經胸超聲心動圖聯合血漿D-二聚體及下肢靜脈加壓超聲在診斷急性肺動脈栓塞中的應用

劉志龍 張 超 嚴繼萍 劉 莎

山西省人民醫院超聲科，山西太原 030000

急性肺動脈栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是栓子阻塞肺動脈引起肺循環功能障礙的臨床和病理生理綜合征。其中最常見的類型為肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE），可致呼吸循環系統障礙并引起一系列臨床表現[1]。APE是我國常見的心血管系統疾病，在過去的數十年，其住院率增加一倍以上[2]，是世界范圍內發病率僅次于心肌梗死和腦卒中的三大心血管疾病之一[3]，在未來幾年將對全球醫療衛生系統構成沉重負擔[4]。APE診治不及時易致殘、致死，及早診治可明顯改善預后，降低病死率[5]。APE需聯合使用多種檢查方法才能快速準確的診斷[6-7]，經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）、下肢靜脈加壓超聲（compression ultrasonography，CUS）及血漿D-二聚體（D-dimer，DD）作為診斷性肺栓塞救治團隊（pulmonary embolism response team，PERT）的組成部分發揮著重要作用[8]，本研究的目的是探討其聯合使用對APE的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集山西省人民醫院2020年5月至2021年5月臨床懷疑APE的住院患者共176例。納入標準：進行CT肺動脈造影（CPTA）、TTE、CUS及DD檢查且以上各項檢查間隔不超過24 h。排除標準：慢性肺栓塞、妊娠、哺乳期及影像資料不全者。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

TTE使用美國通用電器公司GE VIVID7型彩色多普勒超聲心動圖儀，2～5 MHz相控陣心臟探頭。進行超聲檢查的醫師對CTPA結果不知情。TTE陽性征象包括：①右心室擴大；②右心室游離壁運動減低（McConnell征）；③三尖瓣反流速度加快，即在心尖四腔心切面三尖瓣反流峰值速度＞2.8 m/s；④三尖瓣環收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）減低。CUS使用上述儀器線陣探頭，依次檢查股靜脈至脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈，探頭加壓血管可壓扁為正常，不可壓扁或不可完全壓扁提示靜脈血栓存在。上述任何一項參數陽性即認為超聲診斷APE陽性。

1.3 觀察指標及評價標準

以CTPA作為診斷標準，計算TTE、CUS、TTE與CUS聯合及TTE、CUS與DD聯合診斷PE的敏感度、特異度、準確率、誤診率、陽性預測值和陰性預測值，其中敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準確率=（真陽性+真陰性）/總數×100%，誤診率=假陽性/（假陽性+真陰性）×100%，陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。建立ROC曲線，計算ROC曲線下面積（area under the ROC curve，AUC），比較上述檢查診斷APE的性能。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（）表示，未配對的正態分布組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

入組患者共176例，其中男108例（61.36%）、女68例（38.64%），平均年齡（67.0±13.3）歲。APE組51例（28.98%），非APE組125例（71.02%）。APE組中，根據CPTA顯示栓塞的部位分為中央型和周圍型：栓子位于肺動脈主干、左右肺動脈及葉肺動脈者為中央型，共19例（37.25%），栓子位于段及亞段肺動脈者為周圍型，共32例（62.75%），混合型納入中央型APE組。

2.2 檢查結果

TTE聯合CUS診斷APE敏感度（84.31%）高于TTE或CUS單獨使用（分別為39.22%、72.55%），見表1～2，但不及TTE聯合CUS及DD（98.04%）；準確率（73.86%）略低于CUS單獨使用（78.41%），但AUC（0.770）最大，見圖1。

表1 TTE、CUS、DD、TTE聯合CUS、TTE聯合CUS及DD對APE的診斷結果

表2 TTE、CUS、DD、TTE聯合CUS、TTE聯合CUS及DD對APE的診斷結果

圖1 血漿DD、TTE、CUS單獨使用及聯合使用診斷APE的ROC曲線

3 討論

APE的臨床癥狀和體征常缺乏特異性[9]，多表現為呼吸困難、胸痛、暈厥或咯血。CPTA具有精度高、可用性廣、空間分辨率好等優點[10]，已成為臨床上診斷APE的首選影像學方法[11-12]。對于存在CT檢查禁忌證的患者，超聲檢查可能發現APE的證據，從而挽救患者生命[13]。

DD是病理狀態下纖維蛋白降解的產物，具備很強的異質性[14]，作為診斷靜脈血栓和監測血栓風險的重要指標廣泛應用。急性血栓形成時，血漿中DD作為纖維蛋白的溶解產物往往會升高。DD水平陰性可以有效排除APE，但單憑DD陽性結果不能確認是否存在APE，因為在肝腎疾病、腫瘤、妊娠等情況下，DD水平都有可能升高[15]。

由于右心室幾何形狀特殊，目前缺乏快速可靠的TTE參數提供關于右心室大小或功能的信息，所以TTE診斷APE的標準在不同的研究中存在一定差異[4]。盡管如此，近年來許多國內外文獻均顯示TTE對提示APE有重要作用[11，16]。但除APE之外，其他一些疾病如慢性阻塞性肺病中也可存在類似表現[7]。TTE無創、快速，可用于急診、床邊等特殊場景，對于血流動力學不穩定的患者可作為一線檢查，除了提示APE之外，還能發現其他可能存在的異常，如急性心肌梗死、心包填塞等。本研究中，單獨使用TTE特異度較好（87.20%），但敏感度不足（39.22%），其原因可能是一些外周型APE不能引起明顯的血流動力學變化。CUS檢查無創、易于操作、可重復，已取代靜脈造影成為診斷DVT的首選技術[17]。APE組51例中有37例經CUS發現下肢深靜脈血栓，其顯示出較好的敏感度及特異度，但CUS陰性不能排除APE[18]。

聯合使用CUS和TTE在臨床實踐中具有較好的可操作性，相比單獨使用CUS和TTE，其具有更好的敏感度，在本研究中顯示出最佳的診斷效能。對于不宜搬動、妊娠、碘造影劑過敏等原因無法行急診CTPA且可疑APE的患者，行急診超聲檢查可能提供對臨床有意義的信息，如有陽性發現，可作為啟動PERT的依據[8]，提高APE患者的救治效率。陰性的TTE及CUS結果可以有效排除APE，其陰性預測值較高（91.58%），與國外學者Nazerian等[16]的結果較為接近，對此類患者可減少不必要的CTPA檢查，降低患者費用。聯合使用CUS、TTE及血漿DD雖然有很高的敏感度和陰性預測值，但是缺乏較好的特異度（22.40%）及陽性預測值（34.01%），可能增加誤診。

本研究的局限性：首先，APE最常見的原因是下肢深靜脈血栓，但下腔靜脈、髂靜脈、上肢靜脈血栓以及其他栓子均可引起本病，該類患者CUS無陽性發現；其次，該研究在單一機構進行，樣本量較?。蛔詈?，本研究未詳細討論不同類型的APE與超聲表現的相關性，希望未來以更大的樣本量探討這部分內容。

綜上所述，CUS聯合TTE對于診斷APE具有較好可操作性及診斷效能，其陽性結果能有效提示APE，指導臨床治療，其陰性結果也能可靠的排除APE，是一種行之有效的檢查方法。