電子胃鏡下斑馬導絲轉換技術用于空腸營養管置入術的安全性及有效性研究*

張詩彤，蘇彬，婁麗華，郝欣，李常洲，王愛民，姜海斌，李建輝，劉淑玲

（1.承德市中心醫院 消化內科，河北 承德 067000；2. 承德醫學院附屬醫院 重癥監護室，河北 承德 067000）

營養支持在臨床治療的過程中起著非常關鍵的作用，在胃腸功能還存在的情況下，盡早恢復腸內營養，能維持正常的消化道功能，保護消化道黏膜完整性，防止腸道細菌移位和菌群失調。因此，營養支持已廣泛應用于急性胰腺炎、膽管疾病及危重癥患者中，給此類患者留置空腸營養管是保障其腸內營養的重要途徑，可避免經口或經鼻腔胃管進食出現的反流和誤吸。胃鏡輔助下空腸營養管置入常用方法有：經口胃鏡下鉗夾推送和鼻胃鏡下導絲引導置管。傳統經口置管患者不適反應重，體驗感差，經鼻胃鏡置管患者不適反應輕微，操作快，但大部分基層醫院無經鼻胃鏡。為此，本院結合兩者特點進行改良，利用標準型胃鏡將斑馬導絲置入十二指腸遠端后，保持導絲位置相對固定，退出內鏡，采用經一次性導尿管或一次性吸痰管將斑馬導絲置換至鼻腔的方法代替經鼻胃鏡下置入導絲技術，使導尿管經鼻腔進入至咽部，并將導尿管從咽部夾出，然后將導絲順尿管前端孔道逆行穿出至鼻腔，再通過鼻腔沿導絲置入空腸營養管。此方法解決了基層醫院傳統的經口胃鏡下置入鼻空腸營養管的不足?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取承德市中心醫院2017年1月－2021年12月胃鏡下放置鼻空腸營養管的患者80例，均由同一組有經驗的醫師及護士操作。隨機分為實驗組和對照組，各40例。其中，男58例，女22例，年齡29～86歲，平均（53.2±11.5）歲；急性胰腺炎21例，消化道腫瘤32例，消化道瘺9例，其他疾?。ㄈ纾耗懝芗膊?、肺部感染呼吸機依賴、腦血管疾病和腹部外傷等）18例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 設備

標準型胃鏡（生產廠家：富士，型號：EG-450WR5），一次性膽道用斑馬導絲（生產廠家：南微醫學科技股份有限公司，型號：MTN-BM-89/45-A），復爾凱螺旋型鼻腸管[型號：3.33 mm（CH10-145）]，一次性導尿管，一次性吸痰管。

1.3 方法

1.3.1 對照組先將營養管按留置胃管的方法推送至胃腔內，再在內鏡下用異物鉗夾住營養管頭端，推送營養管進入至十二指腸遠端[1]。①置管前均常規行胃鏡檢查，了解上消化道情況；②患者在清醒狀態下咽部表面麻醉，用液狀石蠟潤滑鼻空腸營養管前端部，經一側鼻腔插管至胃腔；③經口進胃鏡至胃腔，經活檢孔道置入異物鉗，夾住鼻空腸營養管前端，將其送入，通過幽門后合攏鉗子，再將胃鏡退回胃腔，用異物鉗鉗夾營養管，推送通過幽門，反復多次操作，注意保持營養管不會跟隨內鏡后退。經鼻空腸營養管注入泛影葡胺，X線造影確定營養管位置，明確營養管置入深度及在胃內無盤曲后，緩慢退鏡。

1.3.2 實驗組經口胃鏡進鏡至十二指腸水平部，通過活檢孔道置入黃斑馬導絲，內鏡與導絲交替退鏡，緩慢退出胃鏡，保持導絲位置固定，防止移位，用液體石蠟潤滑導尿管前端后，經一側鼻腔插管至咽部，將導尿管于咽部夾出，將導絲順尿管前端孔道逆行穿出至鼻腔后，拔出導尿管，導絲順利留置于鼻腔，沿導絲經鼻腔置入鼻空腸營養管，當胃部標記至鼻腔長度與所記刻度相同時停止送入，最后拔出導絲。經鼻空腸營養管注入泛影葡胺，X線造影確定營養管位置及在胃內無盤曲后，緩慢退鏡。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的置管時間、一次性置管成功率、置管相關并發癥（鼻咽部不適、誤吸和腹痛腹脹）發生率及術中導絲移位情況。

