采用“學(xué)員相互授課”模式提升規(guī)培學(xué)員臨床知識的研究

李 增 肖 歡▲ 雷壽斌 陳 曉 古 娟

1.貴州省畢節(jié)市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，貴州畢節(jié) 551700；2.遵義醫(yī)藥高等專科學(xué)校，貴州遵義 563006

住院醫(yī)師培訓(xùn)的制度起源于法國，其首次把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“規(guī)培”）作為院校醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵組成部分，其目的是將不同級別的醫(yī)師診療水平盡可能規(guī)范化，縮小下級醫(yī)院與三甲醫(yī)院的診療差距[1]。作為一門理論與實踐結(jié)合密切的學(xué)科，中醫(yī)骨傷科學(xué)對于臨床醫(yī)師理論水平和實踐技能的要求均較為嚴格[2]，但是由于目前國內(nèi)規(guī)培教學(xué)還是以傳統(tǒng)授課模式（lecture-based learning，LBL）為主的灌輸式教學(xué)模式，規(guī)培學(xué)員輪轉(zhuǎn)期間學(xué)習(xí)主要依靠帶教的講解，缺乏主觀能動性，到新科室時投入角色較慢，對于骨傷科這種專科性較強的科室，甚至有部分學(xué)員出科后仍不能很好掌握骨傷科常見病的診療規(guī)范。目前對規(guī)培學(xué)員的授課多為“填鴨式”教學(xué)，這在一定程度上造成了學(xué)員對新輪轉(zhuǎn)科室臨床知識學(xué)習(xí)消極被動。目前對于中醫(yī)規(guī)培學(xué)員的教學(xué)還處于探索階段，如何使學(xué)員又快又好的掌握臨床知識是醫(yī)院教學(xué)研究的重點[3]。對于骨傷科這種偏重于實踐的科室，要求臨床教學(xué)應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)員的動手能力，而對于培養(yǎng)實踐能力，一個很好的方法就是在競爭合作中共同進步[4]。故依據(jù)此教學(xué)特征研究一合作競爭模式的教學(xué)試點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取畢節(jié)市中醫(yī)醫(yī)院（我院）2021年12月至2022年7月輪轉(zhuǎn)骨傷科的2020級及2021級規(guī)培學(xué)員作為研究對象，輪轉(zhuǎn)時間均為2個月，采用擲硬幣方式隨機分為兩組，其中研究組30名，男7名，女23名；平均年齡（24.80±1.71）歲。對照組30名，男8名，女22名；平均年齡（24.77±1.38）歲。學(xué)歷均為本科畢業(yè)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通過我院教學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

所有規(guī)培學(xué)員授課內(nèi)容均為中醫(yī)住培大綱骨傷科要求掌握內(nèi)容，由3年以上主治及以上醫(yī)師教學(xué)，統(tǒng)一按照住培大綱進行理論及技能教學(xué)。

研究組在此基礎(chǔ)上增加學(xué)員向其他小組成員授課，授課方式為理論教學(xué)及實踐教學(xué)，學(xué)員的授課形式以及授課題目的選擇：授課人由研究組第2月輪轉(zhuǎn)學(xué)員承擔(dān)，分為理論授課及技能授課，理論授課主要為骨傷科常見病（疾病譜前5位為主）的中西醫(yī)診療方案，理論教學(xué)要求講授者按要求自行完成備課并以PPT形式教學(xué)，技能課主要為骨傷科常規(guī)技能（中醫(yī)住培大綱要求掌握技能內(nèi)容），授課者需要示范規(guī)范操作，并向其他成員講解操作要點。

1.3 觀察指標及評價標準

規(guī)培學(xué)員出科時統(tǒng)一進行考核，考核內(nèi)容為理論考試、操作技能以及滿意度調(diào)查。理論考試及操作技能為骨傷科規(guī)培大綱范圍。考試由2名骨傷科高年資醫(yī)師及帶教秘書共同完成，滿意度調(diào)查為學(xué)員對教學(xué)內(nèi)容滿意度調(diào)查。問卷調(diào)查由科教科自制的匿名方式進行調(diào)查，信度系數(shù)Cronbach’sα為0.842，問卷采用4個等級，分別為不滿意、一般、滿意、非常滿意，從提升臨床知識、學(xué)習(xí)效率、綜合素質(zhì)、表達能力、自主學(xué)習(xí)能力五個方面進行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組規(guī)培學(xué)員出科理論成績及技能操作成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。研究組學(xué)員的教學(xué)滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2～3。

表1 兩組出科成績比較（分，x ± s）

表2 兩組滿意度比較[n（%）]

表3 兩組問卷反饋情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 骨傷科規(guī)培教學(xué)特點

