超聲內鏡對膽總管泥沙樣結石的診斷價值

王雪彩， 張啟芳， 李曉燕， 潘 煒， 楊良慶， 張海蓮

1 桂林醫學院 研究生學院， 廣西 桂林 541000； 2 廣西壯族自治區南溪山醫院 消化內科， 廣西 桂林 541002

膽石癥是消化系統疾病中的常見疾病，其中膽總管結石的患病率為10%～20%，膽總管泥沙樣結石屬于膽總管結石的一種，有研究報道，膽系的泥沙樣結石，即指結石直徑≤3 mm，一般泥沙樣結石亦稱微小結石、膽泥或隱性結石；文獻報告其臨床意義類似于膽系常見的普通結石，即膽總管泥沙樣結石與膽道疼痛、特發性急性胰腺炎、反復急性胰腺炎、膽囊炎等并發癥相關，嚴重時亦可危及患者生命[1-6]。因此及時診治或干預膽總管泥沙樣結石頗為必要。診斷性內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是目前公認的診治膽總管結石的非手術金標準，然而ERCP可能導致嚴重并發癥(如急性胰腺炎、穿孔、出血等)[7]。非侵入性成像技術，如常規診斷方法腹部超聲(transabdominal ultrasound,TUS)或CT被廣泛應用于篩查膽總管結石，但是，它們對膽總管泥沙樣結石的敏感性不理想[8-11]。因此，對于高度懷疑膽總管結石或/且常規影像學檢查為陰性的患者，避免ERCP的過度使用及減少由其導致的并發癥，顯然需要一種無創、安全、高度敏感和特異的在診斷上可以代替ERCP的診斷方法。超聲內鏡(endoscopic ultrasonography,EUS)是目前已發展成熟的檢查膽胰疾病的一種重要內鏡技術，許多研究[12-14]表明，EUS對膽總管結石的診斷敏感性高，其準確性與ERCP相當。EUS通過內窺鏡將超聲探頭置放在胃部及十二指腸進行探查，其與膽總管下段及胰腺靠近，避免了胃腸道氣體的干擾，從而產生非常高分辨率的圖像，使得EUS對膽總管內的微小結石十分敏感[15]。因此，本研究提出兩個目標：評估EUS、TUS和CT對膽總泥沙樣結石的診斷能力，以及評估EUS是否可以通過防止不必要的侵入性操作(即診斷性ERCP)來改善疑似膽總管泥沙樣結石患者的診療管理。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性收集2019年7月—2021年12月于廣西壯族自治區南溪山醫院住院，高度懷疑膽總管泥沙樣結石的患者。納入標準：(1)腹痛、黃疸、肝功能異常、發熱等原因不明，臨床上懷疑膽石癥所致；(2)未行影像學檢查或外院行TUS和/或CT等常規檢查不除外膽系泥沙樣結石。排除標準：(1)妊娠婦女；(2)嚴重急性胰腺炎或急性膽管炎患者需要立即緊急搶救等治療；(3)肝、腎、心肺功能嚴重衰竭患者；(4)精神障礙者；(5)有胃腸手術史致EUS或ERCP無法完成者；(6)不愿意簽署知情同意書的患者。

1.2 研究方法 實驗中被納入研究的患者在本次住院期間均進行EUS、TUS和CT檢查，并將各檢查獲得的結果與最后進行的ERCP下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy, EST)切開取石的結果進行比較；在ERCP檢測到膽總管結石及膽總管泥沙樣結石時，進行EST，然后使用一次性取石網籃或取石球囊反復取石、排石。EUS和ERCP下EST由技術熟練且經驗豐富的醫生操作及判斷；EUS、TUS和CT的各項檢查結果都由不知道其他結果的消化內鏡醫生或影像科醫生進行評估，并將所有的結果記錄在標準化數據表上。

1.3 實施步驟 在同一時期住院期間，對最終納入研究的患者均行TUS、CT、EUS和十二指腸鏡下EST?？崭?～6 h后分別行TUS及CT；TUS檢查采用探頭頻率為 3.5～5.0 MHz的超聲診斷儀(ACUSON X300，SIEMENS)觀察膽道系統的情況；CT掃描前服用適量溫水充盈胃腸道，使用螺旋CT掃描儀(Philips Healthcare)進行整個膽系探查；EUS在鎮痛或全身麻醉下進行(患者病情允許的條件下對患者靜脈注射地西泮及哌替啶或布托啡諾及丙泊酚)，使用縱掃型EUS(GF-UCT260，奧林巴斯EU-ME2超聲內鏡)對患者進行EUS檢查，EUS經過胃及十二指腸對膽系進行掃查，并全面評估膽總管情況；ERCP診療前，予患者術前經靜脈推注地西泮、鹽酸哌替啶、東莨菪堿，術中全程吸氧、心電監護和指脈氧監測，采用奧林巴斯290高清內鏡系統十二指腸鏡進行ERCP，膽道造影成功后，進行十二指腸乳頭括約肌小切開后予以膽道擴張球囊進行擴張，然后采用一次性取石網籃或取石球囊反復進行取石、排石，根據患者的情況，選擇性置入膽總管塑料支架治療。

