直型雙極電凝系統(tǒng)在全程精細(xì)化解剖甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

呂昌盛

（荊州市第二人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000）

甲狀腺手術(shù)是外科中的常用手術(shù)，在甲狀腺腫瘤治療中應(yīng)用非常廣泛。有效止血對(duì)于手術(shù)療效而言至關(guān)重要，既往行傳統(tǒng)開放手術(shù)主要通過電刀灼燒止血，雖有一定作用，但手術(shù)需要耗費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，致相關(guān)臨床應(yīng)用受限[1]。近年來，全程精細(xì)化解剖在甲狀腺手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，這大大提升了手術(shù)安全性，能夠?qū)颊叩暮矸瞪窠?jīng)、甲狀旁腺等組織進(jìn)行保護(hù)，減輕損傷[2]。盡管如此，術(shù)中止血仍是手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)。目前，臨床常用的相關(guān)器械為雙極電凝系統(tǒng)、超聲刀，其中超聲刀具備切割迅速、術(shù)野清晰等特點(diǎn)[3]，雙極電凝則能夠進(jìn)一步對(duì)周圍小血管、喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)[4]，二者均存在各自優(yōu)勢(shì)。為了更加深入了解直型雙極電凝系統(tǒng)在全程精細(xì)化解剖甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，本次選取122 例患者予以研究，并選用超聲刀進(jìn)行對(duì)照，觀察雙極電凝的作用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2018 年2 月至2022 年2 月收治的行全程精細(xì)化解剖甲狀腺手術(shù)的患者122 例進(jìn)行研究，按照術(shù)中處理方式分成電凝組（68 例）與超聲刀組（54例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：行全程精細(xì)化解剖甲狀腺手術(shù)；年齡≥18 歲；經(jīng)病理檢查確定疾病類型；首診確診；初次行甲狀腺手術(shù)；術(shù)前甲狀旁腺功能、喉返神經(jīng)功能均正常；意識(shí)清楚，認(rèn)知功能與精神狀態(tài)正常；對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；患血液系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、自身免疫性疾病；患其他部位的原發(fā)腫瘤疾病；患其他內(nèi)分泌疾病；妊娠、哺乳期女性。兩組的基線資料如表1，組間相比無差異（P＞0.05）。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 方法

兩組均行全程精細(xì)化解剖甲狀腺手術(shù)，患者均行全身麻醉，取仰臥位，術(shù)中根據(jù)情況行甲狀腺全切或大部分切除術(shù)。超聲刀組：以頸前區(qū)切口作為入路點(diǎn)，游離頸前肌群與頸闊肌間皮瓣，達(dá)甲狀軟骨，將頸白線切開，充分暴露甲狀腺。針對(duì)甲狀腺雙側(cè)葉進(jìn)行探查，用超聲刀（GEN11 型，美國(guó)強(qiáng)生公司，電壓：100 ～240VAC，電流：3AMP，頻率：50/60Hz）切斷上、下極動(dòng)靜脈、中靜脈，并進(jìn)行結(jié)扎。操作時(shí)需對(duì)周圍正常組織進(jìn)行保護(hù)。針對(duì)背側(cè)小血管與分支進(jìn)行精細(xì)化游離，用超聲刀切除腺體，按病情確定切除范圍。電凝組：以頸前區(qū)切口作為入路點(diǎn)，游離頸前肌群與頸闊肌間皮瓣，達(dá)甲狀軟骨，將頸白線切開，充分暴露甲狀腺。利用直型雙極電凝系統(tǒng)（GN060型，德國(guó)貝朗公司，電源：100 ～120V，匹配阻抗：50 ～100Ω）切除腺體組織，緊貼甲狀腺被膜，邊凝邊切，離斷峽部，使氣管充分暴露。游離甲狀腺中靜脈、下極動(dòng)靜脈，將其離斷并結(jié)扎。分離環(huán)甲間隙與上極血管，離斷后進(jìn)行結(jié)扎。由上至下精細(xì)分離背側(cè)被膜層面，將腺體切除，根據(jù)患者具體病情確定切除范圍。兩組在手術(shù)過程中，均對(duì)甲狀旁腺組織、喉返神經(jīng)等進(jìn)行保護(hù)，根據(jù)情況決定是否行淋巴結(jié)清掃，術(shù)畢常規(guī)置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1）圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間。2）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：分別在術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后3d，于患者晨起后空腹?fàn)顟B(tài)下，采集其肘靜脈血3mL，以8cm 的離心半徑，離心處理10min（3000r/min），分離出上清液，存至-80℃環(huán)境中備用。使用全自動(dòng)生化分析儀（ADVIA2400 型，德國(guó)西門子公司）與配套試劑測(cè)定血清甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）、血鈣、血磷水平。3）疼痛評(píng)分：分別在術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后3d 使用視覺模擬疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估。VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：分值范圍為0 ～10 分，0 分、1 ～3 分、4 ～6 分、≥7 分分別表示無痛及輕、中、重度疼痛。4）并發(fā)癥：記錄患者喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、低鈣血癥、切口感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS20.0 軟件處理試驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（率）[n（%）] 表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料（滿足正態(tài)分布）以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