骨傷科臨床具有實操性及抽象性較強的特點，對解剖學(xué)要求較高，其涉及的基本操作如手法復(fù)位、小夾板固定、無菌操作等需要學(xué)員反復(fù)實操，才能做到熟能生巧。骨傷科疾病的診療專科性較強，在實踐過程中比較注重動手能力，很多操作技術(shù)需要學(xué)員有較強的空間立體感，而傳統(tǒng)的教學(xué)模式不能滿足規(guī)陪學(xué)員在骨傷科的學(xué)習(xí)[5-6]，由于傳統(tǒng)教學(xué)模式不能達到骨傷科臨床知識學(xué)習(xí)要求，而解剖學(xué)的枯燥無味讓許多學(xué)生對骨傷科知識望而卻步，難以調(diào)動學(xué)習(xí)積極性。如何快速提升骨傷科的學(xué)習(xí)興趣、快速掌握知識以及增加主動學(xué)習(xí)積極性是需要研究的問題。骨傷科的工作特點為骨科醫(yī)生需要參與大量的手術(shù)，時間大多花在手術(shù)室，對于規(guī)培學(xué)員的長期指導(dǎo)存在一定的不足，但是規(guī)培學(xué)員很多具有扎實的理論基礎(chǔ)，通過畢業(yè)考試、規(guī)培入學(xué)考試及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等的洗禮后，基本的理論知識已經(jīng)具備，基于骨科目前專業(yè)細化比較精細，如分為脊柱、關(guān)節(jié)、手外、創(chuàng)傷的亞專業(yè)，讓很多剛來骨科輪轉(zhuǎn)的同學(xué)在初期時比較迷茫，不知道該做什么和需要學(xué)習(xí)什么，規(guī)培階段是為今后的臨床工作打下基礎(chǔ)，不僅需要提升臨床知識水平，還要提升主動學(xué)習(xí)能力、交流能力、科研能力以及演講能力等[7]。所以骨傷科的教學(xué)就要求學(xué)員學(xué)習(xí)理論快、動手能力強。

3.2 相互授課在骨傷科規(guī)培學(xué)員臨床教學(xué)中的運用效果

本研究結(jié)果顯示，相互授課能有效提升骨傷科輪轉(zhuǎn)學(xué)員的出科考核成績，尤其是技能操作的熟練程度。相互授課學(xué)習(xí)方法類似“費曼學(xué)習(xí)法”，該學(xué)習(xí)方法由諾貝爾物理學(xué)獎獲得者理查德·費曼（Richard Feynman）所創(chuàng)，核心內(nèi)容就是將自己所學(xué)習(xí)的知識傳授給別人從而達到增強學(xué)習(xí)的目的[8]。本研究將“費曼學(xué)習(xí)法”進一步優(yōu)化，將學(xué)員的角色通過規(guī)培教學(xué)這個平臺提升為教師的角色，從而使學(xué)員獲得一種使命感，增強主動掌握臨床知識的能力。規(guī)陪學(xué)員3年的學(xué)習(xí)時間，充滿了各種考核及考試，最后還需結(jié)業(yè)考核合格后才能順利取得規(guī)培證書，這些均要求學(xué)員對臨床理論知識及技能操作聊熟于心，如何提供更好的教學(xué)模式、增加學(xué)員對知識的掌握程度是探索規(guī)培教學(xué)改革的目的之一。本次教學(xué)方法對于學(xué)員理論及操作能力均有明顯提升，原因可能是學(xué)員需要為他人教學(xué)時，因為角色的轉(zhuǎn)變，為了能達到更好的教學(xué)示范，需要熟練的掌握知識才能向別人示范知識。在本研究還發(fā)現(xiàn)一個有趣現(xiàn)象，當授課者講授錯誤及作出不規(guī)范的操作時，學(xué)員均能直接指出錯誤之處，這在高年資老師教學(xué)過程中較為少見，這可能進一步刺激教學(xué)者需要掌握更加熟練的操作及查閱最新的文獻知識，從而形成了一種良性的學(xué)習(xí)競爭模式。骨傷科臨床的特點是骨科醫(yī)師大量時間用于做手術(shù)，而骨科亞專業(yè)的細化導(dǎo)致很多學(xué)生既往學(xué)習(xí)理論知識無用武之地，而同齡已經(jīng)輪轉(zhuǎn)了一段時間的同學(xué)有了從陌生到熟悉的階段，用自己的親身體會再傳授給身邊的伙伴時可以更加有效、精確，會讓初學(xué)者掌握的更快。

