線上孕婦學校助產管理對剖宮產術后再妊娠孕婦自然分娩及妊娠結局的影響*

孫曉琴 張麗芹 陳小芳 陳志芳

南通大學附屬婦幼保健院 1 分娩中心 2 護理部，江蘇省南通市 226018

隨著我國生育政策的調整，有剖宮產史再次妊娠的孕婦人數不斷攀升，多數孕婦擔心陰道分娩發生子宮破裂而再次選擇剖宮產[1]。研究證實剖宮產術后再妊娠陰道試產的成功率為79%，陰道分娩能減少母嬰并發癥和加快產婦產后恢復，對符合陰道試產條件的剖宮產術后再妊娠孕婦應鼓勵其陰道試產[2]。給予剖宮產術后再妊娠孕婦專業的孕期管理能減輕其對陰道試產安全性的不確定感[3]。線上孕婦學校助產管理是不同類別醫務人員通過線上孕婦學校給予孕婦有針對性的、持續的和系統的專業孕期指導模式，我院將線上孕婦學校助產管理用于剖宮產術后再妊娠孕婦的孕期管理，在緩解孕婦自然分娩恐懼和改善妊娠結局方面取得了較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年5—12月在我院產科建檔的160例符合陰道試產條件且有陰道分娩意愿的剖宮產術后再妊娠孕婦。納入標準：(1)1次剖宮產史，采取子宮下段橫切口且術后愈合好；(2)前次剖宮產時間間隔2年以上；(3)B超顯示子宮下段延續性良好，無陰道分娩禁忌證；(4)單胎、頭位、自然臨產；(5)有陰道分娩意愿，前次剖宮產的指征不存在；(6)簽署知情同意書，能配合完成本次研究。排除標準：(1)妊娠合并心臟病；(2)妊娠期糖尿病；(3)合并自身免疫性疾病等其他嚴重疾病。按建檔時間分為對照組(2020年5—8月建檔)和實驗組(2020年9—12月建檔)，每組80例。對照組：年齡27～36歲，平均年齡(30.21±2.33)歲，建檔時BMI 22.18±3.27，前次分娩陰道試產22例，前次剖宮產原因：無指征31例，有指征49例。實驗組：年齡26～36歲，平均年齡(30.09±2.41)歲，建檔時BMI 21.95±3.46，前次分娩陰道試產20例，前次剖宮產原因：無指征33例，有指征47例。兩組在年齡、建檔時BMI、前次剖宮產原因等一般資料方面的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用傳統孕婦學校進行孕期管理：建檔時發放孕婦學校宣教手冊，包括課程時間表、健康教育內容及相關檢查注意事項等。孕婦學校由產科醫生、高年資護士采用大課堂形式滾動式授課，1～2h/次，3次/周。授課內容包括：(1)剖宮產術后再妊娠相關知識；(2)分娩方式及利弊分析；(3)飲食運動指導及體質量管理；(4)心理保健；(5)分娩過程及陰道試產疼痛應對方法。孕婦根據自己的時間學習完成全部課程。

1.2.2 實驗組采用線上孕婦學校助產管理：(1)成立線上孕婦學校助產管理小組：由3名產科醫師、2名營養師、2名心理咨詢師、1名產科護士長、5名產科護士、3名助產士和1名網絡工程師組成。(2)開發線上孕婦學校APP：小組成員共同開發線上孕婦學校APP，包括宣教中心、心理保健、互動溝通和每日監測4個模塊。①宣教中心：設置以明確孕期管理概念、樹立自然分娩信念、強化孕期管理能力、增強陰道試產技巧和堅定自然分娩信心的分階段孕期教育課程。主要包括：孕12周時，產科護士講解剖宮產術后再次妊娠的高危因素、孕期管理的重要性及內容，營養師結合孕期膳食營養素參考攝入量、體重增長原則講解體質量管理，讓孕婦明確孕期管理的概念并開始實施；孕16周時，產科醫師講解各分娩方式的利弊，結合當前剖宮產術后再妊娠自然分娩經驗及成功案例引導孕婦樹立自然分娩信念；孕24周時，營養師結合食物模型、《體重增長表》指導孕婦及家屬制作個性化膳食進行體質量管理，產科護士真人演示凱格爾運動方法，強化孕婦的孕期管理能力，增強分娩信心；孕28周時，助產士講解自然分娩過程，通過真人演示模擬產程中的分娩體位、疼痛緩解方法等增強孕婦的陰道試產技巧，堅定自然分娩信心。②心理保健：設置滾動式心理健康視頻專題講座，心理咨詢師從母嬰分娩安全宣教、家庭支持指導和分娩中心流程及環境展示等多角度加強孕婦心理建設，緩解孕婦對分娩疼痛的恐懼及母嬰健康的擔憂。③互動溝通：孕婦孕期管理方面的問題可發起咨詢請求，小組成員收集孕婦的孕期管理需求、提供健康指導和進行定期產檢提醒。④每日監測：孕婦在家屬的監督下每日線上填寫孕期管理日志，系統預先設置體質量指數的提醒規則，當指標發生異常時提示助產管理小組。(3)線上孕婦學校助產管理實施：①開學指導：產科護士指導孕婦及家屬掌握線上孕婦學校APP的使用方法，要求孕婦在家屬的陪同下按照孕周學習“宣教中心”及”“心理保健”模塊中課程知識。②隨訪督導：產科護士每日定期查看孕婦的孕期管理日志，對飲食或運動鍛煉依從性差、體質量指數異常的孕婦及時給予提醒及線上指導。產科護士、心理咨詢師每周定期了解孕婦孕期管理需求，及時指導家屬消除孕婦在陰道試產方面出現的恐懼、焦慮等負性情緒。③專題指導：結合收集的孕婦在飲食、運動鍛煉及分娩指導等方面的需求，每月組織線上視頻專題講座，如對于體質量控制不理想的孕婦，營養師講解增加膳食纖維攝入方案調整。

