中國體外膜氧合患者院際轉運不安全事件研究

陳珍，張克標，周素梅

重慶醫科大學附屬第一醫院急診醫學科，重慶 400042

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種有效的體外呼吸循環支持技術，通過替代心/肺功能為危重患者的恢復爭取更多寶貴的時間[1-2]。國外ECMO 技術臨床應用始于20 世紀50 年代[3]，我國ECMO 技術從2002 年逐步進入臨床[4]，雖然近年來我國ECMO 技術得到長足發展，但隨之而來的轉運需求也大幅度提升。由于患者病情危重，需要大量器械輔助治療，ECMO 患者的安全轉運是一個復雜且具有挑戰的過程[5]。特別是院際轉運，此類患者通常病情危重，且轉運時間長，醫治環境更為復雜，對轉運人員和工具配置要求更高。研究顯示ECMO 患者院際轉運嚴重并發癥的發生比例為30:1，即每30 次院際轉運中，有1 例患者會出現危及生命的并發癥[6]。國內有關ECMO 院際轉運的研究起步較晚，以回顧性研究和經驗報道為主，樣本病例較少，文獻質量良莠不齊。因此，本研究就國內ECMO 患者院際轉運的不安全事件報道進行調查分析，統計不安全事件發生情況，以期為國內ECMO 患者院際轉運能力提升、保障ECMO 患者轉運途中的安全提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

納入標準：研究對象為我國ECMO 院際轉運患者；研究類型為案例報道、臨床研究等高質量研究。排除標準：重復收錄、解讀或翻譯文獻及會議摘要、畢業論文、綜述、新聞報道等文獻。

1.2 不安全事件的定義

院際轉運相關不安全事件定義參照《成人體外膜肺氧合患者院際轉運專家共識》[7]，將不安全事件主要分為與患者相關不良事件（包括死亡、出血、潮氣量下降、膜肺內血栓形成、呼吸情況惡化、管道脫落等）、與設備相關不良事件（包括設備電源故障、氧供不足、管道破損、接頭滲漏等）、與轉運人員相關不良事件（包括知識缺乏、技能操作不熟練、設備操作失誤等）、與交通運輸相關不良事件（包括交通意外、運輸工具故障、運輸延誤等）。

1.3 文獻檢索策略

采用系統文獻檢索法，以“extracorporeal membrane oxygenation/ECMO”和“transfer/transport”為英文檢索詞，檢索PubMed、OVID、Web of Science 等英文數據庫，再以“ECMO/體外膜氧合/體外膜氧合作用/體外膜肺”和“轉運/轉院”為中文檢索詞，檢索中國生物醫學文獻數據庫、萬方醫學網、中國知網等數據庫，檢索時限為建庫至2022 年4 月1 日。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2 名研究人員獨立篩選文獻，通過閱讀標題、摘要及全文的方式排除不相關文獻，并對最終納入的文獻進行核對和討論，如遇到分歧，由第3 名研究者判定文獻是否納入。對納入的文獻進行全文閱讀，2 名研究人員分別提取轉運例數、不安全事件發生情況、轉歸等數據，再由第3 名研究者對兩人的數據進行對比、審核和匯總。最后所得全部數據錄入SPSS 26.0 軟件進行統計分析，計數資料采用次數和百分比進行統計描述，不安全事件譜構成使用構成比及順位描述。

2 結果

2.1 ECMO 院際轉運文獻報道情況

初檢共得到1655 篇文獻，根據納入及排除標準進行篩選，最終納入文獻70 篇，篩選流程及結果見圖1。國內目前公開報道ECMO 院際轉運患者例數892 例，其中直升機轉運8 例，地面救護車轉運884例。國內ECMO 院際轉運的報道最早始于2009 年，最少的個案報道1 例，最多的98 例，報道例數逐年增加。

圖1 文獻篩選流程

2.2 ECMO 院際轉運情況

國內ECMO 院際轉運患者男性較多，約占66%。成人769 例，兒童和新生兒共123 例。70 篇報道中1 例患者死亡，其余患者均成功轉運，院際轉運成功率99.89%。ECMO 院際轉運單程距離最近2.5km，最遠達2530km，轉運時間0.5～30.0h。

2.3 ECMO 院際轉運不安全事件

文獻報道中共發生172 次不安全事件，發生率19.28%，其中患者相關因素高達88 次，與設備相關42 次，與轉運人員相關25 次，與交通運輸相關7次，未說明具體原因10 次。穿刺點滲血/出血是最常見的患者相關不安全事件，其次是壓力性損傷和管路松脫；與設備相關的不安全事件中發生較多的依次為ECMO 儀器問題、救護車電源故障、氧源不足，見表1、表2。

表1 ECMO 院際轉運不安全事件情況表

表2 ECMO 儀器問題不安全事件情況表

3 討論

ECMO 是一項高風險、難度大的體外生命支持技術，對醫療和護理都有非常嚴格的要求。由于ECMO 技術涉及較多的設備和參數，加上患者自身病情危重、轉運路程遠、藥品及設施配備有限，院際轉運存在較大風險，因此，ECMO 院際轉運不安全事件的監測及應對問題不容小覷，及時發現轉運風險，促進轉運流程規范化和專業化，是ECMO 患者安全管理中不可或缺的環節。

