血栓彈力圖聯合同型半胱氨酸、葉酸水平對復發性流產的預測價值

董瑩瑩

黑龍江省佳木斯市中心醫院輸血科 154002

復發性流產(RSA)指妊娠28周前連續發生2次及以上的自然流產，在育齡女性中患病率1%～3%[1]。RSA病因復雜，目前尚未完全清楚，隨著臨床對RSA的研究不斷深入，發生血栓前狀態與RSA密切相關[2]。血栓前狀態指血栓形成狀態，即高凝狀態。妊娠期間過度凝血反應可造成胎盤微血栓形成，引起胎盤微循環障礙，引起RSA[3]。血栓彈力圖對機體凝血和纖溶過程進行動態監測，反映凝血情況[4]。同型半胱氨酸(Hcy)是代謝過程中的輔助因子，屬于蛋氨酸和半胱氨酸的中間代謝產物，其血清水平表達升高與血液高凝狀態有關[5]。葉酸缺乏時，可導致Hcy代謝途徑障礙，導致Hcy升高，高Hcy水平可破壞凝血—纖溶系統平衡，導致血液高凝[6]。本文分析了TEG聯合Hcy、葉酸對RSA的預測價值，旨在為臨床尋找一種有效的早期RSA風險評估方法，為降低自然流產率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年1月我院收治的RSA患者100例為RSA組。納入標準：(1)自然流產史≥2次，RSA符合《復發性流產診治的專家共識》[7]診斷標準；(2)非孕狀態；(3)年齡20～40歲；(4)距離前次流產時間≥3個月；(5)簽署同意書。排除標準：(1)存在染色體核型異常；(2)合并自身免疫性疾病；(3)合并活動性感染；(4)存在酗酒、吸煙等不良嗜好者；(5)存在生殖系統解剖異常；(6)合并糖尿病、甲狀腺疾病；(7)近2個月使用避孕藥；(8)近1個月使用抗凝、促纖溶藥物。另選同期行孕前檢查的健康女性100例為對照組，均為經產婦，排除既往死胎、畸形兒、自然流產等不良孕產史。對照組年齡20～40歲，平均年齡(26.96±2.32)歲。RSA組年齡21～40歲，平均年齡(27.34±2.59)歲。兩組年齡資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究已通過醫學倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 血栓彈力圖(TEG)檢測：兩組患者均在月經結束后第3天進行檢測。空腹狀態取外周靜脈血2.7ml保存至真空抗凝管(管內含109mmol/L枸櫞酸鈉0.2ml)，充分混勻。取1ml抗凝全血加入樣本管(內含高嶺土試劑)，充分混勻，靜置5min。使用美國Hae moscope公司生產的血栓彈力圖分析儀進行檢測，分別記錄反應時間(R值)、凝血時間(K值)、α角、最大振幅(MA值)。R值反映凝血因子的綜合作用，正常值5～10min。K值表示血凝塊形成速率，正常值1～3min。α角表示血凝塊形成及加固速率，正常值53～72deg。MA值反映正在形成血凝塊的最大強度和穩定性，正常值50～70mm。

1.2.2 Hcy檢測：空腹狀態取外周靜靜脈血3ml，2 500g離心10min，取血清待測。采用循環酶法檢測Hcy水平，試劑盒購自濰坊鑫澤生物科技有限公司，檢測儀為德國羅氏P800羅氏模塊生化分析儀，血清檢測范圍5～15μmol/L。

1.2.3 葉酸檢測：取待測血清，使用放射免疫法檢測葉酸水平，儀器采用BECKMAN-COULTER UniCel Dx1800全自動免疫分析系統及配套試劑(美國Eeckman Coulter公司)，嚴格按照試劑和儀器說明進行操作。

1.3 觀察指標 (1)比較RSA組、對照組的TEG、Hcy、葉酸水平。(2)分析TEG、Hcy、葉酸水平預測RSA的ROC曲線參數。

2 結果

2.1 兩組TEG、Hcy、葉酸水平比較 RSA組K值小于對照組，MA值、α角大于對照組(P<0.05)，兩組R值差異無統計學意義(P>0.05)，RSA組血清Hcy水平高于對照組，葉酸水平低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組TEG、Hcy、葉酸水平比較

2.2 TEG、Hcy、葉酸水平預測RSA的ROC曲線參數 以RSA為因變量，TEG(K值、α角、MA值)、Hcy、葉酸為自變量，進行Logistic回歸分析，計算聯合預測變量，再以聯合預測變量為自變量進行ROC分析，結果顯示，TEG、Hcy、葉酸聯合預測RSA的曲線下面積為0.865(P=0.001)，見表2、圖1。

