藏藥浴綜合療法治療類風濕關節炎的臨床研究

劉文郁 王 保 卓么才旦 卓 瑪 李扎西才讓 王 斌 羅 輝

1.甘肅省白銀市第一人民醫院，甘肅白銀 730900；2.甘肅省臨洮縣奇正藏醫醫院，甘肅定西 730500；3.青海省海東市宇佗藏醫院，青海海東 810999；4.甘肅省蘭州奇正中藏醫院，甘肅蘭州 730300；5.甘肅省渭源縣中醫醫院，甘肅定西 743399；6.中國藏學研究中心藏醫藥研究所，北京 100101

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要表現的全身性自身免疫疾病，其發病機制目前尚未明確，現代醫學缺乏明確有效的治療手段[1]。本病如控制不當，可導致關節畸形和功能喪失，是我國具有較重流行病學負擔和經濟負擔的病種，全國總患病人群約500萬[2]。RA在我國青藏高原地區具有較高的患病率[3-4]。藏醫對RA的認識和治療具有悠久的歷史，認為其屬于“真布病”的范疇，是因體內隆、赤巴、培根三因素失調，黃水偏盛，聚于關節所致[5]，主要治療方式為外治與內服相結合的綜合療法。藏藥浴是藏醫治療RA的常用外治療法，始載于公元8世紀的藏醫經典著作《四部醫典》，組方由刺柏、烈香杜鵑、大籽蒿、藏麻黃、水柏枝5種草藥組成，故又被稱為“五味甘露藥浴”[6]。2018年11月，藏醫藥浴法（簡稱“藏藥浴”）被列入聯合國教科文組織人類非物質文化遺產代表作名錄，引起了國內外的高度關注，在全國范圍內的傳播和應用日益廣泛。在此背景下，科學評價以藏藥浴對RA的療效，有助于挖掘藏藥浴的優勢病種，為藏藥浴的推廣應用和傳承發展提供循證醫學證據支持。本項目采用多中心、前瞻性的臨床研究，評價五味甘露藥浴顆粒在真實世界臨床實踐中治療RA的療效、安全性和經濟性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究設計

采用前瞻性、多中心的臨床研究，納入2019年8月至2021年8月在甘肅省臨洮縣奇正藏醫醫院、青海省海東市宇佗藏醫院、甘肅省渭源縣中醫醫院和甘肅省白銀市第一人民醫院就診，接受五味甘露藥浴顆粒治療的RA患者，共88例。

甘肅省白銀市第一人民醫院為牽頭單位。本研究由甘肅省白銀市第一人民醫院醫學倫理委員會評審通過（批號：YL-KY-2019-030）。

1.2 研究對象

納入標準：①疾病診斷采用中華醫學會風濕病學分會2018年RA指南的標準[7]，根據癥狀體征、影像學表現和實驗室檢查指標進行診斷；②入院后接受藏藥浴治療；③知情同意，愿意參加本項目的臨床觀察。排除標準：合并其他系統嚴重疾病的患者。

基本情況：88例患者中，男22例（25.0%），女66例（75.0%）；漢族67例，藏族12例，土族2例，其他未知；年齡19～77歲，中位年齡52歲，平均（52.0±12.2）歲；患者既往因RA住院接受藏藥浴治療的次數為0～8次，中位次數0次，平均次數0.5次。77.3%（68/88）的患者系首次接受藏藥浴治療。患者住院時間為4～20 d，平均（10.3±4.0）d。所有患者均未合并嚴重全身系統性疾病。X線片檢查分期顯示，Ⅰ期（早期）16例，Ⅱ期（中期）19例，Ⅲ期（嚴重期）8例，Ⅳ期（末期）1例，其他患者未分期。根據藏醫辨證，按病位分，骨性真布53例，肉性真布15例，肌腱性真布13例；按寒熱屬性分，寒性真布50例，熱性真布15例。根據中醫辨證，風濕痹阻型54例，寒濕痹阻型55例，瘀血阻絡型15例，痰瘀痹阻型14例，濕熱痹阻型4例，肝腎不足型2例。72.7%的患者（64/88）為合并證型。

1.3 治療措施

所有患者均接受藏藥浴（五味甘露藥浴）治療。治療方式為蒸汽浴，各中心采用統一的設備和五味甘露藥浴顆粒（西藏奇正藏藥股份有限公司，國藥準字Z20030021，規格：40 g/袋×5袋/盒）。根據關節疼痛涉及部位，采用半身浴或全身浴治療，每日治療1～2次，單次藥浴的時間為30 min，可根據患者的耐受情況適當增減（±15 min）。藥浴治療的療程為1周，病情嚴重者可連用3周。藥浴治療后，配合采用外用膏劑（白脈軟膏）進行涂擦、紅外線照射、針灸、放血等。此外，還可根據患者病情，聯用1～3種藏藥或中成藥口服治療。