1.5 統計學方法

選用SPSS 22.0軟件進行統計學處理，計數資料用例（%）表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率法；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布的計量資料用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管相關情況比較

實驗組置管時間12～17 min，平均（14.3±6.2）min，一次性置管成功率為97.5%（39/40）。對照組置管時間19～32 min，平均（25.7±5.9）min，一次性置管成功率為92.5%（37/40）。實驗組操作時間明顯較對照組短，兩組患者比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組患者一次性置管成功率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者置管相關情況比較Table 2 Comparison of catheterization related information between the two groups

2.2 兩組患者并發癥發生率比較

實驗組鼻咽部發生率為2.5%（1/40），腹痛腹脹發生率為5.0%（2/40），誤吸0例，導絲移位發生率為5.0%（2/40）；對照組鼻咽部不適發生率為17.5%（7/40），腹痛腹脹發生率為15.0%（6/40），誤吸發生率為2.5%（1/40），導絲移位0例。兩組患者鼻咽部不適和腹脹腹痛發生率比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；誤吸及導絲移位發生率比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較 例（%）Table 3 Comparison of complication rates between the two groups n （%）

3 討論

內鏡下鼻空腸營養管置管技術已廣泛應用于需腸內營養的患者[2-3]，常用方法包括：盲插法、胃鏡輔助置管法和X線引導置管法。盲插法雖操作簡單方便，但需依靠胃的蠕動，成功率低于內鏡下置管，不適用于胃癱及上消化道梗阻，隨著內鏡技術的發展，其在臨床中的應用越來越少。胃鏡引導放置鼻空腸營養管可直視進行，成功率高，對于重癥監護室患者在床旁即可操作，臨床中廣泛應用。有學者[4]在此基礎上，針對消化道復雜、置管困難及置管后移位的患者，將操作方法進行改良，提高了置管成功率。尤其在一些偏遠地區的基層醫院，在沒有鼻胃鏡或超細胃鏡的情況下，利用標準型胃鏡下斑馬導絲轉換技術放置鼻腸管，為臨床上需要腸內營養的患者在置管方法上提供了新思路。

有研究[5-7]顯示，經口胃鏡下鉗夾推送法和鼻胃鏡下導絲引導置管法比較，內鏡下鉗夾推送法成功率高，且耗費時間短。本研究中，經口胃鏡將導絲置入十二指腸后，利用導尿管將導絲經口置換至鼻腔，再經過鼻腔在導絲引導下置入鼻空腸營養管，該方法操作時間比經口胃鏡鉗夾推送法短。在經口胃鏡鉗夾推送法實施過程中，胃鏡在人體停留時間長，患者不適反應重，耐受性差，咽部不適及腹脹發生率均高于筆者改良后的方法。鼻空腸營養置管成功率、置管時間及并發癥發生率與操作醫師的能力有關，同時也與疾病的特殊情況有關，故本研究采用同一組醫師及護士操作。在術中醫護要配合緊密，導絲到達十二指腸遠端后，醫護“一進一退”，動作要連貫和諧，這是成功的關鍵。在導絲從口腔轉換至鼻腔的過程中，當導絲與一次性尿管或一次性吸痰管對接，并緩慢拉至咽后壁的時候，術者要用食指輕輕推動下導絲，避免導絲在咽后壁成襻，這是讓導絲在十二指腸遠端保持位置不動的第二個關鍵。

使用經鼻胃鏡或超細胃鏡，通過鼻腔將導絲置入十二指腸遠端，在保持導絲位置不變的情況下退出內鏡，之后沿導絲置入營養管，此方法操作時間短，患者不適反應輕微[8-10]，但大部分基層醫院無經鼻胃鏡，故此方法在基層醫院開展受到限制。

綜上所述，利用標準型胃鏡下斑馬導絲轉換技術，經鼻腔沿導絲置入鼻空腸營養管的方法可代替傳統的鉗夾法及鼻胃鏡和超細胃鏡操作法，其具有操作簡單和并發癥少等優點，可為廣大基層醫院提供技術支持，也為其他鼻咽部置管操作提供新思路。