復方馬錢子散治療類風濕關節炎的效果與安全性觀察

申時順，冉忠梅

（云南省第一人民醫院，昆明理工大學附屬醫院，云南 昆明 650000）

類風濕關節炎是一種自身免疫性疾病，在臨床上較為常見。此病患者以不同程度的關節腫痛、畸形等為主要臨床表現。類風濕關節炎的臨床治療難度較大，難以治愈，具有致殘率高、易反復發作等特點[1]。臨床上治療此病的原則在于控制疾病活動期癥狀、延緩病情進展、避免殘疾的發生。類風濕關節炎屬于中醫學中“痹證”的范疇，結合其病因病機，有研究認為采用馬錢子進行治療可取得較好的療效[2]。馬錢子為中醫臨床常用的劇毒藥物之一，但只要經過嚴格炮制、合理運用，便可用于治療多種疑難病，尤其是在疏通經絡、祛風濕、散結消腫等方面功效顯著。如今，馬錢子在痹證的治療中應用廣泛，其功捷效強的特點已成為共識[3]。但考慮到馬錢子藥性猛烈，如何合理對其進行炮制及配伍，以達到減毒增效的目的是現階段亟待解決的重要課題。本次研究中，我們采用復方馬錢子散治療類風濕關節炎取得了較好效果，現將研究過程及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2021 年1 月至12 月期間收治的120 例類風濕關節炎患者為研究對象。病例納入標準：1）病情符合1988 年全國中西醫結合學會風濕類疾病專業委員會制定的類風濕關節炎活動期的診斷標準[4]：休息時有5 個以上的關節痛；關節每日晨僵時間在1 h以上；有5 個以上的關節腫脹、壓痛；以魏氏法檢測紅細胞沉降率（ESR），男性在25 mm/h 以上、女性在30 mm/h 以上。2）入組前的2 個月內未應用過糖皮質激素、雷公藤等免疫抑制劑。3）病歷資料完整，知曉研究內容，自愿入組，并簽署相關協議。病例排除標準：1）疾病處于晚期，關節嚴重變形。2）關節功能分級為Ⅳ級。3）合并其他自身免疫性疾病（如系統性紅斑狼瘡）。4）合并造血系統疾病或心腦血管疾病。5）處于妊娠期或哺乳期。6）合并精神疾病。采用隨機數表法將其分為觀察組和對照組，各60例。觀察組中，男性有24 例，女性有36 例；年齡19 ～60 歲，平均（34.10±7.43）歲；病程5 個月～4 年，平均（2.95±0.91）年；美國風濕病學會（ARA）關節功能分級：Ⅰ級8 例，Ⅱ級36 例，Ⅲ級16 例。對照組中，男性有22 例，女性有38 例；年齡19 ～59歲，平均（33.94±7.18）歲；病程4 個月～4 年，平均（2.91±0.87）年；ARA 關節功能分級：Ⅰ級10 例，Ⅱ級35 例，Ⅲ級15 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

予以對照組患者甲氨蝶呤片、來氟米特片治療。甲氨蝶呤片（商品名：信誼；生產廠家：上海信宜有限公司；批準文號：國藥準字H31020644；規格：2.5 mg/片）用法：口服，10 mg/ 次，1 次/ 周，頓服。來氟米特片（商品名：愛諾華；生產廠家：蘇州長征欣凱制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20070639 ；規格：10 mg/ 片）用法：口服，20 mg/ 次，1 次/d。予以觀察組患者復方馬錢子散治療。復方馬錢子散方藥組成及劑量如下：穿山龍8 g、腫節風4 g、淫羊藿3 g、白芍3 g、烏蛇3 g、地鱉蟲3 g、制馬錢子0.2 g、鬧羊花0.2 g，均用粉藥，1 劑方藥累積24.4 g。1 劑/d，分早晚2 次溫水沖服，12.2 g/ 次。兩組患者均連續治療4 周為1 個療程，共治療6 個療程。

