單側雙通道內鏡與經皮椎間孔鏡技術對腰椎間孔狹窄的近遠期療效分析

賴加鵬 張官發 唐洪鴻 謝永淵 曾強彬 湯松達

福建省汀州醫院外二科，福建省龍巖市 366300

腰椎間孔狹窄癥是骨科常見的疾病之一，腰椎間孔是腰神經根的出口通道，由于原發或外界影響使腰椎管內部結構異常，導致椎管神經被刺激或擠壓，從而引發腰椎間孔狹窄[1]。該疾病臨床表現多為下肢麻木、無力、行走不便以及疼痛等，多由于過度使用腰部力量或久坐致使局部神經被壓迫，導致病變[2]。早期治療多以藥物緩解為主，但長遠效果不佳，因此，對于該病癥及時手術治療更為有效。經皮椎間孔鏡技術是在脊柱內鏡技術的基礎上發展而來，具有手術時間短、創傷小等優勢，是目前臨床治療腰椎間孔狹窄癥的主要方式[3]。近年來，隨著醫學科技的發展，臨床對于治療腰椎間孔狹窄癥的方法也逐漸增多，單側雙通道內鏡技術就是其中之一，該技術具有操作簡單、手術視野佳等優勢[4]。因此，本文選取80例腰椎間孔狹窄患者作為對象，探討單側雙通道內鏡與經皮椎間孔鏡技術對腰椎間孔狹窄的近遠期療效。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2021年10月收治的80例腰椎間孔狹窄患者作為觀察對象，根據住院編號隨機分成對照組與觀察組，每組40例。其中對照組男28例，女12例，年齡45～69歲，平均年齡(58.37±3.56)歲，病程1～11年，平均病程(4.21±0.52)年。觀察組男27例，女13例，年齡46～70歲，平均年齡(57.82±3.48)歲，病程1.5～10年，平均病程(4.33±0.41)年。兩組患者一般資料對比無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準。納入標準：均經影像學檢查后符合腰椎間孔狹窄診斷標準；保守治療后無明顯緩解效果；意識清晰、有溝通能力；自愿參與本研究并在知情書上簽字。排除標準：精神疾病者；病歷資料不全；溝通障礙者；合并感染系統疾病；合并腫瘤系統疾病；合并血液系統疾病；有腰椎手術史。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用經皮椎間孔鏡技術治療。具體方法如下：指導并幫助患者采取俯臥位，對其局部進行麻醉操作，腹部墊高，使患者腰椎始終保持后凸。根據C型臂X線機對患者病變節段精準定位，經椎間盤上緣確定腰椎棘突中線位置并標記。選取規格為16G的穿刺針在髂翼—棘突連線旁10～14cm位置進行穿刺，待有效穿刺后，應用15ml含1%的利多卡因對該部位至上關節突逐層局麻。沿穿刺針于硬膜外間隙置入導絲，以導絲為中心取約0.8cm的切口，隨后沿導絲依次置入3級擴張管。通過C型臂X線機觀察擴張管具體位置，在確認位置后，將導管拔出，應用3級環鋸，逐級完成切除處理，并適度打磨關節突，使椎間孔擴大，在椎間孔中置入直徑為7.5mm的保護套管，確定位置后，置入呈相連狀態的椎間孔鏡。通過鏡下仔細觀察病變椎管，采用相應規格的髓核鉗摘除髓核，殘余髓核組織可后續進行射頻消融處理后采用神經根管以及纖維環成形術。術中觀察患側神經根的松弛狀況，當神經根徹底松解，硬膜囊恢復自主搏動，手術完成，去除保護套管，縫合切口。

1.2.2 觀察組采用單側雙通道內鏡技術治療。具體方法如下：對患者進行氣管插管全身麻醉，幫助患者采取俯臥位，腹部墊高，根據C型臂X線機對患者病變節段精準定位并標記，以責任椎間隙為中心點，在中心點上、下各1cm同測椎弓根的內側緣分別做兩個切口，切口長度約為7mm。向切口內插入主機擴張導管擴張軟組織。頭端切口為觀察通道，尾端切口為工作通道，在兩個通道各置入關節鏡與減壓器材。再次C型臂X線機觀察病灶位置并標記，通過射頻系統對椎板表面的軟組織進行去除。使病灶部位及黃韌帶暴露后，采用椎板咬骨鉗與磨鉆將同側椎板與黃韌帶取出，露出同側的神經根以及硬脊膜背側，觀察卡壓位置。采用探鉤對粘連組織進行分離，局部采用射頻止血操作，直到神經根徹底松解，完成減壓。內鏡下，使用磨鉆對棘突根部部分骨質進行清除，將黃韌帶咬掉，暴露對側神經根以及硬脊膜，找到對側病灶部位關節突，對其進行減壓操作。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效。評判標準：痊愈：患者麻木、疼痛等臨床癥狀消失；顯效：患者麻木、疼痛等臨床癥狀基本消失；有效：患者麻木、疼痛等臨床癥狀有所改善；無效：患者臨床癥狀無改善或加重。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。(2)手術指標。主要包括：手術時間、術中出血量、術后臥床時間以及住院時長。(3)炎性因子指標。術后即刻以及術后48h分別采集5ml空腹靜脈血，離心后取上層血清。采用酶聯免疫吸附法對患者血清白細胞介素(IL)-17、IL-4及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平進行檢測。(4)手術前、手術后6個月功能障礙嚴重程度、腰椎功能以及疼痛程度。采用Oswestry功能障礙指數量表(ODI)對兩組患者術前、術后功能障礙嚴重程度進行評估，總分為50分，分數越低，代表功能障礙程度越輕。采用日本骨科學會(JOA)量表對兩組患者術前、術后腰椎功能情況進行評估，總分29分，分數越高代表腰椎功能障礙越輕。采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者術前、術后疼痛情況進行評估，總分10分，分數越低，代表疼痛程度越低。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比 觀察組治療總有效率為95.00%，對照組總有效率為75.00%，觀察組明顯優于對照組(χ2=4.800，P=0.028<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 兩組患者手術指標對比 觀察組手術時間、術中出血量、術后臥床時間以及住院時長均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術指標對比

