一次性包皮環(huán)切縫合器治療包莖的麻醉選擇及療效分析*

胡 淵 李 斌 郝 超

1 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科 528000； 2 江西省腫瘤醫(yī)院泌尿外科

包莖是男性外生殖器常見疾病，是指包皮外口狹小，包皮無法上翻并露出陰莖頭，可導致包皮龜頭炎、陰莖發(fā)育不良、陰莖癌、早泄及性疾病傳播等[1-3]，嚴重影響男性日常生活及工作。治療包莖常用且有效的方法是包皮環(huán)切術，包括傳統(tǒng)包皮環(huán)切術、包皮環(huán)扎術及包皮環(huán)切縫合術等。本文重點研究包皮環(huán)切縫合術治療包莖的療效，同時比較陰莖背神經阻滯及利多卡因乳膏在該術式中的麻醉效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年8月我院門診210例包莖患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥14歲；(2)符合包莖的臨床診斷標準；(3)患者及家屬對本研究知情并簽署同意書。排除標準：(1)無法耐受局部麻醉的患者；(2)合并嚴重基礎疾病；(3)尿道下裂等畸形陰莖；(4)手術部位急性炎癥水腫期或既往反復炎癥導致包皮龜頭難以分離；(5)長期服用精神或麻醉類藥物；(6)對所使用藥物過敏。將210例患者隨機分為A組、B組及C組，每組70例。三組患者在年齡、部分包莖或完全包莖構成比方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術分組：A組使用利多卡因乳膏麻醉及一次性包皮環(huán)切縫合器治療。B組使用陰莖背神經阻滯麻醉及一次性包皮環(huán)切縫合器治療。C組使用陰莖背神經阻滯麻醉及包皮環(huán)扎術治療。

1.2.2 麻醉方法：(1)利多卡因乳膏麻醉組：術前30min將復方利多卡因乳膏均勻涂抹包皮內外板及陰莖。常規(guī)消毒、鋪巾后行手術治療。(2)陰莖背神經阻滯麻醉組：常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因注射液分別于陰莖根部6點、12點及陰莖皮下行環(huán)形神經阻滯麻醉，輕柔局部1～2min，麻醉起效后可行手術治療。

1.2.3 手術方法：(1)包皮環(huán)切縫合術：依據(jù)患者陰莖周徑大小選取合適型號的一次性包皮環(huán)切縫合器(廣州德脈醫(yī)療器械有限公司)。分離龜頭與包皮粘連并清理包皮垢，使用止血鉗鉗夾于包皮邊緣將包皮提起，將龜頭座放入包皮內并與龜頭完全貼合，將龜頭座推桿向背側緩慢傾斜并與陰莖軸線成30°夾角，確保系帶處于松弛狀態(tài)，用扎帶或絲線將包皮固定在推桿上。將龜頭座推桿插入縫合器中心孔，順時針旋緊調節(jié)旋鈕部件，拔除保險扣，用力按下手柄并維持10s，旋松并取出手柄，輕柔退出龜頭座，彈力繃帶適當加壓包扎傷口。(2)包皮環(huán)扎術：依據(jù)患者陰莖周徑大小選取合適型號的一次性包皮吻合器(蕪湖圣大醫(yī)療器械技術有限公司)。分離龜頭與包皮粘連并清理包皮垢，使用止血鉗鉗夾于包皮邊緣，向下翻開包皮顯露冠狀溝，放置內環(huán)。翻轉包皮并套住內環(huán)，再依次安裝外環(huán)，閉合第1齒扣。調整包皮內板與冠狀溝距離，閉合第2齒扣。修剪多余包皮，保證切緣光滑平整，碘伏消毒切緣。

1.2.4 術后處理：所有患者均服用抗生素7d，1個月內避免劇烈運動及性生活。包皮環(huán)切縫合術組患者術后2d換藥，術后7d去除敷料后可淋浴，浴后切口予安爾碘皮膚消毒液消毒1次，保持傷口清潔干燥。包皮環(huán)扎術組患者術后7d拆環(huán)后可淋浴，浴后切口予安爾碘皮膚消毒液消毒1次，保持傷口清潔干燥。

1.3 觀察指標 觀察并記錄A組患者的手術時間、術中疼痛評分(采用視覺模擬疼痛評分法，評分等級為0～10分，評分越高疼痛越明顯)及滿意度(評分等級為0～10分，評分越高滿意度越高)情況，B組及C組患者的手術時間、術中及術后7d疼痛評分、術中出血量、切口愈合時間、術后并發(fā)癥、滿意度等指標。

2 結果

2.1 A組與B組手術時間、術中疼痛評分及滿意度比較 A組與B組相比較，B組的手術時間短于A組，術中疼痛評分低于A組，滿意度高于A組(P<0.05)，見表2。

表2 A組與B組手術時間、術中疼痛評分及滿意度比較

2.2 B組及C組手術相關指標及滿意度比較 B組與C組相比較，兩組的術中疼痛評分無明顯差異(P>0.05)；C組的手術時間短于B組，術中出血量少于B組(P<0.05)；B組的術后7d疼痛評分低于C組，切口愈合時間短于C組，滿意度高于C組(P<0.05)。見表3。

表3 B組與C組手術指標及滿意度比較

2.3 B組與C組術后并發(fā)癥比較 對術后常見的出血、水腫、感染和傷口裂開等并發(fā)癥進行統(tǒng)計分析，B組總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于C組(P<0.05)，且B組的水腫和感染發(fā)生率均明顯低于C組(P<0.05)，但兩組出血和傷口裂開的發(fā)生率均無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 B組與C組術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