電凝組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于超聲刀組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量低于超聲刀組，切口長(zhǎng)度短于超聲刀組（P＜0.05）。見表2。

重復(fù)測(cè)量方差分析提示，兩組血清PTH、血鈣、血磷水平的時(shí)點(diǎn)、組間及交互比較有差異（P＜0.05）。在術(shù)前1d，兩組的各指標(biāo)水平相比無差異（P＞0.05）。在術(shù)后1d、3d，兩組的血清PTH、血鈣水平低于術(shù)前1d，電凝組高于超聲刀組（P＜0.05）。在術(shù)后1d，兩組的血磷水平高于術(shù)前1d（P＜0.05）。超聲刀組術(shù)后3d的血磷水平高于術(shù)前1d（P＜0.05）。電凝組術(shù)后1d、3d的血磷水平低于超聲刀組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm） 住院時(shí)間（d）電凝組（n=68） 64.61±8.57 22.62±5.46 25.35±7.41 4.19±0.41 5.91±1.13超聲刀組（n=54） 85.71±10.89 43.68±7.99 41.94±5.52 5.25±0.62 7.24±1.56 t 值 11.979 17.254 13.703 11.326 4.728 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清PTH、血鈣、血磷水平的比較

蔣海峰走向涼臺(tái)，異常鎮(zhèn)靜，凝望著深邃的夜空，從來沒有這樣美。他似乎聽到了上帝的召喚，爬上欄桿，輕輕一躍，結(jié)束了一切恩怨，結(jié)束了苦痛的一生。

1) 對(duì)整個(gè)淮海經(jīng)濟(jì)區(qū)而言,全區(qū)的國(guó)內(nèi)旅游收入與建成區(qū)綠化覆蓋率和人均公園綠地面積的回歸系數(shù)分別為0.708 8和2.548 6,表明建成區(qū)綠化覆蓋率和人均公園綠地面積每變動(dòng)1%,分別帶動(dòng)國(guó)內(nèi)旅游收入同向變動(dòng)0.708 8%和2.548 6%.可見,城市綠化建設(shè)對(duì)旅游經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)存在拉動(dòng)作用,同時(shí)人均公園綠地面積對(duì)旅游經(jīng)濟(jì)的影響要遠(yuǎn)高于建成區(qū)綠化覆蓋率．

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清PTH、血鈣、血磷水平的比較（± s）

表3 兩組不同時(shí)點(diǎn)血清PTH、血鈣、血磷水平的比較（± s）

注：a 與組內(nèi)術(shù)前1d 比較，P ＜0.05；b 與組內(nèi)術(shù)后1d 比較，P ＜0.05；c 與超聲刀組比較，P ＜0.05。