1.3 觀察指標

1）比較兩組患者治療前后的關節晨僵時間、關節疼痛數目、關節腫脹數目及關節活動障礙程度。2）比較兩組患者治療前后ESR、C 反應蛋白（CRP）及類風濕因子（RF）的水平。3）比較兩組患者治療后 的ACR20、ACR50、ACR70 緩 解 率。ACR20 定義如下：治療后患者關節疼痛、腫脹較治療前改善20% ～49%，同時以下各項中至少有3 項較治療前改善20% 以上：（1）視覺模擬評分法（VAS）評分；（2）急性期反應物（ESR 或CRP）；（3）健康評估問卷；（4）醫生對疾病活動度的總體評估；（5）患者對疾病活動度的總體評估。ACR50 定義如下：治療后患者關節疼痛、腫脹較治療前改善50% ～70%，同時以下各項中至少有3 項較治療前改善50% 以上：（1）VAS 評分；（2）急性期反應物（ESR 或CRP）；（3）健康評估問卷；（4）醫生對疾病活動度的總體評估；（5）患者對疾病活動度的總體評估。ACR70 定義如下：治療后患者關節疼痛、腫脹較治療前改善70% 以上，同時以下各項中至少有3 項較治療前改善70%以上：（1）VAS 評分；（2）急性期反應物（ESR 或CRP）；（3）健康評估問卷；（4）醫生對疾病活動度的總體評估；（5）患者對疾病活動度的總體評估。4）比較兩組患者治療期間不良反應的發生率，常見不良反應包括胃腸道反應、肝功能異常、白細胞下降、脫發等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件處理數據，計數資料以% 表示，行χ2 檢驗，計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后關節情況的比較

治療前，兩組患者的關節晨僵時間、關節疼痛數目、關節腫脹數目、關節活動障礙程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的關節晨僵時間、關節疼痛數目、關節腫脹數目、關節活動障礙程度均優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者的關節晨僵時間顯著短于對照組患者，關節疼痛、腫脹數目均顯著少于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的關節活動障礙程度相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后關節情況的比較（± s）

表1 兩組患者治療前后關節情況的比較（± s）

注：*與同組治療前比較，P ＜0.05；#與對照組治療后比較，P ＜0.05。

指標 觀察組（n=60） 對照組（n=60）治療前 治療后 治療前 治療后關節晨僵時間（h） 3.65±1.09 0.71±0.08*# 3.62±1.01 1.53±0.44*關節疼痛數目（個） 11.20±2.39 3.04±0.85*# 11.04±2.27 5.28±0.94*關節腫脹數目（個） 9.87±1.30 3.04±0.63*# 9.84±1.48 5.96±0.83*關節活動障礙程度（級） 2.33±0.54 1.03±0.26* 2.31±0.55 1.21±0.30*

2.2 兩組患者治療前后ESR、CRP、RF 的比較

治療前，兩組患者ESR、CRP、RF 的水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者ESR、CRP、RF 的水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，觀察組患者ESR、CRP、RF 的水平均顯著低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后ESR、CRP、RF 的比較（± s）

表2 兩組患者治療前后ESR、CRP、RF 的比較（± s）

注：*與同組治療前比較，P ＜0.05。

組別 ESR（mm/h） CRP（mg/L） RF（U/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=60）55.22±9.34 24.09±3.50* 69.09±9.29 15.30±2.40* 122.09±11.30 26.39±3.26*對照組（n=60）55.74±9.21 35.09±4.85* 69.23±8.04 27.29±4.21* 122.30±12.58 43.69±5.29*t 值 0.964 9.264 0.827 10.396 0.895 10.483 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療后ACR20、ACR50、ACR70緩解率的比較

治療后，兩組患者的ACR20、ACR50 緩解率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者的ACR70 緩解率顯著高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者治療后ACR20、ACR50、ACR70 緩解率的比較[例（%）]

2.4 兩組患者治療期間不良反應發生率的比較

治療期間，觀察組患者的不良反應發生率顯著低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者治療期間不良反應發生率的比較[例（%）]

