腹腔鏡手術治療小兒鞘膜積液的效果觀察

原紅鵑

山西省澤州縣婦幼保健院 048000

小兒鞘膜積液屬于小兒泌尿外科臨床上發病率較高的一種疾病，主要是由于先天性鞘狀突(PPV)未發生閉合，導致腹腔積液通過未閉合的鞘突管，并在患兒精索或睪丸內發生積聚，進而引起陰囊、腹股溝區囊性腫塊[1-2]。現階段，臨床上對于鞘膜積液多采用手術方式進行治療，其中以先天性鞘狀突高位結扎術的應用最為普遍，但患兒術后恢復較緩慢，且存在較高的術后并發癥發生風險，綜合療效不理想[3]。近年來，隨著臨床醫療技術及兒科臨床治療水平的不斷提高，小切口手術以及腹腔鏡手術等逐漸被廣泛應用，并取得了明顯的成效[4]。小切口手術在小兒鞘膜積液患者中的應用能夠避免對患兒腹股溝解剖結構造成破壞，具備一定的應用優勢，但仍會給患兒造成較明顯手術創傷，不利于術后早期康復。研究指出，腹腔鏡手術能夠對鞘狀突以及腹腔之間的連通進行有效阻斷，且能夠顯著減輕手術創傷，對于加速患者術后康復有積極作用[5]。本文以本院收治的78例小兒鞘膜積液為觀察對象，對不同手術方式的臨床效果進行評估和對比，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 基礎資料 納入2021年3月—2022年3月在本院接受手術治療的小兒鞘膜積液78例，通過隨機數表法分為小切口組(n=39)、腹腔鏡組(n=39)。兩組患兒基礎資料比較差異不明顯(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準：診斷為小兒鞘膜積液，臨床診斷與《兒科學》[6]中關于小兒鞘膜積液的診斷標準相符，并經彩超檢查等確認；單側發病；患兒年齡1～10歲；患兒積液量3～16ml；符合小切口手術或腹腔鏡手術指征；患兒家屬對治療方法及研究內容知情并自愿參試。(2)排除標準：既往曾接受手術治療；存在凝血功能障礙或其他手術禁忌證；經檢查確認有嚴重肝腎功能障礙；術前伴有活動性感染；無法全程配合研究。

1.3 方法

1.3.1 小切口組：給予小切口手術治療。叮囑患者術前6h嚴格禁飲禁食，對其實施喉罩全身麻醉處理，幫助患兒將體位調整為仰臥位。選擇患者側腹股溝區域皮膚投影處行一個平行手術切口，將手術切口長度控制在1～1.5cm范圍內，逐層切開患兒皮膚及皮下組織，使其腹外斜肌腱膜及外環得以暴露，通過手術刀將部分外環剪開，對其提睪肌進行分離，在患兒精索內側查找未閉合鞘狀突，對其實施分離直至抵達患兒腹膜外脂肪處高位，實施高位結扎處理，于其上方0.5cm位置給予二次縫扎。于患兒遠端鞘膜囊開窗使其積液充分排空，規范化止血，對其精索、睪丸進行科學復位，并做好各層組織縫合工作。

1.3.2 腹腔鏡組：給予腹腔鏡手術治療。患兒接受手術治療前6h給予禁飲禁食，并確保術前將尿液徹底排空。對患兒實施氣管插管全身麻醉，將體位調整為頭低腳高。于患兒臍孔位置行0.5cm左右的縱向手術切口，對其臍環作分離處理，將其腹腔打開并置入5mm Troca，科學構建氣腹，具體壓力控制在8mmHg(1mmHg=0.133kPa)，流量調整為1.5L/min。術者于腹腔鏡監視下將3mm Troca置入患兒右中腹，通過3mm抓鉗對患兒腹腔內雙側內環口進行探查，對其雙側內環口進行修補。選擇患兒腹股溝內環口體表投影位置，行一個長度約2.5mm的手術切口，通過特制縫針從內環口內側將肌層穿透直至抵達腹膜外區域，在患兒腹膜外前行向外側進行半圈游離后抵達腹腔，使用分離鉗對縫線進行鉗夾，同時拔除縫針，之后將縫針穿線，從患兒原手術切口刺入其內環口腹膜外，向內則實施半潛行游離處理，直到抵達患兒內側半周縫線穿入腹腔位置，自該位置穿入腹腔，確保內側半縫線被準確穿入外側半縫線套出切口，同時將縫線分開成為兩道，依次實施結扎處理，對其內環口進行關閉，通過腹腔鏡檢查確認患兒內環口是否已經完全閉合。確認患兒不存在活動性出血點后即可對其氣腹進行關閉。使用5ml針筒將患兒鞘膜積液充分抽出。規范化縫合臍部切口。兩組均給予3個月隨訪。

1.4 觀察指標 (1)康復指標。對比兩組術中出血量、手術時間及住院時間。(2)疼痛程度。術后當天、術后3d，通過嬰兒和兒童疼痛評估FLACC量表(FLACC行為評分)[7]對兩組術后疼痛程度進行評估，量表涵蓋表情、行為、肢體動作、可安慰性以及哭鬧共5項內容，各項評分0～2分，量表總分0～10分，評分越高意味著疼痛越明顯。(3)陰囊血供。術前、術后3個月，分別使用彩色多普勒超聲診斷系統(品牌：西門子，型號：Squa512)對兩組患兒患側睪丸內動脈血管實施頻譜多普勒檢測，包括收縮峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)以及睪丸動脈阻力指數(RI)。(4)對比兩組術后3個月復發、切口感染及陰囊腫脹發生情況。

