張華治療咳嗽變異性哮喘經驗總結

李 路 楊 峰 夏慧敏 汝洪風 張 華 陳志祥▲

1.安徽中醫藥大學附屬蕪湖市中醫醫院專碩研究生培養基地，安徽蕪湖 241002；2.安徽省阜陽市腫瘤醫院康復科，安徽阜陽 236033；3.安徽省蕪湖市中醫醫院呼吸與危重癥醫學科，安徽蕪湖 241002

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘，其主要臨床表現為咳嗽。CVA是慢性咳嗽的最常見病因，西醫治療推薦吸入性激素聯合支氣管舒張劑。部分CVA患者會發展為典型哮喘，應預防典型哮喘的發生[1]。

中醫藥治療咳嗽歷史悠久、經驗豐富，注重證型辨別、注重整體觀念，“急則治標，緩則治本”，是一種綜合管理模式[1]。“凡治咳嗽，貴在初起”，臨床診療時若將CVA誤診，可能會使其發展為典型哮喘。眾多證據表明CVA病因并非一致，是一種異質性疾病[2]，要注重發揮中醫中藥治療CVA的優勢作用，為CVA的防治打開新局面[3]。張華主任臨證時注重辨證施治，中、西醫手段相結合，治療途徑多元化，療效較佳。

名老中醫在中醫藥學術發展和傳承中發揮著先驅作用，總結和傳承名老中醫經驗在培養中醫藥人才方面起著巨大作用[4]。張華，安徽省級名老中醫，臨床經驗豐富，醫德高尚、醫風淳樸、醫術精湛，在呼吸系統疾病診療方面頗為擅長。其臨證施藥師古而不泥古，常數味即中病已[5]?，F將張華主任治療1例CVA患者的經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 正虛外感，不離痰邪

張華主任亦認為CVA主要證候為風邪外襲，其中又以風寒居多。張華主任認為哮病病因主要有三點：正虛、痰飲、外邪。正氣不足、素有痰飲、外感邪氣均可引起本病的發生或加重，可單獨起病，亦或相兼致病。素有痰濁內阻，外邪侵襲，引動夙根或致機體正氣不足，繼而引發咳、喘、悶等癥狀。診治的關鍵在于治痰，痰化則喘平，伏痰祛除是治療哮病的關鍵[5]。

CVA發病以正氣虧耗、邪伏于肺為根，其中又以風邪為主[6]。CVA的病位主在肺；病性主為風、寒、熱、氣虛。外感風邪是其發病的主要外在因素，寒、熱、虛等是疾病加重的主要致病因素[7]?！帮L邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急”為CVA的主要病機[8]。

1.2 治之以溫，臟腑兼顧

CVA以風寒為主要證候，故其治法不離溫，張華主任常選用小青龍湯合三子養親湯加減（宣肺散寒，溫肺化飲）。近年來亦有指南推薦聯合使用小青龍制劑治療寒哮[9]，而三子養親湯在治療呼吸系統疾病獨具特點?？人匀站?，肺氣虧耗，子病及母，脾臟受累。脾主運化，肺脾失司，水濕停聚，化生痰濁[10]。邪壅肺系，氣機不暢，宣降失司，發為咳嗽[7]。CVA長期失治，會影響其他臟腑及人的整體功能狀態，進而加重咳嗽癥狀。

中醫溫法治療CVA治愈率較高，復發率較低，遠期療效較佳，治療方法多樣，且安全可靠，毒副反應小[11]，正所謂“治肺不遠溫”[12]。有臨床研究發現應用疏風溫肺法治療CVA，在癥狀改善、起效時間、治療后3個月復發率方面均優于單用西藥組[13]。溫法可貫穿CVA治療全過程，急性期可散寒祛邪、疏經通絡，穩定期可溫陽固本，改善體質，減少復發率[14]。