1.4 結局指標

結局指標的數據采集平臺由中國中醫科學院中醫藥信息研究所建立。由各中心臨床醫生通過電腦或移動終端登錄平臺，將其采用藏藥浴治療的RA患者相關信息錄入并上傳平臺。全部患者完成臨床觀察后，從平臺導出數據進行統計學分析。結局指標包括關節壓痛數量、關節腫脹數量、晨僵時間、實驗室檢查指標（血沉、C反應蛋白、類風濕因子等）、癥狀評分等療效指標，不良事件發生情況及醫療費用。癥狀評分采用RA臨床結局量表[8]推薦的計分規則計算。類風濕性關節炎疾病活動評分DAS-28根據關節壓痛數量、關節腫脹數量和血沉值計算[9]。

1.5 統計學分析

采用Excel 2010軟件進行描述性統計。采用SPSS 20.0統計學軟件進行差異性檢驗，計量資料偏態分布數據采用[M（P25，P75）]進行描述，采用非參數檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 藏藥浴綜合治療的療效

患者在治療后，關節壓痛數量、關節腫脹數量、晨僵時間、RA臨床結局量表評分、類風濕因子較治療前減少，差異有統計學意義（P＜ 0.01）。血沉、C反應蛋白在治療前后比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。因相關信息的登記不足，僅有4例可計算DAS-28評分，故未對該指標進行比較。見表1。

表1 藏藥浴綜合療法治療前后的結局指標改善情況[M（P25，P75）]

2.2 安全性和經濟性

所有患者病情均明顯緩解，由其主治醫生判斷達到出院標準而出院，無因無效或病情加重中斷治療或轉院。所有患者均登記“是否發生不良事件”的信息，無發生不良事件報告。患者住院期間的醫療費用為3200～6000元，患者自付比例為15%～35%（480～2100元）。

3 討論

本研究評價了現有常規醫療條件下以五味甘露藥浴顆粒為主的藏醫綜合治療對RA的療效、安全性和經濟性：治療后的關節壓痛和腫脹的中位數分別從治療前的11個和7個降至1個和0，中位晨僵時間從2 h減少至30 min，RA臨床結局量表評分從11.6分降至4.1分，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），提示藏藥浴綜合治療具有止痛消腫、改善肢體功能、提高生存質量的效果。這一發現與一項五味甘露藥浴顆粒隨機對照試驗報道的結果相似，該研究納入444例腦卒中后肢體痙攣患者，顯示藏藥浴有助于降低肌張力增高患者MAS評分，改善運動功能[10]。血沉和C反應蛋白在治療前后無顯著變化，類風濕因子治療后輕度降低，說明藏醫在改善RA患者臨床指標方面可能不具有優勢。本研究納入的患者，住院費用顯著低于近年來文獻報道的各地類風濕住院治療費用，如從中國基本醫療保險數據庫2009年數據中隨機抽取類風濕住院患者平均住院費用為8521.5元[11]，長沙地區2017年類風濕常規治療為16 955元[12]，體現了采用藏藥浴綜合治療的經濟性。

藏醫對RA的治療，以五味甘露藥浴為主，同時可配合內服藏藥和其他外治療法[13]。藏藥浴的實施要求患者住院治療，故為其他內服和外治療法的集中應用創造了條件。所有患者均接受了藏藥浴治療。內服藥物以藏成藥為主（應用率達97.6%），常用藥包括十五味乳鵬丸、二十五味兒茶丸、二十五味鬼臼丸、二十五味驢血丸、薩熱十三味鵬鳥丸等，各藥物的寒熱屬性有一定差異，但均具有祛風除濕、消炎止痛、干黃水的功效，其中二十五味鬼臼丸、二十五味驢血丸還具有一定的補益氣血之功，故藏醫臨床中根據患者的疾病證型辨證使用這些藥物[14-15]。中成藥應用較少，主要為通痹止痛類藥物，如疏風定痛丸在28.4%的患者中被用到。僅有3.7%的患者使用了少量西藥，包括止痛藥和抗炎藥，本研究登記的患者均未接受糖皮質激素和免疫抑制劑治療，此為藏醫治療RA的鮮明特色。

本研究的局限性：①樣本量小。研究期間正值疫情發生，RA患者住院受到一定影響，很多患者選擇門診治療，住院接受藏藥浴全周期治療的患者較少。②臨床研究機構來自青海、甘肅高海拔地區的基層藏醫醫療機構，本研究的結果是對這些機構藏藥浴科在常規醫療實踐中治療RA的干預特征和療效體現，還有待更多地區和級別藏醫醫療機構研究的驗證。

今后研究展望：①評價真實世界藏藥浴綜合療法對RA的療效，可同期選擇本地區綜合醫院風濕免疫科治療的RA患者進行對照研究，對大樣本數據采用多元回歸分析、傾向性評分匹配等方法進行分析，以客觀評價和比較療效差異[16]；②在總結真實世界臨床研究結果的基礎上，形成藏藥浴綜合療法治療RA的臨床路徑，開展實用性隨機對照試驗進一步評價和驗證，從而為藏藥浴療法在RA患者中的推廣應用提供更高級別的循證醫學證據。