有機磷農藥中毒并發食管縱隔穿孔1例

林燕萍 譚國良 鄭雪蘭 何鯉穗

福建醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科，福建泉州 362000

有機磷農藥是全球用量最大、使用最廣泛的殺蟲劑之一，急性有機磷農藥中毒并不少見，據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）估計，全球每年發生急性有機磷中毒約有數百萬人[1]，其常并發呼吸衰竭、循環衰竭、消化道出血、胃穿孔等，但并發食管縱隔穿孔卻罕見報道。食管縱隔穿孔是一種罕見疾病，通常被遺漏，大多數病例是醫源性或創傷性所致，一旦發生，可能出現嚴重并發癥，如縱隔感染、縱隔膿腫、支氣管肺部及胸腔感染等，此外，嚴重的縱隔感染、膿腫侵蝕主動脈壁可引起主動脈壁壞死、破裂，繼而出現胸腔大出血，可危及患者生命。因此，早發現、早診斷、早治療對患者的預后至關重要。本文就2021年福建醫科大學附屬第二醫院（我院）收治的1例急性有機磷中毒并發食管縱隔穿孔的典型病例的臨床特征、治療方法及體會進行探討，同時復習相關文獻，為此類患者的救治提供參考依據。

1 病例資料

1.1 病史

患者，女性，35歲，于2021.07.29以“被發現人事不省1小時余”為主訴入院。入院前1小時余被發現服用“樂果”，量約600 ml后出現人事不省，呼之不應，偶有四肢抽搐，持續時間短，可自行緩解，送至我院急診，入院后發現其神志昏迷，皮膚濕冷，可聞及農藥味，針尖樣瞳孔，對光反射消失，未觸及頸動脈搏動，考慮心跳呼吸驟停，立即予以床邊心肺復蘇、氣管插管接呼吸機輔助通氣、強心、升壓等搶救治療后，患者恢復自主呼吸及心率，但仍呈昏迷狀態，因患者血流動力學極不穩定，暫未予以洗胃處理，急診擬“急性有機磷農藥中毒”收住我院重癥醫學科。既往史：1年余前因“抑郁癥”就診外院，不規則服用抗抑郁藥物。查體：體溫36.6℃，呼吸13次/min，脈搏89次/min，血壓98/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（大劑量升壓藥維持），神志深昏迷，格拉斯昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）=E1+VT+M1=2T，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反射均消失，雙側病理征未引出。氣管插管接呼吸機輔助通氣，心肺腹查體未見明顯陽性體征。

1.2 輔助檢查

2021.07.29，肝功能：谷丙轉氨酶94.1 U/L，谷草轉氨酶153.8 U/L。凝血篩查：血漿凝血活動度61.6%，活化部分凝血活酶時間75.6 s，血漿纖維蛋白原1.39 g/L，凝血酶時間23 s；血常規：白細胞13.47×109/L，血紅蛋白137 g/L，血小板56×109/L；急診生化：葡萄糖17.49 mmol/L。膽堿酯酶測定143 U/L（正常值5320～12 920 U/L）。

2021.07.29，頭胸+上下腹部+盆腔CT平掃：1.頭顱CT未見明顯異常；2.雙肺炎癥性病變；3.胃腔及腸管內高密度影、管腔擴張（圖1～7）。

圖1 頭顱CT未見異常

圖2 雙肺炎性病變

圖3 雙肺炎癥病變

圖4 胃腔擴張，其內高密度影

圖5 腸管擴張

圖6 腸管內高密度影

圖7 腸管內高密度影

1.3 診斷和治療

診斷：1.急性有機磷農藥中毒（樂果）；2.呼吸心搏驟停，心肺復蘇后；3.缺血缺氧性腦病；4.中毒性休克；5.肝功能不全；6.血小板減少；7.凝血功能異常；8.吸入性肺炎；9.抑郁癥。

診療經過：入院后予以有創呼吸機輔助通氣、血液凈化+血液灌流、“長托寧、阿托品”抗膽堿、“碘解磷定”復能、升壓、補液等處理。留置胃管，胃液呈血性，考慮合并急性上消化道出血，予以輸血、制酸保胃等處理后，患者病情無改善，血流動力學不穩定，胃管引流液持續呈血性，量多，考慮合并失血性休克，予以急診行胃鏡檢查，鏡下見咽嚴重水腫，左右梨狀窩水腫、充血、糜爛，食管黏膜環周水腫、黏膜下血腫形成，部分黏膜壞死、剝脫，可見肌層（圖8～10），繼續進鏡可疑進入縱隔，周圍食管壁糜爛、壞死，可見心臟搏動（圖11～13），因組織糜爛、壞死，視野差，無法進入食管真腔，遂予退鏡。患者病情持續加重，血壓測不出，患者家屬要求自動出院，遂入院當天予以辦理出院。