2 山川異域，辨病求本

隨著醫學認識的深入，有醫家認為咳嗽的病因不再局限于內傷、外感，而是受多因素影響，如稟賦、環境等[15]。治療疾病同時要注重三因制宜，注意區域氣候條件等差異帶來的病機變化。受氣候變化及現代生活飲食習慣等影響，CVA亦可見濕熱內蘊證[16]。故濕熱之地治療CVA，不僅要重視宣肺、理肺，更要注重健脾、益氣、祛濕、清熱，標本兼治，肺脾同調，才能除病無虞[17]。以往嶺南、江西等被認為濕熱較重，但如今已不僅局限于此[18]，蕪湖地區亦屬濕熱范疇：蕪湖市地處長江中下游地區，轄區內河流眾多，降雨較為充沛，年平均降雨量為1190 mm，年平均空氣相對濕度為76.7%，8月平均相對濕度為82.2%，決定了其高濕度的氣候特點。

張華主任治療肺系疾病時，?？紤]脾胃失健，提倡子母同治，療效顯著[19]。根據蕪湖本地的氣候條件，張華主任治療CVA喜肺脾同治，追本溯源，既考慮到疾病本身，又考慮到氣候變化，體現新安醫家以脾肺為要，培土治其本[20]的特點。即使患者無明顯的胃、腸癥狀，從病機考慮，仍可采用降肺、和胃的治療[21]。有研究發現應用健脾補肺方治療CVA，可改善T淋巴細胞、體液免疫，提高治療效果[22]。體現了“已病防變，未病先防”的治療理念。

3 醫德醫風，一脈相承

新安醫學發源于古徽州地區，是中醫學中一個具有廣泛而深遠影響的地域性學術流派。啟晉、唐，綿延至今[23]。儒學為主，融合道佛，身具兼容性和滲透性是新安醫學一個特征[24]。新安醫家在文化及醫學素養上修養較高，重視深研醫學典籍，窮探醫理，在臨床實踐中知行合一[25]。張華主任祖籍歙縣，雖未承新安醫家之脈，但臨證施治過程中，頗有新安醫家之風。

人文關懷在疾病預防、治療上具有獨特優勢[26]。張華主任臨證時，除疾病本身外，注重患者的自身情況，如適齡婚育女子，必詢問：是否備孕，而后再開具相關檢查、用藥。良好的醫患關系對疾病的康復有著重要作用。健康知識教育和指導有助于提高治療效果[27]。張華主任臨床上事必躬親。如：服用中藥飲片患者，張華主任必叮囑患者煎藥前要淘洗藥物，沖洗浮灰，但又不可淘洗過久，恐傷及藥性。有時遇到老年患者理解能力較差，張華主任常通過日常生活的比喻幫助其理解：用淘米比喻洗藥，患者往往恍然大悟。每日門診結束，張華主任必逐一回顧患者姓名，回想每位患者及其相關診療方案，是否有缺、漏。初不解其意，自認為患者或歸家，或另尋他診，無須逐個回憶。但張華主任回顧未診療完成患者，必親自找尋其去向，或電話溝通。然確實有患者因迷路，因枯坐等待而未完成診治，這才理解張華主任深意，甚為敬佩。張華主任用藥謹慎、清靈[28]，常用價廉之藥，恐患者負擔過重。每逢藥物降價，張華主任樂不自已。偶有患者服藥后癥狀改善不明顯，張華主任常自責不已，必反思遣方用藥是否對癥，及時調整用藥方案。張華主任行醫之風，處處彰顯大醫之范。

