微創Ivor-Lewis食管切除術治療Siewert Ⅰ型食管胃交界部腺癌的效果研究

董 威，武凌云

（秭歸縣中醫醫院，湖北 秭歸 443600）

Siewert 分型將食管胃交界部癌根據腫瘤的中心位置分為三種類型。其中Siewert Ⅰ型的食管胃交界部腺癌患者其臨床5 年和10 年生存率均較其他兩個類型高[1]。臨床在治療Siewert Ⅰ型食管胃交界部腺癌時常使用左胸食管切除術，但創傷較大[2]。Ivor-Lewis 食管切除術是經右胸入路的食管癌治療方法，雖然手術需要通過胸腔和腹腔兩個體腔進行操作，但如果使用微創手術設備，則可大大減少手術創傷[3]。本文就微創Ivor-Lewis 食管切除術治療Siewert Ⅰ型食管胃交界部腺癌的效果進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2020 年1 月—2020 年12 月期間在我院接受手術治療的Siewert Ⅰ型食管胃交界部腺癌患者中篩選研究對象，篩選標準包括納入標準和排除標準。納入標準：1）病理活檢證實存在Siewert Ⅰ型食管胃交界部腺癌。2）可耐受手術和麻醉。3）臨床TNM 分期≤Ⅲ期。4）認知功能正常。5）臨床資料齊全。6）知曉研究內容，且同意參與研究。排除標準：1）存在手術禁忌證。2）存在癌細胞轉移。3）術前接受過新輔助治療。4）存在精神疾病。5）存在免疫系統疾病。6）存在凝血功能異常。共獲得研究對象80 例，隨機分入對照組或觀察組。對照組：男性36 例（組內占90.00%），女性4 例（組內占10.00%）；年齡最大的70 歲、最小的47 歲，平均（60.99±5.26）歲；BMI 最小的18、最大的27，平均（24.79±2.73）；TNM 分期Ⅰ期11 例（組內占27.50%），TNM 分期Ⅱ期17 例（組內占42.50%），TNM 分期Ⅲ期12 例（組內占30.00%）；合并肺氣腫2 例（組內占5.00%），合并高血壓3 例（組內占7.50%），合并糖尿病3 例（組內占7.50%），合并心臟病4 例（組內占10.00%）。觀察組：男性35 例（組內占87.50%），女性5 例（組內占12.50%）；年齡最大的70 歲、最小的49 歲，平均（61.11±5.01）歲；BMI 最小的18、最大的27，平均（24.81±2.77）；TNM 分期Ⅰ期11 例（組內占27.50%），TNM 分期Ⅱ期17 例（組內占42.50%），TNM 分期Ⅲ期12 例（組內占30.00%）；合并肺氣腫2 例（組內占5.00%），合并高血壓4 例（組內占10.00%），合并糖尿病3 例（組內占7.50%），合并心臟病4 例（組內占10.00%）。兩組的以上資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對照組采取傳統的左胸食管切除術治療，觀察組采取微創Ivor-Lewis 食管切除術治療。左胸食管切除術的實施方法：取右側臥位，在左胸做切口，長度為18 cm。游離食管，清掃淋巴結。切開膈肌，游離胃，清掃腹部淋巴結。制作管狀胃，離斷食管。使用吻合器吻合食管和胃。用可吸收縫線加固吻合口。取出切除的組織，沖洗胸腔，留置引流管，關閉切口。微創Ivor-Lewis 食管切除術的實施方法：患者平臥，行單腔氣管插管。在臍下1 指處做1 cm 切口，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg。在左側鎖骨中線與臍水平位置做0.5 cm 切口，右側鎖骨中線與臍水平線交界點處做0.5 cm 切口，左側鎖骨中線與肋弓交界點外側1 指處做1 cm 切口，右側鎖骨中線與肋弓交界點外側1 指處做1 cm 切口。游離胃右動脈，并在幽門上方3 cm 的位置將其結扎、切斷。將胰腺上緣的后腹膜切開，清掃肝總動脈前方、脾動脈起始部位的淋巴結和脂肪。將胃左靜脈結扎、切斷。向上清掃腹腔的淋巴結和脂肪。將胃左動脈雙重結扎、切斷。切開胃腸韌帶，在胃后間隙切開胃結腸韌帶、胃脾韌帶。沿胰腺上緣切開后腹膜至左側膈肌腳上緣。向食管裂孔內游離存在病灶的食管。從幽門上3 cm 開始，向胃底部制作管狀胃，管狀胃的寬度為3 ～5 cm。縫合胃切緣止血，關閉切口。之后更改體位為左側臥位。在腋后線與第六肋間交界位置做5 cm 切口，在腋前線第四肋間做1 cm 切口，在肩胛前緣線與第五肋間做1 cm切口。建立氣胸，壓力維持在6 ～8 mmHg。沿喉返神經清掃淋巴結和脂肪至胸廓入口處。切開食管后壁縱膈胸膜。游離食管至膈裂孔處。在膈上3 cm 處游離、結扎胸導管，游離肺韌帶。清掃隆突下淋巴結和脂肪。懸吊上段食管，并游離氣管食管韌帶。用吻合器在胸廓入口5 cm 處離斷食管。上提管狀胃至胸廓入口處，使用吻合器吻合食管和胃。用可吸收縫線加固吻合口。取出切除的組織，沖洗胸腔，留置引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標