本研究發(fā)現(xiàn)，相互授課模式能夠增加學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力，增強學(xué)員的表達能力及綜合素質(zhì)，在常規(guī)的教學(xué)中，帶教是知識的傳播人，授課的均為高年資的骨科醫(yī)師，由于存在一定的差距，如一個小的骨科專科知識，在高年資醫(yī)師眼中是不值一提的，從而粗略帶過，但學(xué)員卻是一知半解，有些學(xué)員不會也不好意思追問，這就存在知識傳播的無效性，如果可以通過同齡人相互學(xué)習(xí)，就可以很好彌補不足。而且目前是互聯(lián)網(wǎng)的時代，知識的傳播不僅僅局限于課堂，很多專業(yè)知識都能從網(wǎng)上學(xué)習(xí)到，如何從浩瀚的知識中快速甄別、提升自主學(xué)習(xí)能力應(yīng)是臨床教育的發(fā)展方向。規(guī)培學(xué)員終將走向臨床，未來工作中，也需要進行教學(xué)及科研任務(wù)，相互教學(xué)模式能調(diào)動學(xué)員主動學(xué)習(xí)積極性，在備課的過程中能主動查閱資料、檢索最新研究方向，提升自己的授課水平，增強了自己的表達能力，這是在以前輪轉(zhuǎn)的學(xué)員中難以見到的現(xiàn)象。而自主備課時，也會無形中形成自己對疾病的認識，在有限的學(xué)習(xí)中提升了主動思考及實踐能力，從而培養(yǎng)成自主查閱文獻及資料的能力，能從大量的文獻中提取自己所需的知識點，這對于培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維尤其重要[8]。

和傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，新教學(xué)模式對于學(xué)員成績提高主要體現(xiàn)在提高學(xué)員表達能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣以及提升自主學(xué)習(xí)能力方面。研究組的學(xué)員在查閱文獻方面明顯比對照組學(xué)員多，在研究的過程中，還發(fā)現(xiàn)一個有趣的現(xiàn)象，研究組學(xué)員在其他學(xué)員授課時提問及討論明顯比老師授課時多，可能是出于同輩的競爭意識及不服輸精神，談?wù)搯栴}時往往比較深刻，而準備授課的學(xué)員在備課時也會有意識地查閱最新文獻，對于技能操作會反復(fù)練習(xí)。這提示該模式能有效激發(fā)規(guī)培學(xué)員的主觀能動性，使臨床學(xué)習(xí)變被動為主動。在調(diào)查滿意度時，研究組學(xué)員滿意度也比對照組高，在經(jīng)過為他人授課后，學(xué)員的表達能力及自信程度均有提升，在相互的交流中，可以增強學(xué)員之間的互動，打破舊觀念，更好、更快的掌握臨床知識。

3.3 相互授課在臨床教學(xué)的優(yōu)勢

相互授課模式采用帶教引導(dǎo)，學(xué)員自主查閱文獻及備課，參考“費曼學(xué)習(xí)法”，是通過為他人講解知識強化和深化臨床知識的一種學(xué)習(xí)方式，具有成就感高、主動性強、掌握知識牢固等特點[9]，能有效提升輪轉(zhuǎn)學(xué)員的綜合素質(zhì)，而在這過程中，增強學(xué)員主動學(xué)習(xí)能有效提高學(xué)習(xí)效果[10]，學(xué)員能夠進一步利用社交媒體如QQ、微信等進行討論及學(xué)習(xí)資料的交流，而有研究顯示[11]，社交媒體也能有助于規(guī)培學(xué)員提升自主學(xué)習(xí)能力。在對規(guī)培臨床教學(xué)中改革的探索中，有人提出互聯(lián)網(wǎng)+教學(xué)模式[12-15]，利用互聯(lián)網(wǎng)社交媒體等增加師生互動，將教學(xué)內(nèi)容分享討論等模式，也能有效提升學(xué)員的積極主動性，與這些方式相比，相互授課模式更能提升學(xué)員成就感和參與感，能有效提升學(xué)習(xí)積極性及掌握知識有效性。

3.4 本研究局限性

本研究為單中心，存在樣本數(shù)量較少、研究范圍只局限于骨傷科、對于教學(xué)研究的分配難以做到雙盲等不足，故今后應(yīng)繼續(xù)大樣本、多中心的試驗研究，提高證據(jù)的等級。

綜上所述，相互授課模式能有效提升規(guī)培學(xué)員掌握骨傷科臨床知識，但同時不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)過程，可作為輔助形式增強規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)能力。國外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)受益于起步早、經(jīng)濟發(fā)達、醫(yī)學(xué)發(fā)達等優(yōu)勢，目前發(fā)展比較成熟。國內(nèi)規(guī)培尤其是中醫(yī)規(guī)培，由于中醫(yī)特有的特點，與西醫(yī)規(guī)培又有所不同，目前許多教學(xué)模式及制度等還在探索進步中，但是研究重點應(yīng)該是如何更好、更快的提升學(xué)員的臨床理論水平與實踐能力。相互授課模式就具備這一特點，值得在臨床規(guī)培教學(xué)中推廣。