2 結果

2.1 兩組康復指標及疼痛程度比較 較之小切口組，腹腔鏡組術中出血量及術后FLACC 評分均明顯更低，手術時間、住院時間更短，差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復指標及疼痛程度

2.2 兩組患兒陰囊血供情況比較 兩組術前陰囊血供各項指標比較差異不明顯(P>0.05)；術后3個月，兩組PSV、EDV及RI均較術前提高，且腹腔鏡組較小切口組高，差異明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒陰囊血供情況比較

2.3 兩組術后復發及不良事件發生情況比較 兩組術后3個月病情復發率比較差異不明顯(P>0.05)；與小切口組相比，腹腔鏡組術后切口感染及陰囊腫脹發生率更低，差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后復發及不良事件發生情況比較[n(%)]

3 討論

鞘膜積液是兒科常見癥之一，通常男性睪丸鞘膜內存在一定量的液體，能夠發揮睪丸潤滑的作用，為睪丸提供有效保護，但鞘膜積液張力過大可導致睪丸血供受到干擾，甚至會引起睪丸萎縮[8-9]。目前，臨床上多以手術方式治療鞘膜積液，治療的關鍵在于對患兒鞘狀突進行有效關閉[10]。小切口手術作為近年來臨床上治療小兒鞘膜積液的常用手術方式，需對患兒腹股溝管以及精索進行分離并將其切開，方能使其鞘狀突暴露并進行治療，該操作過程易對腹股溝管結構造成破壞，存在一定的風險。研究發現，與小切口手術相比，腹腔鏡手術更有助于提高鞘膜積液手術治療效果，減輕手術創傷，并可促進患兒術后早期康復[11]。

本文結果顯示，與小切口手術比較，腹腔鏡手術更有助于減少鞘膜積液患兒術中出血量，手術時間更短，且能夠顯著減輕患兒術后疼痛，加速其康復，縮短住院時間，這與徐惠民等[12]相關研究結果基本相符。雖然與傳統開放手術相比，小切口手術能夠在較大程度上縮小手術切口，但其手術切口仍在1.0～1.5cm，而腹腔鏡手術能夠發揮良好的微創優勢，于患兒肚臍位置做0.5cm左右手術切口，能夠大大縮小手術切口，減少術中出血量，同時切口具有隱匿性，美觀性更好。腹腔鏡手術能夠避免對患兒腹股溝管解剖結構造成破壞，可有效降低腹壁下血管損傷等發生風險，同時腔鏡能夠提高手術視野清晰度，有效避免術中輸精管、提睪肌以及精索等誤傷，從而減少術中出血量，減輕患兒疼痛，提高手術安全性，并可促進患兒術后早期康復。同時，腹腔鏡手術通過改善手術視野，可方便術者仔細觀察周圍組織結構，及時找到未閉合的鞘狀突并進行準確閉合，操作更為精確和簡便，有助于節省手術時間。

小兒鞘膜積液手術治療過程中易對患兒陰囊及睪丸組織造成損傷，影響陰囊血供，故加強對患兒PSV、EDV和RI等陰囊血供指標的監測對于評價手術效果有參考意義。RI可對收縮期及舒張期血流進行比較，從而對機體外周血管床阻力進行科學評價，是臨床針對睪丸血流改變進行定量評價的一個常用參數。研究證實，當血管因收縮力出現阻力增加時，其多普勒參數(PSV、EDV和RI)可出現增高，而當睪丸處于缺血狀態時，以上參數通常會出現下降，提示血流速降低[13-14]。本文結果顯示，小切口手術及腹腔鏡手術均能夠提高患兒陰囊血供指標(PSV、EDV及RI)，而腹腔鏡組的提高幅度更明顯，提示腹腔鏡手術對于改善鞘膜積液患兒術后陰囊血供更具優勢。推測原因為，小切口手術中，由于閉合的鞘管位于患兒精索內，管腔極為狹窄，增加鞘突管尋找難度，且解剖及分離過程中極易對精索血管造成損傷，增加出血風險，并可影響其陰囊血供，降低PSV、EDV及RI等，不利于術后康復。腹腔鏡手術中僅有一個穿刺部位，無須進行解剖，術中出血量少，能夠降低提睪肌以及精索血管受損風險，有助于改善術后陰囊血供，促進患兒康復。此外，本文還發現，腹腔鏡手術能夠促進鞘膜積液患兒術后陰囊腫脹率與切口感染率的降低。這可能是因為，腹腔鏡手術具備明顯微創優勢，能夠避免分離操作造成的損傷，從而降低陰囊腫脹率及切口感染發生風險[15]。

綜上所述，小兒鞘膜積液治療過程中，腹腔鏡手術的應用能夠減少手術及住院時間，對于減輕患兒術后疼痛優勢明顯，同時還可改善患兒術后陰囊血供情況，減少術后陰囊腫脹及切口感染現象，有利于患兒術后早期康復。