2.3 兩組患者炎性因子指標對比 術后48h，兩組患者血清IL-17以及TNF-α水平均較術后即刻顯著降低，血清IL-4水平較術后即刻顯著升高，且觀察組上述指標優于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標對比

2.4 兩組患者手術前后ODI、JOA以及VAS評分對比 術前，兩組患者ODI、JOA以及VAS評分對比無統計學差異(P>0.05)。術后6個月，兩組患者ODI、VAS評分均顯著降低，JOA評分顯著升高，且觀察組上述評分優于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者手術前后ODI、JOA以及VAS評分對比分)

3 討論

腰椎間孔狹窄癥是臨床常見的一種疾病，是由于各種原因所導致的腰椎中央椎管、椎間孔以及側隱窩神經根管的狹窄，脊髓神經通道不同位置的容積縮小與狹窄導致脊髓神經結構受到機械性壓迫，從而導致一系列神經系統以及腰腿痛等癥狀[5]。由于神經通道的狹窄，導致脊神經根、馬尾神經以及脊髓受到卡壓后造成相應部位的動脈血流減少，靜脈回流受限，神經組織血供降低，組織缺氧，從而引發疼痛[6]。引起腰椎間孔狹窄癥的因素包括原發因素與繼發因素，原發因素如發育性椎管狹窄，繼發因素如退行性改變，常見的有椎間盤突出、黃韌帶增厚鈣化以及小關節內聚等[7]。腰椎間孔狹窄癥在臨床治療可分為保守治療與手術治療。在腰椎間孔狹窄癥早期癥狀不嚴重時，可采用保守治療用以緩解癥狀，如限制活動、藥物治療、休息以及康復治療等。對于癥狀明顯的患者多采用手術治療，效果明顯。隨著醫學科技的發展，脊柱微創技術與脊柱內鏡技術逐步發展成熟，其創傷小、恢復快，深受患者推崇[8]。經皮椎間孔鏡技術就是由脊柱內鏡系統演變而來，是目前臨床治療腰椎間孔狹窄癥的主要手術方式[9]。單側雙通道內鏡技術是近年來興起的手術方式，適用于腰椎、胸椎、頸椎病變的治療，在腰椎間孔狹窄癥的臨床治療中，效果明顯[10]。因此，本文探討單側雙通道內鏡與經皮椎間孔鏡技術對腰椎間孔狹窄的近遠期療效。

本文結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組手術時間、術中出血量、術后臥床時間以及住院時長均低于對照組(P<0.05)。由此證明，在腰椎間孔狹窄的臨床治療中，單側雙通道內鏡技術的臨床效果及手術指標均優于經皮椎間孔鏡技術。分析原因：經皮椎間孔鏡技術屬于內鏡微創手術，與傳統手術相比，可獲取清晰的手術視野，采用專用的環鉆配置，擴大椎間孔操作通道，使內鏡順利到達椎間病灶部位，術中采用局麻，能夠降低術中神經根與硬膜囊受損的風險，且術中未對重要關節韌帶造成損傷，最大限度地保證了腰椎結構的穩定[11]。單側雙通道內鏡是近年來替代傳統開放椎板切除術的一種侵入性較小的手術方式，該技術通過2個切口，建立內鏡觀察通道與工作通道，二者互不干擾。通過內鏡觀察可獲得更清晰的手術視野，且兩個通道都可以隨意移動或傾斜方向，可觀察椎管內各部位，使手術操作更加靈活的同時可對椎管內全方位減壓，提高減壓效率，縮短手術時間，從而達到理想的手術效果[12]。本文結果顯示，術后48h，兩組患者血清IL-17以及TNF-α水平均較術后即刻顯著降低，血清IL-4水平較術后即刻顯著升高，且觀察組優于對照組(P<0.05)；術前，兩組患者ODI、JOA以及VAS評分對比無明顯差異(P>0.05)。術后，兩組患者ODI、VAS評分均顯著降低，JOA評分顯著升高，且觀察組優于對照組(P<0.05)。由此證明，在腰椎間孔狹窄的臨床治療中，單側雙通道內鏡技術較經皮椎間孔鏡技術更能減少患者炎癥反應，且可明顯改善患者腰椎功能，降低疼痛程度。分析原因：在腰椎間孔狹窄的發生發展中，血清炎性分子的變化至關重要。TNF-α能夠促進患者體內腦源性神經營養因子、神經生長因子、神經營養因子以及血管內皮生長因子的表達，可加速患者椎間盤神經支配以及血管的生成，引起炎癥反應，加重病情。IL-7是血清中的促炎因子，該因子水平升高，提示患者病情加重。IL-4為血清中的抗炎因子，該因子水平降低，提示患者炎癥反應高，病情加重[13]。單側雙通道內鏡可通過摘除腰椎間孔狹窄癥病灶組織，切除病變組織，從而降低炎癥反應，改善臨床癥狀。

綜上所述，單側雙通道內鏡與經皮椎間孔鏡兩種手術方法對腰椎間孔狹窄癥的治療均有較好的臨床效果，其中單側雙通道內鏡技術效果更優，可明顯降低術后炎性反應，改善患者臨床癥狀，緩解疼痛，術后恢復效果好。