樣本、多中心、高質量RCT，進一步提高分析結果可靠性。