1.3 評價指標 (1)采用分娩恐懼量表(CAQ)評價孕婦干預前、產前自然分娩恐懼，該量表由危娟等對美國的分娩恐懼研究量表漢化及文化調適，包括4個維度(對孩子健康的恐懼、對分娩時失去控制的恐懼、對疼痛傷害的恐懼和對醫院干預與環境的恐懼)共16個條目，按“從來沒有～高度恐懼”進行評分(1～4分)，總分16～64分，得分越高表示分娩恐懼程度越高[4]。(2)比較分娩前體質量達標率、分娩方式和產時出血量。體質量控制目標：分娩前BMI與建卡時BMI的差值<6。分娩方式分為自然分娩(陰道分娩、陰道助產)和剖宮產。(3)統計先兆子宮破裂、產程異常、產后出血及新生兒窒息發生例數，比較妊娠結局差異。

2 結果

2.1 兩組自然分娩恐懼評分比較 干預前，兩組自然分娩恐懼各維度評分及總分無顯著差異(P>0.05)；干預后，實驗組產前自然分娩恐懼各維度評分及總分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組分娩恐懼評分比較分)

2.2 兩組產前體質量達標率、分娩方式和產時出血量比較 實驗組產前體質量達標率和自然分娩率均高于對照組，產時出血量少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產前體質量達標率、分娩方式和產時出血量比較

2.3 兩組妊娠結局比較 實驗組產程異常、新生兒窒息和產后出血的發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠結局比較[n(%)]

3 討論

國外多個指南指出，建議符合陰道試產的條件剖宮產術后再妊娠孕婦嘗試陰道試產，以減少再次手術創傷、盆腔黏連等并發癥[5]。相關研究證實，在圍產期給予剖宮產術后再妊娠孕婦陰道試產指導能減輕其對自然分娩的恐懼程度，提高自然分娩率[6]。本文結果顯示，干預后，實驗組孕婦產前自然分娩恐懼各維度評分和總分均顯著低于對照組，說明線上孕婦學校助產管理能減輕剖宮產術后再妊娠孕婦自然分娩恐懼。分析原因包括：線上孕婦學校助產管理是在有效識別孕婦相關知識儲備、自然分娩內心情緒的基礎上開發線上管理平臺，以樹立、增強和堅定自然分娩信心為主的分階段孕期宣教能給予孕婦有針對性的、持續的、系統的孕期指導，宣教內容富有預見性和目的性，能有效提高孕婦剖宮產術后再妊娠相關知識儲備和孕期管理能力，減少對自然分娩的恐懼。同時，高度重視孕婦孕期的心理保健，從分娩安全、家庭支持等多角度加強孕婦心理建設，針對孕期的負性情緒及時給予心理疏導，要求家屬共同參與助產管理能讓孕婦感受到來自家庭的支持，有助于改善孕婦對陰道試產的消極態度，增強自然分娩的信心。

臨床研究證實孕期有效的體質量管理和豐富的自然分娩知識儲備能促進孕婦控制體重，減少巨大兒的發生率[7]。線上孕婦學校助產管理在孕早期即為剖宮產術后再妊娠孕婦的陰道試產從知識儲備、飲食及運動鍛煉方面給予孕期指導，能確保孕婦對孕期管理形成科學的認知，在保證母嬰營養供應充足的前提下，從孕早期進行積極的體質量管理有效控制了母嬰體重過快增長[8]。線上監測提醒、個體化及專題指導能保證孕期體質量管理策略的利用率和實效性保持在較高的水平。本文結果顯示，干預后，實驗組孕婦產前體質量達標率顯著高于對照組，說明線上孕婦學校助產管理能有效控制體質量，為陰道試產成功奠定基礎。

線上孕婦學校助產管理既關注培育自然分娩的信心，又重視孕婦陰道試產自身基礎條件和分娩技巧的提升，孕期運動和分娩模擬指導能生動形象的持續提高孕婦陰道試產能力，保證其從生理和心理上做好自然分娩的準備[9]。實驗組自然分娩率顯著高于對照組，產時出血量顯著少于對照組，產程異常、新生兒窒息和產后出血的發生率均顯著低于對照組，表明線上孕婦學校助產管理能提高自然分娩率和分娩質量，減輕對孕婦的創傷，減少不良妊娠結局的發生。實驗組陰道試產過程中未出現先兆子宮破裂，也未發生子宮破裂，說明在線上孕婦學校助產管理干預下，對符合陰道試產條件的剖宮產術后再妊娠孕婦行陰道試產是安全可靠的。

綜上所述，線上孕婦學校助產管理用于剖宮產術后再妊娠孕婦孕期管理能減輕孕婦自然分娩恐懼，提高自然分娩率，減少不良妊娠結局。