2 結果

2.1 一般資料 共納入122例高度懷疑膽總管泥沙樣結石的患者，55例因各種原因未行EUS、TUS或CT中的一種，5例患者未能成功實施ERCP，9例患者拒絕ERCP下EST，僅予保守治療，最終53例患者被納入研究，其中男24例，女29例，平均(57.64±14.03)歲(圖1，表1)。

表1 納入患者的一般特征

圖1 患者納入流程

2.2 檢查結果 經ERCP下EST證實，48例均提示有膽總管泥沙樣結石，其中7例合并有其他類型結石，5例未見膽總管泥沙樣結石，其中EUS檢查出膽總管泥沙樣結石47例(陽性率88.68%)，CT檢出膽總管泥沙樣結石33例(陽性率62.26%)，TUS檢出陽性患者27例(陽性率50.94%)。在ERCP證實的5例陰性患者中，1例行EUS、TUS、CT及ERCP下EST均未檢測出結石，隨訪該患者3個月后再次行ERCP，考慮膽總管腫瘤性病變；1例TUS下異?；芈晳岩赡懝馨┖喜⒛懣偣芙Y石，而行CT、ERCP和EUS只考慮膽總管結石，隨訪該患者3個月后行外科手術最終診斷為膽總管下端癌；1例EUS、TUS、CT下提示結石，而在ERCP下考慮炎性，不除外有結石，隨訪該患者3個月后仍未見結石；2例在EUS下顯示膽總管泥沙樣結石(其中包括1例在CT中顯示膽總管泥沙樣結石)，而在TUS和ERCP下EST后未見結石，隨訪3個月后，此2例患者均未出現膽絞痛、發熱等癥狀。對于同一例患者，對TUS、CT沒能檢出的膽總管微小結石，EUS能及時發現，并經ERCP下EST取石治療(圖2)。48例陽性患者中，EUS檢查出膽總管結石和/或膽囊結石合并泥沙樣結石5例，而單純膽總管泥沙樣結石40例，1例僅檢出膽總管結石，2例未檢測出任何結石，EUS檢測膽總管泥沙樣結石的敏感度、特異度和準確度分別為93.75%、60.00%和90.57%；CT檢出單純膽總管泥沙樣結石29例，3例膽總管泥沙樣結石合并有膽囊結石，其余均未檢出泥沙樣結石及其他類型結石，CT對膽總管泥沙樣結石檢測的敏感度、特異度和準確度分別為66.67%、80.00%和67.92%；TUS檢出1例可見膽囊結石，但未見膽總管泥沙樣結石(圖2)，檢出膽總管泥沙樣結石27例，余未顯示結石征象,TUS對膽總管泥沙樣結石檢測的敏感度、特異度和準確度分別為56.25%、100.00%和60.38%。經過統計分析，EUS檢出膽總管泥沙樣結石的準確度與CT相比，差異存在統計學意義(χ2=8.26，P=0.004)，EUS診斷準確度與TUS相比，差異存在統計學意義(χ2=13.05，P<0.001)。所有患者在行EUS和ERCP下EST過程中未見嚴重的并發癥。各項檢查結果和對比見表2和表3所示。

表2 EUS、CT和TUS各檢查結果對比

表3 EUS、CT和TUS對膽總管泥沙樣結石的診斷準確性比較

注：a，TUS檢查未見膽總管微小結石,見膽囊結石；b，CT未見膽總管微小結石；c，EUS顯示膽總管微小結石；d，ERCP下取石。

3 討論

膽總管泥沙樣結石多數是膽囊結石排到膽管所致，作為膽系結石的一種特殊類型，其與常見膽系結石的臨床意義相似，患者起病早期，可無臨床癥狀，嚴重時可導致反復膽道梗阻、急性胰腺炎等發作[6,16]。