圖8 食管黏膜充血、糜爛

圖9 食管黏膜壞死、剝脫

圖10 食管黏膜剝脫

圖11 搏動的心臟

圖12 搏動的心臟

圖13 搏動的心臟

2 討論

急性有機磷中毒是常見的臨床疾病，每年發生在我國的中毒病例中，急性有機磷中毒占20%～50%，其病死率達3%～40%。急性有機磷中毒進展迅速、起病急，因此，早期干預治療可明顯降低病死率[1-3]。有機磷中毒后，毒素吸收后可迅速分布全身，可引起全身多器官功能障礙，主要以心、腦、肺、肝受損為主[4]。

樂果為有機磷農藥的一種，其半數致死量（lethal dose of 50%，LD50）為100～1000 mg/kg[1]。樂果毒性僅次于敵敵畏，容易發生急性循環衰竭[5]，同時也極易對心肌產生不同程度的損害[6]，本例患者入院后即被發現呼吸心搏驟停，考慮中毒所致的急性心肌損害、循環衰竭。目前對于急性有機磷中毒所致的循環衰竭，考慮原因如下：①與毒物作用于外周血管有關[7]。早期即有相關學者對動物實驗進行相關研究發現大量血管活性物質蓄積于外周循環中，使得血管及心臟功能受損，導致其他治療藥物無法發揮其有效作用[8]；②對心臟的直接損傷作用。一方面是破壞心肌細胞本身和其傳輸功能；另一方面，大量蓄積的乙酰膽堿抑制膽堿能神經及刺激心肌交感神經，出現心律失常[9]；③心血管中樞受毒物的麻痹作用；④毒物可能激發全身炎癥反應，產生一系列炎性因子，如白介素-10、白介素-6、腫瘤壞死因子等[10-11]，導致血管內皮細胞受損，血管通透性增加，出現組織細胞水腫、損傷，甚至出現細胞凋亡，激活凝血-纖溶系統，致微血栓形成，出現臟器功能衰竭及微循環衰竭。

急性有機磷農藥中毒具有毒性大、起病急、病情進展快且并發癥多等特點[12]，嚴重者可并發多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[13]。目前臨床上常見急性有機磷農藥中毒并發呼吸循環衰竭、消化道出血、神經系統損傷，并發胃穿孔早期亦有相關報道[14]，但并發食管縱隔穿孔卻罕見報道。本研究中，該患者并發食管穿孔，穿孔面積大，甚至直接穿透縱隔，胃鏡下可見裸露的心臟在搏動（圖8～13）。針對患者出現食管縱隔穿孔原因考慮如下：①服用毒物劑量大、濃度高，出現藥物的化學性腐蝕。該患者服毒量達600 ml，且未進行洗胃處理，大量毒素進入消化道，可能直接腐蝕食管黏膜；②中毒后機體在較長時間維持應激過程，興奮交感-腎上腺髓質系統，出現食管黏膜血管收縮，進一步導致食管黏膜缺血壞死[15]；③大量乙酰膽堿蓄積于中毒患者體內，促使胃酸分泌增多，胃酸反流至食管，加劇食管黏膜的損傷。

食管縱隔穿孔是一種罕見胸外科疾病，大多數病例是醫源性或創傷性所致，一旦發生，可能出現嚴重并發癥，如縱隔感染、縱隔膿腫、胸腔大出血及胸腔感染等，早期診治對預后至關重要。治療原則是清除污染源，封閉裂口，恢復食管完整性，控制感染，充分引流，加強營養支持，改善身體狀況，促進傷口愈合。食管穿孔的內科保守治療包括禁食、抑酸、胃腸減壓、控制感染和營養治療[16]，外科治療主要以手術為主，可以采取食管切除、食管修補、縱隔引流或縱隔沖洗等方法[17]。同時還可以選擇內鏡治療，包括鈦夾、食管支架及組織膠封閉，但是各有優缺點，微小的穿孔可使用組織膠封閉[18]，鈦夾在食管的穿孔中僅限于直徑小于1.5 cm的較小穿孔[16]。而食管支架對于破口直徑大于10 cm以上及合并出血的患者治療效果差[17]，這類患者以外科手術治療為主。本例患者食管縱隔穿孔面積大且合并出血，出血量大，選擇內科保守治療及內鏡下放置支架顯然不合理，以外科手術干預為主。對于該患者選擇外科手術治療，術前一定要聯系好胸外科，必要時做好體外循環準備。

急性有機磷農藥中毒并發食管縱隔穿孔目前尚罕見報道，臨床上碰到此類患者，治療上仍需注意并發食管縱隔穿孔可能，早期診治對患者預后至關重要。本例為較典型病例，總結本例病案對臨床具有一定的參考價值。