老年患者無痛消化內鏡檢查中不良事件發生率調查及相關影響因素分析

朱友，譚學明，楊光旭，李衛東

（東南大學附屬中大醫院江北院區 消化內科，江蘇 南京 210044）

無痛消化內鏡具有疼痛輕、刺激小和圖像清晰等特點，已成為消化內科最常用的影像學檢查工具[1]。有調查[2]發現，消化內鏡檢查不僅存在不同程度的惡心和嘔吐等不適反應，部分患者還可能伴發迷走神經興奮。有學者[3-4]報道，在消化內鏡檢查過程中，可能因麻醉引起心律失常和呼吸抑制等不良反應。尤其是老年患者，不良事件發生風險更高。因此，探討發生不良事件的相關影響因素，對提高消化內鏡安全性和患者依從性具有重要價值。近年來，臨床已有引起無痛胃鏡不適的相關因素的報道，但尚未形成統一認識[5]。本研究收集在本院接受無痛消化內鏡檢查的老年患者的臨床資料，觀察老年患者在無痛消化內鏡檢查期間不良事件的發生情況，并分析其相關影響因素，建立預測模型，以期為臨床提供參考依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月－2021年6月本院284例接受無痛消化內鏡檢查的老年患者作為研究對象。其中，男192例，女92例；平均年齡（71.18±6.69）歲；體重指數（body mass index，BMI）（21.62±2.53）kg/m2；病變部位：胃部107例，結腸110例，直腸67例。

納入標準：①年齡≥65歲；②臨床資料完整。排除標準：①合并有急性消化道出血或惡性腫瘤者；②精神意識障礙者；③對檢查不能耐受者；④有胃排空障礙者；⑤心肺功能嚴重不全、Ⅲ級高血壓者；⑥凝血功能障礙或胃急性腐蝕性炎癥者。

1.2 方法

1.2.1 無痛胃鏡檢查檢查前8 h禁食，2 h禁水，常規監測生命體征，以2 L/min速度經鼻導管吸氧。檢查時患者取左側臥位，行靜脈復合麻醉，在患者肌肉松弛、睫毛和咽部反射消失后，開始內鏡檢查，檢查過程中，可根據患者臨床反應繼續追加麻醉。放置胃鏡咬口后開始進鏡，進鏡至十二指腸降部，仔細觀察并記錄檢查結果，檢查完成后留觀察室觀察15～30 min。

1.2.2 無痛結腸鏡檢查檢查前1 d低流質清淡飲食，檢查當日禁食，采用復方聚乙二醇電解質散或磷酸鈉鹽口服溶液進行腸道準備，要求Boston腸道準備量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）評分 ≥ 6分，并排出清水樣便。檢查時患者取左側臥位，行靜脈復合麻醉，在患者肌肉松弛后，開始內鏡檢查，檢查過程中，可根據患者反應繼續追加麻醉。進鏡至回腸末端后逐步緩慢退鏡，仔細觀察并記錄檢查結果，檢查完成后，留觀察室觀察15～30 min。

1.3 觀察指標

收集患者臨床資料（包括一般資料和患者臨床特征），記錄檢查中不良事件發生情況，不良事件包括[6]：低氧血癥，心率和血壓波動范圍 ≥ 基礎值20%，心律失常，檢查期間及檢查后24 h內出現胃腸穿孔或出血。將發生不良事件的患者記為觀察組，未發生不良事件的患者記為對照組。采用Cox風險回歸模型分析發生不良事件的獨立影響因素，并構建指數方程作為預測模型，分析預測模型判斷不良事件的價值。

1.4 統計學方法

選用SPSS 20.0軟件包對數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間行t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間行χ2檢驗；風險因素采用Cox風險回歸模型分析，預測價值采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析，曲線下面積（area under curve，AUC） ＞ 0.75，則預測價值較高。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結果

284例患者中，74例發生不良事件，不良事件發生率為26.06%。發生不良事件的患者作為觀察組（74例）。其中，心率波動32例，血壓波動28例，心律失常9例，出血4例，腸穿孔1例。1例腸穿孔患者及時行內鏡下和諧夾夾閉處理，其余患者給予對癥處理后繼續完成檢查。未發生不良事件的患者作為對照組（210例）。

2.2 兩組患者一般資料比較

如表1所示，觀察組與對照組年齡、BMI、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、糖尿病、鼾病史、病變類型及頜面部異常等情況比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。兩組患者性別、高血壓、冠心病、吸煙史、病變部位、檢查類型、操作時間、追加麻醉及抗凝藥服用等情況比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較 例（%）Table 1 Comparison of general data between the two groups n （%）