本研究調查發現，我國ECMO 患者院際轉運過程中不安全事件發生率高達19.28%，與瑞典一項單中心的ECMO 院際轉運報道一致[8]，在908 個轉運案例中，出現179 例不安全事件。研究顯示ECMO患者院際轉運不安全事件發生率為10%～30%[9-10]。本研究中ECMO 院際轉運患者不安全事件主要分為四類，以患者相關不良事件最為多見，發生率高達52.35%，調查結果與國外研究一致[10]。其中發生較多的為穿刺點滲血/出血、壓力性損傷和管路松脫。出血是ECMO 患者最常見的不安全事件[11]，這與ECMO 上機時的全身肝素化及血液轉流過程中的凝血機制遭破壞有關。最常見的出血部位是置管部位，因此在轉運前，密切監測患者凝血功能，充分評估患者病情確保達到轉運條件尤為重要；置管成功后穿刺點應妥善包扎、加壓固定；此外，轉運過程中還需監測患者凝血功能，觀察置管部位、口鼻腔等部位是否出血及肢體末端供血情況。

由于ECMO 院際轉運中患者面臨多次搬動、儀器設備繁多等復雜因素[12]，除患者相關的不良事件外，轉運過程中多種生命支持設備引發的不良事件也較多。研究表明轉運過程中患者隨身所攜帶的設備、儀器數量與發生不安全事件的概率呈正相關[13]。本研究中與ECMO 儀器相關的不良事件有18 次，主要與管路打折、零件松動等有關。隨著ECMO 技術臨床應用的增多和ECMO 院際轉運流程的優化，與患者相關的不安全事件也在逐漸減少。有學者提出通過認真準備和執行轉運方案來減少危重患者轉運過程中的意外事件[14]。陳月等[15]通過優化轉運團隊、出發準備和上機準備等轉運流程，成功轉運86 例ECMO患者，轉運過程中未出現與患者相關的不安全事件。徐鳳玲等[16]制定ECMO 支持患者院際轉運安全方案，從儀器設備、人員配合、技術提升等可控因素入手，應急演練轉運過程中可能出現的不安全事件，可有效減少不安全事件的發生。吳潔華等[17]通過制定《ECMO 患者轉運導管核查單》，讓護士根據核查單上的內容全面評估患者導管，集束化管理ECMO置管后的導管問題，有效減少轉運途中的導管移位、滑脫和打折問題。

ECMO 患者院際轉運中發生的不安全事件與轉運人員也有關聯[18]。其中發生頻次較多的是用物不齊和操作不當。轉運前準備是ECMO 技術成功關鍵的一環，因此，國際體外生命協會頒布的ECMO 轉運指南[18]和我國ECMO 轉運專家共識[19]推薦使用檢查清單核查所需用物是否齊全。轉運核查清單的內容包括儀器設備、藥物、導管、人員和觀察要點等方面。朱世超等[20]研究發現在應用轉運核查清單后，用物準備不齊得到明顯改善。王淑芹等[21]研究也證實制定核查清單是保證ECMO 患者安全轉運的關鍵之一。可見ECMO 院際轉運核查清單在院際轉運中增加自查和自控環節，在規范整個院際轉運流程、降低轉運風險、保障轉運安全中作用顯著。

ECMO 從置管、啟動、運行、監測和護理都離不開專業團隊組織配合，協調運行。臨床研究證實，成立專業的轉運團隊可明顯降低不安全事件發生率[22]，因此，應成立ECMO 轉運團隊，轉運過程中醫生、護師、技師及相關人員各司其職共同保證患者安全。國內關于ECMO 轉運的專家共識建議[19]：應有1 名指定的醫療主管或轉運負責人來指導轉運，參與轉運醫護人員應經過ECMO 專業培訓，護士工作年限≥5 年，具有ECMO 日常護理工作及轉運經驗。張文穩等[23]通過建立ECMO 轉診團隊，將ECMO 院際轉運不安全事件發生率由25.93%降至6.25%。李桃姿等[24]打造的ECMO 院際轉運團隊不僅提高院際轉運效率，也減少相關并發癥的發生率，使發生率由28.37%降至9.36%。

從本研究中與交通運輸相關的不良事件能夠看出，運輸問題對ECMO 患者也存在安全風險。目前共報道2 次危險交通運輸不安全事件，原因為司機疲勞駕駛[25]和交通意外[16]，因此在培訓ECMO 醫護團隊時，救護車司機也應了解ECMO 運輸方面的知識，通過相關知識的普及使工作人員更深入地理解ECMO，從而保障ECMO 院際轉運安全。此外，應建立健全相關交通意外應急流程，培養ECMO 團隊交通意外應急能力，提升交通運輸安全意識。

此外，國外研究報道表明ECMO 支持的患者存活率與ECMO 中心年例數密切相關，即治療單位的ECMO 患者基數越多，治療次數越多，患者的治療效果及預后也越好[26]。因此，為提高危重患者的救治成功率，ECMO 轉運網絡應運而生，ECMO 轉運網絡[27]是由高容量ECMO 中心（軸心）與周圍合作醫療中心（輻條）合作，以“軸心-輻條”的合作模式，將患者轉運至高容量ECMO 中心。截至目前，北京[28]、安徽[24]、河南鄭州[29]等多家醫院均已形成完整的ECMO 轉運網絡，高容量ECMO 中心具有ECMO 啟動和長期治療的能力，因此值得在全國其他區域進行建設與推廣[7]。

ECMO 患者的院際轉運離不開醫務工作者的密切配合，本研究主要通過文獻檢索國內ECMO 院際轉運不良事件的發生情況，所統計的數據可能低于ECMO 院際轉運的實際情況。我國ECMO 患者院際轉運不良事件發生主要與患者、設備、轉運人員、交通運輸等相關，可通過構建ECMO 院際轉運團隊，優化轉運流程，使用轉運核查清單，普及ECMO 相關知識，以有效降低ECMO 患者院際轉運不良事件發生率。