4 醫案舉隅

患者呂某，男，54歲，2022年3月7日初診。主訴：咳嗽2個月余。肺結核病史（+），藥物、食物過敏史（-），吸煙、飲酒史（-）?？滔伦C見：咳嗽，咳痰（白色泡沫樣），夜間、晨起癥狀明顯，無咽喉疼痛，無發熱。舌淡紅，苔薄黃，脈浮數。神清，咽輕度充血（+），心肺聽診（-）。中醫診斷：哮病-風邪襲表證西醫診斷：1、咳嗽變異性哮喘；2、陳舊性肺結核。輔助檢查：血細胞分析：白細胞計數為8.74×109/L，嗜酸細胞絕對值（EOS）為1.19×109/L，嗜酸細胞百分率（EOS%）為13.6%，單核細胞百分率為8.6%。治以溫肺散寒，化痰止咳。方用小青龍湯合三子養親湯加減。中藥處方：射干10 g，蜜麻黃5 g，桂枝5 g，炒白芍15 g，法半夏9 g，醋五味子5 g，甘草5 g，炒萊菔子10 g，炒紫蘇子10 g，炒白芥子10 g，蒲公英15 g，蜜桑白皮10 g，蜜枇杷葉12 g。5付，水煎，早晚分服。口服孟魯司特鈉片10 mg Qn、復方甲氧那明膠囊25 mg tid；吸入布地奈德福莫特羅粉劑（320 μg/9 μg）bid。

二診（2022年3月12日），患者訴咳嗽癥狀較前好轉；復查血常規，血細胞分析：EOS為1.19×109/L，EOS%為12.1%。原方再服5劑。西藥同前。

三診（2022年3月19日），患者訴咳嗽癥狀較前有所反復，咳痰（黃色），復查血常規：血細胞分析：EOS為0.68×109/L，EOS%為8.3%。上方去桂枝、白芍、半夏、枇杷葉、蒲公英、桑白皮；加板藍根、連翹、金銀花各15 g，蜜紫菀、蜜百部、浙貝母各10 g。續服5劑。

四診（2022年3月26日），患者咳嗽癥狀基本消失，復查血常規：EOS為0.37×109/L，EOS%為3.7%?；颊甙Y狀基本好轉，實驗室檢查恢復正常（圖1）再予上方10付鞏固療效。

圖1 患者嗜酸細胞絕對值、嗜酸細胞百分率變化趨勢

按：小青龍湯合三子養親湯加減。前方解表散寒，溫肺化飲；后方溫肺化痰，降氣消食。桂枝、麻黃解表寒，半夏、干姜散胸中水濕?？人詺饽妫运釘糠危愿示徏保湮槲逦蹲印咨?、甘草，既可防肺氣耗散，又可制約桂、麻、姜之剛猛。萊菔子消食除脹；蘇子降肺氣；白芥子暢氣機，三藥均可治痰，但各有所善?？傆[全方，溫肺與化痰并舉，既散外感之邪，又兼顧內里之痰濕。從方藥性味來看，兩方均可溫肺，加強了溫法效果；從疾病位置來看，前者主要針對溫肺散寒而止咳，后者降氣化痰而止咳；從治療策略來看，前者注重解決疾病之標，后者注重解決疾病之本，兩方合用，有標本同治之功。

5 討論

有研究指出現代名老中醫醫案對療效描述非常簡單和不精確，大多沒有現代醫學的檢測指標[29]。張華主任注重患者癥狀、體征與實驗室數據相結合，認為實驗室檢查能更好地為臨床診療提供診療思路與方向。故張華主任治療CVA，注重支氣管舒張試驗、呼吸一氧化氮、嗜酸粒細胞絕對值等實驗室檢查結果，并通過指標的改變衡量治療的效果。

現代藥理學研究顯示，小青龍湯中的藥物成分槲皮素、山柰酚、麻黃堿、偽麻黃堿、β-谷甾醇、木犀草素是治療哮喘的關鍵有效成分[30]。有研究發現小青龍湯可能通過調控白介素-13、核轉錄因子κB-p65來提高治療CVA的效用[31]。三子養親湯有效成分有待探究，但其機制通過調控Th1/Th2平衡，從而發揮抗支氣管哮喘[32]?，F代研究通過基因芯片技術分析發現三子養親湯主要通過腫瘤壞死因子-α、B細胞受體、轉化生長因子-β等信號通路降低炎癥介質釋放，進而達到抗炎的作用[33]。該文主要通過一則醫案反應蕪湖地區的CVA患者治療思路，臨床工作中，可根據區域、職業、體質等不同，辨證分型，組方配藥，以達到最佳治療效果。