包皮過長及包莖可嚴重影響患者身心健康，而包莖相較于包皮過長，其危害更大。包莖可使包皮垢在包皮內聚集而導致包皮龜頭炎，甚至可引起排尿困難及包皮嵌頓等嚴重后果，此外，長期的慢性刺激還可能誘發(fā)陰莖癌等疾病的發(fā)生[4-6]。因此，對于青年時仍包莖的患者具有手術的必要性。

包皮環(huán)切術方法眾多,每種術式均有各自的優(yōu)缺點。其中，包皮環(huán)切縫合術近年來受到廣泛關注，其因操作簡便、手術時間短、并發(fā)癥少及術后康復快等優(yōu)點已廣泛用于包莖及包皮過長的治療[7-10]。本文重點比較包皮環(huán)切縫合術和包皮環(huán)扎術治療包莖的臨床療效，同時比較不同麻醉方式應用在包皮環(huán)切縫合術治療包莖中的效果，以獲得治療包莖療效相對較好的手術及麻醉方式。

首先，使用陰莖背神經阻滯麻醉進行包皮環(huán)切縫合術和包皮環(huán)扎術時，兩種術式的患者的術中疼痛評分均較低且無明顯差異，說明陰莖背神經阻滯麻醉應用在兩種術式中時均能取得理想的麻醉效果。此外，包皮環(huán)扎術組的手術時間短于包皮環(huán)切縫合術組，術中出血量少于包皮環(huán)切縫合術組。導致兩種指標具有差異性的主要原因是包皮環(huán)切縫合術組更容易合并術中出血，這其實和兩種術式使用的器械構造有關。包皮環(huán)扎術使用的套環(huán)可完全阻斷遠端包皮的血液循環(huán)，出血情況少見，而一次性包皮環(huán)切縫合器是通過一圈金屬釘吻合手術切口，相鄰金屬釘之間具有一定間隙，如果漏扎或未能完全釘阻間隙內的小血管，將導致皮下血腫或出血。出現(xiàn)這種情況可使用壓迫止血，若止血效果不佳需使用5-0可吸收線縫扎止血，此番操作導致了手術時間的延長。在術后7d疼痛評分方面，包皮環(huán)切縫合術組優(yōu)于包皮環(huán)扎術組，考慮包皮環(huán)扎術組的患者術后需帶套環(huán)1周，且套環(huán)的延展性差，陰莖勃起易引起疼痛不適。同時，拆除套環(huán)時因包皮內板結痂黏連可導致患者疼痛明顯。而包皮環(huán)切縫合術組使用金屬釘吻合傷口，金屬釘之間留有間隙，延展性好。金屬釘一般在術后2周左右自行脫落，避免了拆釘時的痛苦。另外，包皮環(huán)切縫合術組的切口愈合時間較包皮環(huán)扎術組短，主要是因為金屬釘縫合傷口不影響包皮遠端血供，利于傷口愈合，而套環(huán)的使用可阻斷包皮遠端微循環(huán)的建立，從而延緩傷口的愈合[11-13]。

其次，對包皮環(huán)切縫合術組和包皮環(huán)扎術組(兩組均使用陰莖背神經阻滯麻醉)的術后并發(fā)癥進行比較，兩組患者的術后出血及傷口裂開均較少發(fā)生且無明顯差異。而包皮環(huán)扎術組的水腫發(fā)生率高于包皮環(huán)切縫合術組，其原因是：包皮環(huán)扎術組對皮下淋巴網和陰莖背淺靜脈的破壞性更強，容易導致更嚴重的回流障礙[14]。同時，包皮環(huán)扎術組的感染發(fā)生率較包皮環(huán)切縫合術組高，這主要是因為包皮環(huán)扎術組的創(chuàng)面血運差，傷口愈合時間長，更易受到外界的污染而導致感染[15-16]。因此，從以上術中及術后相關指標的分析比較中得出，包皮環(huán)切縫合術組在切口愈合時間、術后疼痛評分及術后水腫、感染發(fā)生率等方面優(yōu)于包皮環(huán)扎術組，這些指標可體現(xiàn)在患者的直觀感受中，由此也可以解釋包皮環(huán)切縫合術組的滿意度評分要高于包皮環(huán)扎術組。

本文對包莖患者進行包皮環(huán)切縫合術時使用的不同麻醉方式進行了效果評估，發(fā)現(xiàn)使用陰莖背神經阻滯麻醉在手術時間、術中疼痛評分及滿意度評分方面均要優(yōu)于利多卡因乳膏麻醉。筆者認為最主要原因可歸結于術中疼痛感受，因包莖患者包皮和龜頭黏連緊密，利多卡因乳膏不能有效進入包皮內板與龜頭的間隙，導致麻醉效果不佳，患者疼痛不適可影響手術進程，若疼痛難以忍受必要時還需進一步行陰莖背神經阻滯麻醉以保證手術順利進行。因此，使用利多卡因乳膏麻醉的整體麻醉效果不及陰莖背神經阻滯麻醉，可導致其手術時間延長、術中疼痛評分增加及滿意度評分下降。

綜上所述，包莖患者應用陰莖背神經阻滯麻醉聯(lián)合包皮環(huán)切縫合術治療的效果理想，具有疼痛感低、愈合快、并發(fā)癥少及滿意度高等優(yōu)點，值得臨床推廣。