組別 血清PTH（mg/mL） 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L）術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后3d電凝組（n=68） 50.36±5.85 41.82±4.68ac 45.97±2.46abc 2.49±0.12 2.28±0.14ac 2.34±0.10abc 1.29±0.23 1.39±0.28ac 1.28±0.16bc超聲刀組（n=54）49.97±4.71 36.98±3.90a 39.45±3.62ab 2.51±0.16 2.11±0.10a 2.23±0.08ab 1.28±0.20 1.50±0.25a 1.39±0.12ab F 值（時(shí)點(diǎn)） 326.957 689.555 197.685 P 值（時(shí)點(diǎn)） ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 F 值（組間） 162.856 412.521 89.337 P 值（組間） ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 F 值（交互） 89.958 259.588 48.627 P 值（交互） ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較

甲狀腺腫瘤在臨床上較為常見。目前，手術(shù)切除仍是治療這類疾病的主要手段。但任何手術(shù)都存在一定風(fēng)險(xiǎn)，既往常采用傳統(tǒng)開放術(shù)進(jìn)行相關(guān)治療，針對(duì)甲狀旁腺以及喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖時(shí)，血管分支僅能通過壓迫、結(jié)扎進(jìn)行處理，容易導(dǎo)致甲狀旁腺、喉返神經(jīng)受損[6]。近年來，全程精細(xì)化解剖的甲狀腺手術(shù)理念在臨床中得到廣泛應(yīng)用，主要通過精細(xì)化的解剖操作，降低相關(guān)組織受損風(fēng)險(xiǎn)。然而，精細(xì)化解剖對(duì)止血技術(shù)的要求非常高，若術(shù)中止血效果欠佳，則會(huì)影響手術(shù)療效[6]。目前，超聲刀與電凝止血在臨床應(yīng)用廣泛，其中超聲刀切割功能、止血作用均較好，且操作靈活。雙極電凝操控精準(zhǔn)，能減少因人為抖動(dòng)導(dǎo)致的失誤，止血效果良好[7]。通過與超聲刀進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步分析直型雙極電凝系統(tǒng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，可能為相關(guān)臨床干預(yù)提供依據(jù)。

表4 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較（分，± s）

表4 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較（分，± s）

注：a 與組內(nèi)術(shù)前1d 比較，P ＜0.05；b 與組內(nèi)術(shù)后1d 比較，P ＜0.05 ；c與超聲刀組比較，P ＜0.05。

組別 VAS術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后3d電凝組（n=68） 5.49±1.06 3.15±0.64ac 1.67±0.29abc超聲刀組（n=54）5.53±1.13 3.98±0.37a 2.96±0.31ab F 值（時(shí)點(diǎn)） 169.354 P 值（時(shí)點(diǎn)） ＜0.001 F 值（組間） 89.657 P 值（組間） ＜0.001 F 值（交互） 42.985 P 值（交互） ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

成都市幾年前率先開始在中小學(xué)推廣“中華經(jīng)典誦讀”活動(dòng)，按照“重在潛移默化，貴在扎實(shí)持久”的原則，將誦讀活動(dòng)逐步融入中小學(xué)生的日常學(xué)習(xí)生活中。在此基礎(chǔ)上，成都市把圖書配備、電子圖書館建設(shè)等作為工作重點(diǎn)之一，各學(xué)校也加強(qiáng)班級(jí)圖書角、學(xué)校圖書室的建設(shè)，帶動(dòng)市級(jí)、縣級(jí)尤其是社區(qū)圖書館的開放利用。這些措施，為建設(shè)書香成都、書香校園提供了基本的保障。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

重復(fù)測(cè)量方差分析提示，兩組VAS 評(píng)分的時(shí)點(diǎn)、組間及交互比較有差異（P＜0.05）。在術(shù)前1d，兩組的VAS 評(píng)分相比無差異（P＞0.05）。在術(shù)后1d、3d，兩組的VAS 評(píng)分低于術(shù)前1d，且術(shù)后3d 低于術(shù)后1d（P＜0.05）。在術(shù)后1d、3d，電凝組的VAS 評(píng)分低于超聲刀組（P＜0.05）。見表4。

兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相比無差異（P＞0.05），見表5。各類并發(fā)癥均為暫時(shí)性損傷，經(jīng)對(duì)癥處理后，癥狀緩解，未引起嚴(yán)重不良事件。

本研究發(fā)現(xiàn)，與超聲刀組相比，電凝組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間縮短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量降低，切口更短，表明直型雙極電凝系統(tǒng)能促進(jìn)患者圍術(shù)期的機(jī)體恢復(fù)。研究表明超聲刀雖具備止血效果，但刀頭較大，可能影響精細(xì)化解剖，且易導(dǎo)致鄰近組織出現(xiàn)熱損傷，影響療效[8]。而直型雙極電凝系統(tǒng)則具備如下優(yōu)勢(shì)：1）它主要通過電熱作用導(dǎo)致組織血管的纖維蛋白、膠原蛋白溶解變性，且能夠?qū)M織進(jìn)行切割，達(dá)到永久性閉合管腔的目的，有利于凝血，電凝的放電范圍在2 個(gè)電極間，能避免熱損傷，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，縮短住院時(shí)間；2）電凝系統(tǒng)的鑷尖面寬度較窄，僅為0.2 ～0.5mm，在切割時(shí)能使傷口縮小，且行血管凝閉時(shí)，不會(huì)致周圍組織受損，更符合精細(xì)化解剖的需求，可減少術(shù)中出血；3）電凝系統(tǒng)的操作控制更精準(zhǔn)，能夠合理調(diào)控電凝深度與范圍，確保手術(shù)順利進(jìn)行，使手術(shù)時(shí)間縮短[9]。

現(xiàn)如今高等學(xué)校中“無差別”對(duì)待所有年級(jí)的學(xué)生，由“無差別”的行政管理部門，采取“無差別”的管理路徑及模式，使得高校中對(duì)大學(xué)新生的學(xué)習(xí)指導(dǎo)缺乏針對(duì)性，影響學(xué)習(xí)指導(dǎo)效果。因此，高校教師應(yīng)樹立“有差別”的學(xué)習(xí)指導(dǎo)觀念，對(duì)不同年級(jí)的學(xué)生采取不同的學(xué)習(xí)指導(dǎo)方式及內(nèi)容。甚至針對(duì)不同年級(jí)不同性別的學(xué)生采取不同的指導(dǎo)方式和內(nèi)容。已有研究顯示，大一男生對(duì)教學(xué)模式的依賴性較小[7]，為此，教師應(yīng)根據(jù)性別的不同，在學(xué)習(xí)指導(dǎo)的過程中選擇不同的側(cè)重點(diǎn)。

患者手術(shù)前后血清PTH、血鈣、血磷的變化能反映手術(shù)對(duì)甲狀旁腺功能的影響。本次研究的結(jié)果顯示，與超聲刀組相比，電凝組術(shù)后的血清PTH、血鈣水平相對(duì)較高，血磷水平較低，表明直型雙極電凝能夠減輕甲狀旁腺損傷。電凝系統(tǒng)鑷端內(nèi)側(cè)有出水口，在止血時(shí)能夠滴注生理鹽水，下調(diào)組織溫度，減少組織損害，且其放電范圍較小，能對(duì)甲狀旁腺起到保護(hù)作用[10]。本次研究顯示，與超聲刀組相比，電凝組術(shù)后1d、3d 的VAS 評(píng)分更低，表明直型雙極電凝可更有效地緩解術(shù)后疼痛。這可能與電凝系統(tǒng)的切割切口相對(duì)較小，放電范圍小有關(guān)，能減少組織損傷，從而減輕疼痛。通過觀察兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，組間相比無差異，提示兩組方案均未造成永久性損傷，安全性較高。

綜上所述，在全程精細(xì)化解剖甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用直型雙極電凝系統(tǒng)，能更有效地促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛，安全性較理想。但本研究存在一定局限，如選取樣本較少，之后還需增加樣本量進(jìn)行深入探討。