1）術中臨床指標，包括術中的出血量、正常食管切除長度、淋巴結清掃總數、胸腔淋巴結清掃數、腹腔淋巴結清掃數。2）術后康復指標，包括第一天胸腔引流量、胸腔引流時間、術后排氣時間、術后住院時間。3）術后并發癥發生情況。常見術后并發癥包括吻合口漏、肺部感染、心律失常、切口感染等。4）臨床轉移和復發情況。術后隨訪18 個月，對患者的肝轉移、肺轉移、腹膜后淋巴結轉移、縱膈淋巴結轉移等轉移情況進行觀察。術后隨訪18 個月，對患者的復發情況進行觀察，常見復發位置為吻合口。

1.4 統計學分析

用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中臨床指標

兩組術中臨床指標相比，觀察組術中出血量少，正常食管切除長度長，淋巴結清掃總數、胸腔淋巴結清掃數、腹腔淋巴結清掃數多，手術時間長，P＜0.05。見表1。

表1 術中臨床指標（± s）

表1 術中臨床指標（± s）

手術時間（min）對照組（n=40）108.72±33.10 4.02±0.51 21.95±6.38 4.77±4.11 17.18±5.20 187.37±22.52觀察組（n=40）89.07±35.66 5.12±0.60 28.30±7.56 7.16±4.02 21.14±5.95 246.80±33.11 t 值 2.554 8.835 4.060 2.629 3.169 9.387 P 值 0.013 ＜0.001 ＜0.001 0.010 0.002 ＜0.001組別 術中出血量（mL）正常食管切除長度（cm）淋巴結清掃總數（個）胸腔淋巴結清掃數（個）腹腔淋巴結清掃數（個）

2.2 術后康復指標

兩組術后康復指標相比，觀察組術后第一天胸腔引流量少，胸腔引流時間、術后排氣時間、術后住院時間短，P＜0.05。見表2。

表2 術后康復指標（± s）

表2 術后康復指標（± s）

組別 術后第一天胸腔引流量（mL） 胸腔引流時間（d） 術后排氣時間（d） 術后住院時間（d）對照組（n=40） 286.65±62.36 8.78±2.70 3.73±1.33 11.25±2.73觀察組（n=40） 203.71±57.37 6.16±2.80 3.01±1.21 9.22±2.34 t 值 6.191 4.260 2.533 3.571 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.013 0.001

2.3 術后并發癥發生情況

兩組術后并發癥發生情況相比，吻合口漏發生率、肺部感染發生率、心律失常發生率、切口感染發生率和術后并發癥總發生率均無顯著差異，P＞0.05。見表3。

表3 術后并發癥發生情況[例（%）]

2.4 臨床轉移和復發情況

兩組臨床轉移情況相比，肝轉移發生率、肺轉移發生率、腹膜后淋巴結轉移發生率、縱膈淋巴結轉移發生率和轉移總發生率均無顯著差異，P＞0.05。兩組臨床復發情況相比，吻合口復發發生率無顯著差異，P＞0.05。見表4。

表4 臨床轉移和復發情況[例（%）]

3 討論

近年來，食管胃交界部癌的發病率有所增加[4]。東南亞和東亞是食管胃交界部癌新發患者的集中地區，臨床常見的類型為腺癌[5]。食管胃交界部腺癌在發病的早期無明顯的癥狀，部分患者可感到咽部有疼痛等不適，隨著病情的發展，患者會出現吞咽困難、食道梗阻、胸骨后疼痛等癥狀[6]。食管胃交界部腺癌的發生主要與反流性食管炎、吸煙、飲酒、飲食習慣不良等有關[7]。不良飲食習慣包括攝入較多粗糙的食物、香腸、臘肉、泡菜、酸菜等。臨床主要將食管胃交界部腺癌分為Siewert Ⅰ型、Siewert Ⅱ型、Siewert Ⅲ型。Siewert Ⅰ型的腫瘤中心在食管齒狀線上方1 ～5 cm。Siewert Ⅱ型的腫瘤中心在食管齒狀線上方1 cm 以下至下方2 cm 以上。Siewert Ⅲ型的腫瘤中心在食管齒狀線下方2 ～5 cm[8]。在流行特點上，Siewert Ⅰ型主要見于男性群體，Siewert Ⅱ型發病的男女比例值較小，Siewert Ⅲ型發病的男女比例值最小（但男性發病率仍然明顯高于女性）[9]。

Ivor-Lewis 食管切除術需要先進行腹腔操作，然后再進行右胸操作。胸腔和腹腔操作都采取開放性手術的方法，會對患者造成非常大的創傷，不僅術后并發癥發生率高，而且康復速度較慢，容易發生各種意外[10-11]。目前臨床在治療食管胃交界部腺癌時，可以使用術前新輔助治療來提高患者的生存率，而使用胸腔鏡聯合腹腔鏡的微創手術則可有效減小手術對患者造成的創傷[12-13]。這是臨床治療食管胃交界部腺癌的重要突破。腔鏡手術不僅能夠減小手術創傷，而且在手術過程中可以獲得良好的視野，從而進行更為精細的操作，降低喉返神經損傷的概率，防止對其他臟器造成不必要的創傷[14-15]。

本研究中為對照組采取傳統的左胸食管切除術治療，為觀察組采取微創Ivor-Lewis 食管切除術治療，并將術中臨床指標、術后康復指標、并發癥發生情況、臨床轉移和復發情況進行對比，結果顯示觀察組在部分指標方面獲得了更優的效果。由此可見，微創Ivor-Lewis 食管切除術治療Siewert Ⅰ型食管胃交界部腺癌雖然手術時間較長，但能減少術中出血量，比較徹底地清掃淋巴結，促進患者術后快速康復，且安全性和遠期療效均良好。