3 討論

目前，臨床上對類風濕關節炎的病因尚未完全闡明，但多數學者均認為自身免疫反應是誘發本病的主要因素，患者常以全身的關節組織出現慢性炎癥性病變為主要臨床表現。自身免疫性疾病的免疫損傷機制是導致類風濕關節炎反復發作、難以治愈的關鍵所在[5]。現階段，西醫治療類風濕關節炎的藥物較多，包括糖皮質激素、生物制劑、非甾體類抗炎藥以及慢作用抗風濕藥（如甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤制劑）等，但至今仍缺乏特效、安全的藥物。非甾體類抗炎藥在本病的治療中應用時間較長，但部分患者用藥后療效欠佳。相較于糖皮質激素，慢作用抗風濕藥具有毒副作用小、安全性高的優勢，但不足之處在于見效慢，患者需要長期用藥，易出現用藥依從性下降的情況，且長期用藥易導致藥物在體內蓄積，引起感染、生殖系統損傷等[6]。生物制劑不僅價格高昂，且臨床應用有著明顯的局限性，合并結核、肝炎、腫瘤的患者無法使用，同時只對部分患者有效。因此，現階段臨床上多將慢作用抗風濕藥與非甾體類抗炎藥等聯合使用，以快速改善類風濕關節炎患者的臨床癥狀，控制病情的發展。本研究中，我們采用來氟米特+ 甲氨蝶呤的方案對對照組患者進行治療。來氟米特屬于慢作用抗風濕藥的一種，也是臨床新一代具有較好抗代謝作用的免疫抑制劑，能選擇性抑制淋巴細胞的增殖和抗體的分泌，且副作用及細胞黏附作用相較于上一代免疫抑制劑更少。甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，對類風濕關節炎活動期的疼痛、發炎等癥狀均有顯著的改善作用，但其副作用亦十分明顯，可引起消化道出血，或增加心血管事件的發生風險[7]。

基于西藥治療類風濕關節炎的不足，目前主流研究認為，在本病的治療中應盡量選擇見效快、長期效果好、可通過多途徑調節免疫功能、便于攜帶且易于堅持使用的藥物[8]。上述觀點與中醫學中“整體論治”“治標治本”的觀念相契合。中醫學認為，類風濕關節炎屬于“痹病”的范疇，臨床多表現為不同程度的關節疼痛、腫脹、僵直拘攣等，其病機多為陽氣虛衰，外邪乘虛而入，襲踞經隧，造成經脈壅滯、氣血阻遏。發病初期，邪在肌表、皮肉、經絡，若治療不及時，疾病不斷發展，五臟氣血衰少，則致痰瘀交阻，膠著難解。本病辨證以邪實為主，但實中挾虛，因此單純通過驅邪、扶正難以奏效。考慮到本病“在體是虛，在病屬實”的情況，應使用益腎培本、滌痰化瘀、鉆透剔邪之品治療[9]。在分析類風濕關節炎病因病機的基礎上，進一步結合現代中醫藥研究成果，本次研究選擇使用復方馬錢子散對觀察組患者進行治療。復方馬錢子散主要是根據古人治療痹證的理法方藥而來，從免疫失調的發病機理入手，以雙向調節免疫功能、治實理虛為切入點，以疏利關節、祛痰消腫、活血止痛為目的，組方施治[10]。方中包含穿山龍、腫節風、淫羊藿、白芍、烏蛇、地鱉蟲、制馬錢子、鬧羊花等中藥。其中，制馬錢子、穿山龍為君藥，可宣通經脈、祛風除濕；白芍、淫羊藿為臣藥，可調補肝腎；烏蛇、腫節風、地鱉蟲為佐藥，可剔痰散瘀、清熱解毒、活血通脈；鬧羊花為使藥，可散痹止痛。全方諸藥合用，共奏除痹起廢、祛風除濕、活血通脈、剔痰散瘀、益腎培本之功。進一步從現代藥理學的角度對本方進行分析，方中所用的制馬錢子雖性至寒，但善通經絡、止痹痛，只要合理把握使用劑量就能夠在宣通經脈的同時不致損傷正氣；穿山龍味苦性平，能活血通絡，調節機體免疫功能，大劑量使用可發揮類似甾體激素樣作用，且無激素的副作用，安全性高[11]；白芍對提高巨噬細胞的吞噬百分率和吞噬指數方面有積極作用，能促進細胞免疫功能的恢復，且具有顯著的抗炎、抗過敏、抗菌、抗病毒的作用，西藥帕夫林便是由白芍提取物制成的。綜合本方中各藥物的特點可知，方中各藥有散有補、宜寒宜熱、虛實兼顧，不僅能夠抗炎、鎮痛，改善患者的癥狀，還可抗菌、抗病毒、調節機體免疫功能，改善患者的預后。本研究結果顯示，治療后觀察組患者的臨床療效和治療安全性均優于對照組患者。這與趙艷紅等[12]的研究結果基本一致。

綜上所述，用復方馬錢子散治療類風濕關節炎療效顯著，能有效改善患者的ESR、CRP、RF 等指標，減輕其臨床癥狀，且治療的安全性較高，值得推廣。