表2 TEG、Hcy、葉酸水平預測RSA的ROC曲線參數

圖1 TEG、Hcy、葉酸水平預測RSA的ROC曲線參數

3 討論

RSA病因復雜，目前已知有生殖系統解剖異常、遺傳因素、免疫因素等，但仍有50%的RSA的病因不明[8]。正常情況下，妊娠后機體凝血狀態會出現凝血因子增加、抗凝物質減少等一系列改變，這種變化增加了血栓形成的風險[9]。過度凝血可導致胎盤微血栓形成，造成胎盤灌注不足，當其發生在妊娠早期時，容易引起自然流產[10]。

近年臨床研究表明，血栓前狀態與RSA密切相關，血栓前狀態即高凝狀態，指的是持續的血栓形成傾向，但目前尚缺乏確切診斷RSA患者血栓前狀態的指標[11]。血小板聚集功能在血小板參與血栓形成過程中起到重要的作用，能反映血栓前狀態。TEG是反映機體高凝狀態的指標，通過檢測TEG各參數，能夠評估機體是否存在高凝或低凝狀態、凝血因子是否缺乏、血小板聚集功能、纖溶亢進等[12-13]。TEG中的R值指第一塊纖維蛋白形成所需的時間，R值縮短提示凝血因子活性增強，R值延長提示凝血因子不足或活性下降。K值指從R時間終點到描記圖幅變達20mm所需的時間。α角指血凝塊形成點到描記圖最大曲線弧度切線與水平線的類角。K值縮短、α角增大提示纖維蛋白原功能增強；K值延長、α角減小提示纖維蛋白原功能減弱。MA值指的是TEG最大切應力系數，主要反映血小板功能，MA值升高提示血小板聚集功能增強，其下降提示血小板聚集功能減弱或血小板數量減少。相關研究[14]顯示，RSA患者的流產次數與TEG及血小板參數密切相關，監測TEG有助于預防復發性流產發生。另有研究[15]顯示，RAS病史患者的K值小于非孕狀態下健康育齡女性，MA值、α角大于非孕狀態下健康育齡女性，存在明顯差異。本文結果顯示，與進行孕前檢查的女性比較，RSA組K值減小，MA值、α角增大，與上述報道結果基本一致。提示，RSA患者在未孕狀態下機體存在高凝狀態，若不進行治療則在妊娠期再次發生流產的風險較高。

Hcy是蛋氨酸、半胱氨酸的中間代謝產物，有促凝作用，正常情況下多數Hcy在細胞內完成代謝，僅有少量進入血液循環系統，女性妊娠后其血清Hcy有所下降[16]。高Hcy血癥可破壞血管內皮細胞表面的凝血因子，破壞凝血—纖溶系統平衡，引起血液高凝狀態，使胎盤微血栓形成，影響胎盤微循環，增加流產的發生風險[17]。此外，高Hcy血癥還可導致絨毛膜損傷，影響胎盤發育，并導致子宮收縮增強，增加流產的風險[18]。葉酸是Hcy代謝途徑的必需物質，葉酸缺乏是導致Hcy代謝異常，形成高Hcy血癥的重要原因之一[19]。相關研究[20]顯示，非孕狀態RSA患者的血清Hcy水平高于有正常生育史的健康婦女，葉酸水平低于有正常生育史的健康婦女。研究結果顯示，與同齡未孕的體檢者比較，RSA患者的血清Hcy水平明顯升高，葉酸水平明顯降低。提示，RSA患者存在葉酸缺乏、Hcy代謝障礙的情況，可能是導致患者機體高凝狀態的原因之一。因此，Hcy、葉酸對RSA可能有一定的預測價值。本文以RSA為因變量，TEG、Hcy、葉酸為自變量，進行Logistic回歸分析，計算聯合預測變量，再以聯合預測變量為自變量進行ROC分析，結果顯示，TEG、Hcy、葉酸聯合預測RSA的曲線下面積為0.865(P=0.001)。提示TEG聯合Hcy、葉酸對RSA具有較高的預測價值。監測 TEG、Hcy、葉酸有助于指導未孕RSA患者的早期治療，同時對治療效果也有一定的評估意義。

綜上所述，復發性流產患者的TEG、Hcy、葉酸較健康女性呈異常改變，TEG聯合Hcy、葉酸對復發性流產有較高的預測價值。因此，臨床上應監測RSA患者的TEG、Hcy、葉酸水平，早期進行抗凝治療，補充葉酸，調整Hcy代謝，調節生理指標水平，對RSA患者的再次妊娠有積極的意義。