急性腎損傷患者連續性腎臟替代治療預后的影響因素分析

李愛琴，張娓，張文源，陳建萍

浙江省臺州醫院重癥醫學科，浙江臨海 317000

急性腎損傷是指多種原因導致的腎功能急速下降的臨床綜合征，常見的原因包括感染、藥物、尿道梗阻等，患者主要表現為少尿、無尿、惡心、納差、全身水腫等，與腎小球濾過率下降有關，同時伴有氮質產物增加、水鈉潴留、電解質紊亂等。研究顯示，輕度腎功能減退即可導致患者病死率明顯增加，因此早期識別、早期治療具有重要意義[1-2]。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指當患者的腎功能嚴重惡化，同時出現明顯腎功能代償能力下降時，需要采取連續24h 或接近24h 的一種連續性血液凈化療法，是血液透析的一種。近年來有報道顯示，CRRT 用于急性腎損傷患者的治療取得較好的效果[3-4]。本研究探討CRRT 對急性腎損傷患者預后的影響因素，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年6 月至2020 年6 月于浙江省臺州醫院治療的124 例急性腎損傷患者的臨床資料。納入標準：急性腎損傷診斷明確；既往無慢性腎功能不全病史；入院前無腎臟替代治療；均采用CRRT 治療；能夠耐受治療方案；臨床資料完整。排除標準：合并惡性腫瘤；患有嚴重的原發疾病；入院48h 內轉院或死亡；合并其他系統嚴重疾病。根據患者出院轉歸將其分為存活組（n=91）和死亡組（n=33）。本研究經浙江省臺州醫院倫理委員會批準同意（倫理審批號：K20191219）。

1.2 資料收集

記錄患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、尿素清除率、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、24h 尿蛋白、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分[5]、衰竭器官個數、CRRT 治療時機。急性腎損傷分期[6]：1 期，Scr≥26.5μmol/L 或較基礎值升高≥50%但<1倍，或尿量<0.5ml/（kg·h），持續超過6h 但不足12h；2 期，Scr 升高≥1 倍但<2 倍，或尿量<0.5ml（kg·h），持續超過12h，但不足24h；3 期，Scr≥353.6μmol/L或升高≥2 倍，或尿量<0.3ml/（kg·h）持續超過24h，或無尿超過12h。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行分析處理。計數資料以例數（百分率）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布的以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析探討影響急性腎損傷患者CRRT 預后的影響因素。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響急性腎損傷患者CRRT 預后的單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡>80 歲、尿素清除率<60%、BUN>21.42mmol/L、Scr>442.00μmol/L、24h尿蛋白>2.0g/24h、APACHEⅡ評分≥15 分、衰竭器官個數≥3 個、CRRT 治療時機為3 期的患者病死率更高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 影響急性腎損傷患者CRRT 預后的單因素分析（例）

2.2 影響急性腎損傷患者CRRT 預后的多因素分析

將單因素分析結果有意義的項目進行賦值，見表2。多因素分析結果顯示，BUN 水平、APACHEⅡ評分、衰竭器官個數、CRRT 治療時機、24h 尿蛋白均是急性腎損傷患者CRRT 不良預后的危險因素，尿素清除率是預后的保護因素（P<0.05），見表3。

表2 因變量與自變量賦值

表3 影響急性腎損傷患者CRRT 預后的多因素分析

3 討論

急性腎損傷是多種原因導致的腎功能急劇下降，在數小時至數日、數周內出現Scr 濃度升高或尿量減少，表現為少尿或無尿，惡心，納差，全身水腫，常見的病因包括感染、藥物因素、尿道梗阻等。急性腎損傷是腎臟疾病中的危重癥，應及時、快速識別并糾正誘因，以延緩或逆轉病情，同時對癥支持治療，糾正代謝紊亂，維持內環境穩定，給予營養支持，必要時進行血液凈化[7-10]。急性腎損傷患者應用CRRT 可預防尿毒癥及因腎衰竭而導致的死亡。盡管有不同的腎臟替代治療技術，但急性腎損傷患者的病死率仍然較高。本研究共納入124 例患者，其中33 例死亡，病死率26.6%。

本研究中患者均進行CRRT，其中在腎功能1 期即開始CRRT 的患者41 例，2 期52 例，3 期31 例，3 期接受CRRT 的患者病死率最高，多因素分析結果顯示接受CRRT 的時機是影響預后的相關因素，越早接受CRRT，患者預后越好。在腎功能損傷的早期即給予CRRT，可緩解腎臟壓力，減少腎臟損傷[11-12]。但CRRT 可增加心血管并發癥和低血壓風險，治療過程中需要抗凝，對有出血傾向的患者不適用[13]。因此，臨床治療中應積極預防相關并發癥。在單因素分析中，年齡是影響預后的相關因素之一，80歲以上的患者病死率更高，這可能與高齡患者本身體質較差、基礎疾病較多有關。而在多因素分析中排除了年齡因素。尿素清除率正常范圍 60%～125%。隨著腎功能損害程度的增加，尿素清除率逐漸下降[14-15]。本研究結果顯示，尿素清除率<60%的患者病死率顯著高于尿素清除率≥60%的患者，尿素清除率是影響患者預后的獨立危險因素。透析后的尿素清除率與透析劑量、透析次數、透析膜面積、血流量等因素相關[15]。臨床工作中應重視透析過程中尿素清除率等指標，及時調整透析方案，達到充分透析的目的。在單因素分析中，BUN、Scr水平是影響患者預后的相關指標。BUN 和Scr 反映腎臟的濾過功能，濾過功能越差，BUN、Scr 水平越高[16]。但在多因素分析中，排除了Scr 這個指標。Scr 是人體肌肉代謝的產物，雖然Scr 能夠較為準確地反映腎臟實質受損的情況，但并非敏感指標。臨床上，當腎小球濾過率下降至一定程度時，Scr才明顯上升。衰竭器官3 個以上的患者病死率更高。衰竭器官越多，患者病情越危重，各器官協調代償能力越差，預后也越差。APACHEⅡ評分是評估危重癥患者病情嚴重程度的常用量表之一，具有客觀、簡便、實用的優點。APACHEⅡ評分由急性生理參數、慢性健康狀況、年齡等組成，評分越高患者病情越嚴重，危重患者實際所需的監測、治療水平密度越大[17]。本研究中，APACHEⅡ評分>15 分的患者病死率顯著升高，多因素分析結果也顯示APACHEⅡ評分是患者不良預后的獨立危險因素。24h 尿蛋白也稱24h 尿蛋白排泄率，是通過收集患者24h 的全部尿液，測定其中的蛋白質含量，進而計算出24h 內的蛋白總量，正常尿液中的蛋白質含量極微，正常水平在150mg/24h 以下。腎臟疾病和某些生理情況如劇烈運動等，尿蛋白含量可顯著增加，24h 尿蛋白定量是腎病患者不可缺少的檢查之一。腎小球濾過和腎小管重吸收障礙是導致蛋白尿增加的主要病理因素[18]。腎臟損傷越嚴重，24h 蛋白尿水平越高。

綜上所述，急性腎損傷患者CRRT 預后受多種因素影響，越早開展CRRT 的患者預后越好，臨床上應密切關注患者的病情變化，盡早實施CRRT。