護(hù)師麻醉師共同協(xié)作的蘇醒期專項(xiàng)護(hù)理對(duì)腰椎間盤突出癥老年患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量和疼痛應(yīng)激的影響

陳燕青 李凱輝

中國(guó)人民解放軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361003

全身麻醉手術(shù)切除是腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的主要治療手段，可有效改善腰疼、肢體麻木等癥狀。但老年患者由于機(jī)體代謝功能低下，蘇醒期麻醉藥物難以完全代謝而排出體外，極易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)或術(shù)后譫妄等并發(fā)癥[1]，影響術(shù)后恢復(fù)。因此，探討分析老年全身麻醉手術(shù)患者蘇醒期專項(xiàng)護(hù)理具有重要臨床意義。快速康復(fù)外科強(qiáng)調(diào)將麻醉學(xué)、疼痛管理等新技術(shù)與傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理方法相結(jié)合，以達(dá)到減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)而促進(jìn)恢復(fù)的目的[2]。有研究將快速康復(fù)理念應(yīng)用于全身麻醉手術(shù)患兒麻醉管理中，結(jié)果證實(shí)可有效減輕患兒手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、提高手術(shù)效率[3]。基于此，本研究提出將護(hù)師麻醉師共同協(xié)作的蘇醒期專項(xiàng)護(hù)理用以LDH老年患者術(shù)后蘇醒護(hù)理，臨床效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)人民解放軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院2019年6月至2022年6月收治的76例LDH且接受全身麻醉手術(shù)治療的老年患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各38例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT及磁共振檢查確診為L(zhǎng)DH[4]；②具有手術(shù)適應(yīng)證，且能耐受全身麻醉手術(shù)[5]；③年齡60～78歲；④具備正常溝通交流能力；⑤愿意配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重功能性疾病或惡性腫瘤；②多節(jié)段腰椎間盤突出；③合并腰椎管狹窄或先天性脊柱側(cè)彎；④合并精神類疾病；⑤依從性差而不能配合護(hù)理工作者。

1.2 方法

兩組均采用靜脈全身麻醉下經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，由同組麻醉師和手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，①術(shù)前做好健康宣教：耐心為患者講解麻醉過(guò)程及麻醉后身體反應(yīng)，包括不適感等，同時(shí)告知術(shù)后留置胃管、導(dǎo)尿管的原因及必要性；指導(dǎo)患者放松情緒，以改善術(shù)前心理狀態(tài)；②術(shù)后絕對(duì)臥床4～6 h，期間做好麻醉復(fù)蘇期護(hù)理（包括合適體位、保持呼吸道通暢、氧氣吸入、連接多功能監(jiān)護(hù)儀、保持靜脈通路通暢、防止意外損傷、疼痛治療等）；③密切關(guān)注患者情況：注意觀察傷口滲血情況、滲出量、引流液情況等一般情況；同時(shí)注意觀察低體溫、循環(huán)障礙、躁動(dòng)等并發(fā)癥，并及時(shí)進(jìn)行處理。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)士與麻醉師協(xié)作的蘇醒期專項(xiàng)護(hù)理，（1）建立干預(yù)小組，由科室ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)、4名ICU護(hù)士及2名麻醉師為組員，組長(zhǎng)帶領(lǐng)小組成員一起查閱相關(guān)資料，共同制訂全身麻醉腰椎間盤手術(shù)麻醉復(fù)蘇期護(hù)理流程。護(hù)士與麻醉師共同協(xié)作實(shí)施干預(yù)。（2）具體措施：①護(hù)士備好各類監(jiān)護(hù)設(shè)備及搶救物品；②護(hù)士與巡回護(hù)士做好交接工作，了解患者手術(shù)情況；③護(hù)士常規(guī)安置患者后根據(jù)患者手術(shù)情況及生命體征等情況在麻醉師的協(xié)助下做好護(hù)理評(píng)估，制訂具體的、個(gè)體化的護(hù)理方案；④根據(jù)護(hù)理方案實(shí)施護(hù)理：a.護(hù)士調(diào)好室溫在22℃～24℃，并注意患者保暖；b.保證患者呼吸道通暢，及時(shí)給予氧氣吸入；期間需密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)鼾聲或喉鳴音，一旦出現(xiàn)需立即與麻醉師一起排除誘因或進(jìn)行搶救；c.護(hù)士及時(shí)檢測(cè)靜脈輸液路，保證輸液等治療順利進(jìn)行；d.密切監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、血氧飽和度、體溫的變化及患者面色等，根據(jù)患者情況酌情使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑及地塞米松；e.密切關(guān)注患者蘇醒后情緒狀態(tài)，護(hù)士需以耐心、親和的態(tài)度面對(duì)患者，用柔和的語(yǔ)言與患者解釋目前所處環(huán)境及病情，以減輕焦慮，給予患者安全感；f.護(hù)士需做好床旁防護(hù)工作，密切注意患者狀態(tài)，以免出現(xiàn)因躁動(dòng)導(dǎo)致墜床或傷口裂傷等。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組蘇醒時(shí)間：觀察記錄兩組氣管拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及住ICU時(shí)間。

兩組蘇醒質(zhì)量[6]：于術(shù)畢、拔管時(shí)、術(shù)后1 h采用警覺-鎮(zhèn)靜量表（OAAS）[7]評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，OAAS量表共計(jì)1～5分，1分提示患者在昏睡狀態(tài)、5分提示意識(shí)完全清晰，分值與意識(shí)狀態(tài)成正比。

兩組術(shù)后應(yīng)激及疼痛情況[8]：于術(shù)后1、4、12 h去取患者空腹靜脈血2 ml，離心處理后采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）水平，試劑盒購(gòu)自科潤(rùn)達(dá)生物有限公司；采用疼痛視覺模擬（VAS）[9]評(píng)分對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值為0～10分，分值越高提示疼痛程度越高。

蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄兩組躁動(dòng)、譫妄、低體溫、喉痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒時(shí)間比較

觀察組氣管拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及住ICU時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組蘇醒時(shí)間比較（x ± s）

2.2 兩組OAAS評(píng)分比較

術(shù)畢后1 h內(nèi)，兩組OAAS評(píng)分均逐漸升高，與術(shù)畢時(shí)比較兩組拔管時(shí)的OAAS評(píng)分均升高、與拔管時(shí)比較兩組術(shù)后1 h的OAAS評(píng)分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；觀察組拔管時(shí)和術(shù)后1 h的OAAS量表評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組OAAS評(píng)分比較（分，x ± s）

2.3 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)后12 h內(nèi)兩組的NE、E水平均呈先上升后降低趨勢(shì)，與術(shù)后1 h比較兩組術(shù)后4 h的NE、E水平均升高、與術(shù)后4 h比較兩組術(shù)后12 h的NE、E水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；且術(shù)后1 h、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h時(shí)觀察組的NE、E水平均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較（pmol/L，x ± s）

2.4 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較

術(shù)后12 h內(nèi)兩組疼痛VAS評(píng)分均呈先升高后降低趨勢(shì)，與術(shù)后1 h比兩組術(shù)后4 h的疼痛VAS評(píng)分升高、與術(shù)后4 h比兩組術(shù)后12 h的疼痛VAS評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；且術(shù)后12 h觀察組的疼痛VAS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較（分，x ± s）

2.5 兩組蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為18.42%，低于對(duì)照組的42.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表6。

表6 兩組蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

LDH是腰椎常見疾病，由于外傷、退行性病變等原因?qū)е卵甸g盤組織結(jié)構(gòu)改變[10]，包括纖維環(huán)后凸或髓核組織脫出等，當(dāng)突出組織壓迫神經(jīng)則引起疼痛、肢體麻木、肌肉無(wú)力等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿失禁等。手術(shù)切除是常見的治療方式[11]。該類手術(shù)多選擇全身麻醉方式，術(shù)后蘇醒期管理是術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)，與麻醉蘇醒質(zhì)量、住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)均相關(guān)[12]。

本研究中觀察組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組短，OAAS評(píng)分均對(duì)照組高，這表明護(hù)士與麻醉師協(xié)作的蘇醒期專項(xiàng)護(hù)理有利于加快患者麻醉后蘇醒，提高蘇醒質(zhì)量，縮短ICU觀察時(shí)間。分析原因：協(xié)作護(hù)理強(qiáng)要求麻醉師在患者入ICU后進(jìn)行評(píng)估，可為后續(xù)的專項(xiàng)護(hù)理提供更專業(yè)、更具針對(duì)性的護(hù)理建議。如麻醉師可根據(jù)患者的心率、血壓及血?dú)夥治鲋笜?biāo)評(píng)估患者的循環(huán)狀態(tài)，以為后續(xù)的護(hù)理提供指導(dǎo)，降低體溫、循環(huán)障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于患者生理狀態(tài)的穩(wěn)定，促進(jìn)患者意識(shí)蘇醒與恢復(fù)[13]。

本研究中兩組NE、E水平及疼痛VAS評(píng)分均在術(shù)后4 h內(nèi)升高，可能因?yàn)榛颊咝g(shù)后4 h內(nèi)麻醉藥物逐漸代謝，體內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物含量降低而鎮(zhèn)痛作用降低，因此疼痛VAS評(píng)分逐漸升高，應(yīng)激指標(biāo)相應(yīng)升高[14]；術(shù)后12 h兩組NE、E水平及疼痛VAS評(píng)分降低，原因在于蘇醒期使用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑等疼痛治療可緩解患者疼痛，且術(shù)后12 h手術(shù)損傷已逐漸得到恢復(fù)，因此疼痛VAS評(píng)分及應(yīng)激指標(biāo)水平均有所降低[15]。觀察組NE、E水平及術(shù)后12 h疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，這提示護(hù)士麻醉師協(xié)作的專項(xiàng)護(hù)理可減少患者術(shù)后疼痛應(yīng)激、降低躁動(dòng)、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生。考慮原因?yàn)閰f(xié)同護(hù)理對(duì)患者的關(guān)注度更高，可及時(shí)了解患者疼痛程度，并及時(shí)予以鎮(zhèn)痛劑等疼痛治療，避免因工作疏忽等造成患者疼痛持續(xù)；其次，觀察組患者的護(hù)理方案由麻醉師與護(hù)士的共同評(píng)估后制訂，更具針對(duì)性、專業(yè)性與可行性，可有效預(yù)防蘇醒期各種異常情況的發(fā)生，如低體溫、循環(huán)異常等情況[16]；協(xié)同護(hù)理加強(qiáng)對(duì)躁動(dòng)、譫妄等并發(fā)癥觀察的同時(shí)注重關(guān)注患者情緒，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者焦慮等負(fù)面情緒，以改善患者心理狀態(tài)，提高患者對(duì)疼痛的耐受力，降低VAS評(píng)分。

綜上所述，護(hù)師麻醉師共同協(xié)作的蘇醒期專項(xiàng)護(hù)理應(yīng)用于LDH全身麻醉手術(shù)后蘇醒期具有良好的臨床效果，可加快患者蘇醒、縮短ICU觀察時(shí)間，降低疼痛應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率。本研究樣本量有限，且該協(xié)同護(hù)理方式對(duì)躁動(dòng)、譫妄的發(fā)生率的影響值得更進(jìn)一步研究。