《金匱要略》水飲論治淺析*

招金娣,丁珊珊,廖凌虹,2

1.福建中醫藥大學,福建 福州 350122; 2.福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室,福建 福州 350122

《金匱要略》對水飲的病因病機、臨床表現、治法、誤治等均有論述,并提出了“以溫藥和之”的治療總則,辨證給予汗、下、利三法,令水飲有通路可去,使津液代謝平衡,闡述如下。

1 水飲病機

《素問·至真要大論》言:“濕淫所盛……民病積飲”,濕邪內停,積而為飲,“太陰之復……飲發于中。”太陰濕氣內盛,水液氣化受阻,則發為水飲。張仲景認為,飲有四種,即痰飲、懸飲、溢飲、支飲[1]。生理情況下,水液輸布主要依賴于機體三焦的氣化作用和肺、脾、腎的輸布作用[2]。痰飲的形成,是由津液輸布異常、水液運行通路受阻所致[3]。肺位居上焦,主通調水道,肺功能異常,則津液失于布散,聚而成飲;脾位居中州,脾氣不足,脾土運化水液功能受阻,則水精難以運化,致濕邪困遏脾土,水飲內停;腎為水臟,位居下焦,腎氣不足,氣化不能,水液不能下輸膀胱,無以排出,則水飲內生[4]。水飲之邪停于胃腸稱為痰飲,停留胸脅稱為懸飲,溢于四肢稱為溢飲,停于心肺稱為支飲[5]。張仲景創立了諸多治療水飲的方劑,分述如下。

2 水飲論治

2.1 以溫藥和之《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》言:“病痰飲者,當以溫藥和之。”“溫藥”為四氣溫和之藥,“和之”為補合消和,使機體陰陽平衡[6-8],以溫藥治水飲,水氣得以運行,水飲得以消散,津液恢復運行輸布,則機體趨于和諧[9]。不同患者的病性、病位、病程不同,治療時應注重方藥配伍,在溫補基礎上配合導、消、下、汗等法[10-11]。飲性屬陰,得溫則行,得寒則凝,以溫藥治之,益火之源以消陰翳,振奮臟腑之陽氣,行散停滯之水飲,使飲邪或從汗出,或從瀉而去,或隨小便得解,則人體得安[12-13]。溫藥溫煦上焦肺臟,可恢復其通調水道功能;溫煦中焦脾胃,可恢復其運化水液功能;溫煦下焦腎臟,可恢復其氣化功能,氣化則能行水,水液得以下輸膀胱,排出體外。張仲景治療水飲常用方藥有苓桂術甘湯、十棗湯、腎氣丸等[14-16]。

2.2 淡滲利水,飲從小便去《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第17條言:“夫短氣有微飲,當從小便去之。”指出水飲停聚較為輕淺,見短氣之癥者,治療當通利小便。中焦脾胃不足,運化無力或下焦腎氣不足,氣化無力,致水液停聚于心下,阻滯上焦肺氣,故見短氣。“從小便去之”指通利小便,便水飲從小便而出[17-19]。原文言:“苓桂術甘湯主之;腎氣丸亦主之。”脾陽不足者以苓桂術甘湯溫補脾陽,行氣利水;腎陽虛損者以腎氣丸補益腎陽,化氣利水,通利小便[20-21]。腎氣丸以熟地黃滋陰補腎;懷山藥與山茱萸補腎益精;附子、桂枝補益腎陽、溫化腎氣;茯苓與澤瀉合用,健脾滲濕。全方配伍,補益腎陰,資生腎陽,使水飲得以氣化,從小便而出[22-24]。

2.3 攻逐水飲,瀉而飲去《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第18條言:“病者脈伏,其人欲自利,利反快,雖利,心下續堅滿,此為留飲欲去故也,甘遂半夏湯主之。”飲停留于心下,郁阻不通,積聚于內,見心下痞滿。以苦寒之甘遂峻下逐水,因勢利導,使飲隨瀉而去[25-27]。懸飲為病,邪結脅下,咳唾牽引而痛,喘促難以平臥,當以十棗湯治之。外感風寒,病位入里,飲邪停聚,表邪已散,治療當以攻逐水飲為法。十棗湯中大戟苦寒,能瀉能下,瀉臟腑水飲之邪;甘遂亦是苦寒之藥,可行經絡停留之水飲;芫花辛、苦、溫,長于消除胸脅停留之伏飲,三藥皆為君藥,合力行留滯之水飲,滌蕩腸胃,使水飲隨之而出,再以大棗十枚送服,固護胃氣,培土制水,祛邪不傷正[28-29]。十棗湯服法為平旦服之,平旦為肝木旺達之時,此時服藥可疏肝木,再以糜粥自養,固護脾土,既病防變。《素問·陰陽應象大論》言:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中滿者,瀉之于內。”水飲之邪積聚,為標實之證,實則泄之,張仲景用瀉下法攻逐水飲,使積聚之水飲從腸道而出,再施以溫和之藥,固護正氣,以“和”為度。

2.4 解表發汗,飲從汗出《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第23條言:“病溢飲者,當發其汗,大青龍湯主之;小青龍湯亦主之。”水邪不散,飲溢四肢,郁遏榮衛之氣,榮衛之氣不行,衛外不能,氣閉不通致身體疼痛,當發汗散飲,外寒里熱者予大青龍湯,外寒里飲者予小青龍湯。小青龍湯以麻黃、桂枝為君藥,解表散寒,發散水飲;細辛、干姜共為臣藥,溫化水飲,以助解表祛邪;半夏燥濕化痰,五味子斂肺止咳,白芍入肝、脾經,斂陰止汗,三藥共為佐藥;甘草為佐使,調和諸藥。全方溫化在里之水飲,發散在表之水飲,辛苦溫與酸甘配伍,發中有收,調和榮衛,使衛外之氣得通,經脈得行,水飲從汗而出[30-34]。《素問·陰陽應象大論》言:“其在皮者,汗而發之”,強調病位在表,應當用汗法治療,使邪外泄。張仲景在重用辛散之藥發散表邪的同時,加入酸甘收澀之藥,以防發散太過,體現了“和”之思想。

3 小結

水飲停留體內,欲使飲去,必有通路,或發汗使飲從表解,或利水使飲隨小便而去,或攻下使飲隨大便瀉出,或溫化使飲化為津液為人所用。津液或向外宣發,或向內下降,宣發為汗而從體表排出,下降歸腎,經腎氣化,清者升于肺,濁者降于膀胱,使人體津液代謝達到平和狀態。張仲景創立了“以溫藥和之”的治療總則,辨證給予汗、下、利三法,令水飲有通路離去,且遣方用藥注重陰陽調和,標本兼顧,補臟腑之不足,瀉有余之水飲,攻邪而不傷正,以平為期,是中醫整體觀的體現,也是張仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”診療思想的體現。