2.3 不良事件Cox風險回歸模型分析

對可能影響無痛消化內鏡檢查中發生不良事件的相關因素進行賦值（表2）。采用Cox風險回歸模型分析發生不良事件的獨立影響因素，結果顯示：不良事件的發生與年齡、BMI、COPD及鼾病史有關（P＜ 0.05），糖尿病、病變類型及頜面部異常與老年患者無痛消化內鏡檢查中不良事件的發生無關（P＞ 0.05）。見表3。

表2 不良事件相關因素賦值Table 2 Assignment of factors related to adverse events

表3 不良事件Cox風險回歸模型分析Table 3 Cox risk regression model analysis of adverse events

2.4 預測模型判斷不良事件的價值

根據Cox風險回歸模型分析結果，建立指數方程Y = 0.567X1+ 0.959X2+ 0.532X4+ 0.814X5。根據賦值，以Y值為檢驗變量，以是否發生不良事件為狀態變量，繪制ROC曲線，結果顯示：使用該模型判斷不良事件，具有較高的準確性（AUC = 0.781，SE = 0.029，95%CI：0.724～0.837），敏感度為0.824，特異度為0.514。見附圖。

附圖 指數方程判斷不良事件的ROC分析結果Attached fig. ROC analysis results of adverse events judged by exponential equation

3 討論

3.1 老年患者無痛消化內鏡檢查中的不良事件

心肺并發癥是老年患者無痛消化內鏡檢查中常見的不良事件，也是降低檢查安全性的重要原因[7]。有文獻[8]顯示，不良事件發生率可達18.63%，本研究也顯示其發生率為26.06%。因此，如何規避風險，是消化內鏡檢查的研究熱點[9]。目前，臨床對老年患者無痛消化內鏡檢查的適應證仍缺乏統一標準，本研究回顧性分析了本院近年來接受無痛消化內鏡檢查的老年患者的臨床資料，探討發生不良事件的相關因素，并通過建立預測模型，以期為不良事件的早期干預提供依據。

3.2 無痛消化內鏡檢查過程中發生不良事件的影響因素

3.2.1 心律失常、COPD和鼾病史老年人中，越高齡的患者，機體功能衰退越嚴重，血管壁彈性越差，心肌收縮力越弱[10-11]，在內鏡檢查過程中，高齡患者更易發生心律失常等不良事件。方愛喬等[12]也認為，隨著年齡的增加，內鏡檢查中心率和血壓波動風險也隨之增加。另外，COPD患者呼吸功能減弱，更易并發肺源性心臟病等呼吸系統疾病。而對于有鼾病史的患者，在內鏡檢查中，可能因打鼾時舌后墜造成氣道梗阻[13-14]，進而導致呼吸睡眠暫停和低氧血癥。因此，對于有鼾病史的患者，應謹慎選擇。尤其是對于高齡患者，當兩種因素重疊時，患者呼吸肌力和肺彈性回縮力下降，發生低氧血癥的概率更高。

3.2.2 BMI本研究顯示，BMI也是內鏡檢查過程中發生不良事件的獨立影響因素。超重和肥胖患者內臟脂肪堆積，在內鏡檢查中，脂肪堆積不僅影響視野，還可能與鼾病史發生交互作用[15-17]，導致低氧血癥的發生。梁漢生等[18]的研究也發現，內鏡檢查可引起患者血流動力學波動，進而破壞正常生理水平，導致低氧血癥的發生。史濟華等[19]報道，增加麻醉劑量雖然有助于發揮鎮靜作用，但隨著麻醉劑量的增加，其呼吸抑制作用也明顯增強，進而引起血壓和心率的波動。由此可見，內鏡檢查中注意控制麻醉劑量，有助于保障檢查的安全性。但本研究并未發現追加麻醉是發生不良事件的高危因素，這可能與本研究樣本量小和麻醉方案得到優化有關[20]。

3.3 Cox風險回歸模型分析結果

本研究根據Cox風險回歸模型分析結果，建立指數方程作為預測模型，結果顯示：采用該模型判斷老年患者無痛消化內鏡檢查中發生不良事件的敏感度達0.824，提示：該模型對篩查不良事件具有較高的應用價值。對于接受無痛內鏡檢查的患者，應控制體重，改善COPD癥狀，這對于提高檢查安全性具有重要意義。

3.4 本研究的局限性

本研究為回顧性研究，未納入健康志愿者，對于無病變的消化內鏡檢查者是否存在發生不良事件的上述相關因素，有待今后進一步研究。

綜上所述，老年患者無痛消化內鏡檢查中不良事件發生率較高，其不良事件的發生與患者年齡、BMI、COPD及鼾病史有關，根據上述因素建立預測模型，有助于不良事件的早期篩查。