本研究中53例患者均有不同程度的腹痛、黃疸、膽總管擴張、生化異常等，其中48例患者在ERCP下EST被證明有膽總管泥沙樣結石；TUS對膽總管泥沙樣結石檢測的敏感度、特異度和準確度(分別為56.25%、100.00%和60.38%)與之前研究[10]報道的檢出率(55%)相接近。TUS檢出率低的原因考慮是腹部脂肪或胃腸道氣體等影響了膽管的成像[17]。CT分辨率較高，且不受患者腹部脂肪和胃腸道氣體干擾，在膽管結石診斷中具有顯著優勢，尤其對用于急腹癥的鑒別診斷，但其對等密度或低密度的膽總管結石、膽總管泥沙樣結石診斷準確度偏低[11]。在本研究中，CT對膽總管微小結石的檢測準確率僅66.67%。有研究[13,18-19]報道EUS檢查膽總管結石的敏感度為93%，特異度為97%，陽性預測值為98%，陰性預測值為88%，其證實EUS檢查和ERCP一樣敏感，并且具有較低的病死率和并發癥發生率，提示EUS檢查可防止對膽總管結石進行不適當的侵入性探查。本研究顯示，EUS檢測膽總管泥沙樣結石的敏感度、特異度和準確度分別為93.75%、60.00%和90.57%，其對膽總管泥沙樣結石的檢出率均高于CT和TUS，差異均有統計學意義(P值均<0.025)，說明以ERCP下EST取石排石為診斷膽總管泥沙樣結石的金標準，EUS在檢測膽總管泥沙樣結石方面優于CT和TUS，且在本研究中沒有觀察到EUS相關的并發癥；但在本研究中其特異性較低，考慮與樣本量少有關，因此,EUS診斷膽總管泥沙樣結石的特異性還需進一步研究。同時本研究在ERCP下有2例未見到任何結石，而在EUS或CT中診斷有泥沙樣結石，考慮是由于各項檢查未在同一天完成，膽總管泥沙樣結石可能自行從膽總管中流出所致，所以，需盡量縮小檢查的間隔時間以盡可能達到檢查的準確性。磁共振胰膽管造影對膽總管結石也具有較好的診斷準確性[20]，本研究的初始計劃中也有意對MRCP與EUS進行比較，但被納入研究的患者同意行MRCP檢查的人數過少，因此未將MRCP檢查納入該研究中，可待進一步擴大研究時限和實行多中心大樣本研究以進一步明確EUS對膽系泥沙樣結石診斷的價值。同時為了進一步推廣EUS的應用價值，可考慮將直接行ERCP所需費用與EUS檢查結果為真陰性而避免行ERCP的總費用進行比較，以此探索EUS所帶來的臨床經濟效益。本研究證實EUS是ERCP前對膽總管泥沙樣結石進行篩查的較好工具，尤其對于高度懷疑膽石癥或臨床上常規影像學檢查為陰性的患者，首先接受EUS檢查，可以避免進行后續診斷性ERCP，從而減少相關成本和并發癥。

然而，EUS有其自身的缺點，盡管EUS在診斷膽系結石方面具有極好的準確性，但在膽道積氣、十二指腸憩室、手術夾或鈣化性胰腺炎的病例中可能出現假陰性結果，其中結石也可以移到右肝管，此情況采用EUS探查可能是一項挑戰[21]。此外它也伴隨著內窺鏡檢查特有的潛在并發癥(如出血、穿孔等)，對于上消化道手術后致消化道解剖改變的患者可能無法行EUS檢查，而且EUS診斷準確性主要取決于操作者內窺鏡和超聲技術水平[18]。本研究結果結合Chen[22]的分析評估可以提出診斷可疑膽總管泥沙樣結石的診治策略(圖3)；當需要立即診斷和治療時，EUS是首選，因為與CT和TUS相比，EUS對泥沙樣結石的敏感性更好；當所有檢查結果均為陰性時，跟蹤隨訪可能是一種選擇。最后，本病例數量有限，這仍然是一個有待探討的開放問題。

圖3 可疑膽總管泥沙樣結石的診治策略

倫理學聲明：該研究于2020年7月1日經由廣西壯族自治區南溪山醫院倫理委員會審批通過，批號：NXSYY-2020-008，所有患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：王雪彩負責收集與整理數據，資料分析，撰寫論文；李曉燕、潘煒、楊良慶、張海蓮參與收集及分析數據及部分論文修改；張啟芳負責課題設計，擬定寫作思路，指導撰寫，修改論文并最后定稿。