扶正解毒湯對膿毒癥病人急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ評分及血清降鈣素原水平的影響

歐哲耀, 林文燕, 鄧小彥

膿毒癥是由大型外科手術、燒傷、創傷等因素致病原微生物侵入人體所引起的一種全身炎癥反應綜合征, 病人可出現發熱、心動過速、氣促、外周血白細胞異常等情況, 病情持續進展, 可引起休克、器官功能嚴重損害[1］。對于此病西醫多通過運用液體復蘇、抗菌藥物、輔助通氣、維持水電解質平衡等綜合治療措施進行治療, 可取得一定效果, 但存在治療周期長、癥狀消退慢等缺陷[2］。近年來, 研究發現, 中西醫聯合治療膿毒癥的效果較西醫治療的效果更佳[3］。中醫認為, 本病主要病機為正氣虛弱, 毒邪蘊結, 熱毒、瘀血阻絡[4］。故針對上述病機, 本院采用扶正解毒湯, 以期通過扶正祛毒、化瘀通絡, 達到根治本病的目的。本研究對47例膿毒癥病人實施扶正解毒湯聯合西醫綜合治療, 并和西醫治療的效果進行對比分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以海南省中醫院2019年3月至2021年5月診療的94例膿毒癥病人為研究對象, 西醫診斷參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[5］有關標準, 中醫參照《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》[6］制定瘀毒互結型膿毒癥診斷標準：（1）主癥：發熱, 煩躁, 口渴, 出血；（2）次癥：痛處固定不變, 狀如針刺, 神昏, 小便短赤, 便干；（3）舌脈象：舌質絳紅或有瘀點, 苔黃, 脈數。具備2項主癥及3次癥, 再結合舌脈象, 即可確診。將所有病人依照隨機數字表法分入西醫組（n=47）、中西醫結合組（n=47）, 兩組組間性別、年齡、體質量指數（BMI）及原發疾病比較均差異無統計學意義（均P＞0.05）, 見表1。

表1 兩組膿毒癥病人基線資料比較

1.2 納入及排除標準納入標準：（1）經上述西醫確診為膿毒癥, 且中醫辨證為瘀毒互結型；（2）年齡18～80歲；（3）入組前未應用對本研究療效觀察有影響的藥物；（4）告知病人或其近親屬本研究內容, 并同意參與；本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》有關倫理學要求。

排除標準：（1）本病由院內感染所致；（2）入組前并發重要臟器功能衰竭；（3）合并腫瘤、免疫系統疾病、血液病；（4）合并胃腸功能紊亂；（5）對本研究受試藥物存在使用禁忌；（6）中途轉院或改變治療方案。

1.3 方法西醫組：給予常規西醫綜合治療, 包括早期液體復蘇、使用血管活性藥、抗感染、輔助通氣、糾正水電解質失衡、血液凈化等。

中西醫結合組：在上述治療基礎上聯合扶正解毒湯治療, 方劑組成：黃芪15 g, 大黃10 g, 枳實10 g, 金銀花15 g, 丹參15 g, 黨參15 g, 川芎15 g, 白術10 g, 梔子6 g, 仙鶴草6 g, 甘草6 g。將上藥加水煎煮, 取汁150 mL, 待藥汁降溫至40 ℃左右后將其吸入注射器內, 選擇合適的導尿管并和注射器連接, 以石蠟油對導尿管頭端及肛門進行潤滑, 然后置入肛門內, 置入深度10 cm左右。到達所在位置后將藥液緩慢注入, 注射完成后讓病人適當提高臀部, 以使藥液于腸腔內長時間保留, 保留時間不低于0.5 h。

兩組均連續治療1周。

1.4 觀察指標

1.4.1 中醫證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7］對兩組治療前、治療1周后中醫癥狀進行量化評分。具體評分標準：①發熱：體溫正常計為0分；體溫≥38.0 ℃且＜38.5 ℃計為1分；體溫≥38.6 ℃且＜39.0 ℃計為2分；體溫≥39.0 ℃計為3分；②出血：無計為0分；皮膚散在出血點計為1分；皮膚有大面積瘀斑, 嘔血或便血計為2分；出血不止計為3分；③神昏：神志清醒計為0分；意識不清醒或嗜睡計為1分；淺昏迷計為2分；深昏迷計為3分；④其他中醫癥狀（包括煩躁、口渴、腹痛、小便短赤等）：無各計0分；輕微或偶見各計1分；中度或經常出現各計2分；重度或持續不斷各計3分；⑤舌、脈象：無各計0分, 有各計1分。

1.4.2 病情程度評定 采用急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）[8］對兩組治療前、治療1周后病情狀況進行評估。APACHE Ⅱ總分范圍為0～71分, 分值愈高, 病情愈嚴重, 預后愈差。

1.4.3 血清炎癥指標檢測 采集兩組治療前、治療1周后空腹靜脈血3 mL, 經高速離心（轉速3 500 r/min, 離心半徑8 cm）10 min后取上清液采用放射免疫分析法檢測血清降鈣素原、白介素6等炎性因子水平, 試劑盒均購自北京方程生物科技有限公司。

1.4.4 血流動力學檢測 經股動脈插入PiCCO導管, 連接PiCCO監測儀（德國pulsion醫療系統公司）, 鎖骨下靜脈導管接PiCCO溫度探頭, 測定兩組治療前、治療1周后平均動脈壓（MAP）、心排血指數（CI）、血管外肺水指數（EVLWI）。

1.5 療效判定根據治療前后中醫證候積分變化對兩組療效進行判定。治愈：中醫證候積分較治療前下降90%或以上；顯效：中醫證候積分較治療前下降70%或以上但未達到90%；有效：中醫證候積分較治療前下降30%或以上但未達到70%；無效：未達到上述標準。將治愈、顯效、有效視為治療有效, 計算兩組總有效率。

1.6 統計學方法運用SPSS 22.0軟件分析。計量資料用±s描述, 兩組間均數比較以成組樣本t檢驗, 同組治療前后比較以配對樣本t檢驗。計數資料用例（%）描述, 以χ2檢驗。當P＜0.05時, 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組療效中西醫結合組治療總有效率明顯高于西醫組（P＜0.05）, 見表2。

表2 兩組膿毒癥病人療效比較/例（%）

2.2 比較兩組中醫證候積分及APACHE Ⅱ評分兩組治療前中醫證候積分及APACHE Ⅱ評分比較差異無統計學意義（均P＞0.05）；治療后兩組中醫證候積分及APACHE Ⅱ評分均明顯低于同組治療前（均P＜0.05）, 且中西醫結合組治療后均明顯低于西醫組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膿毒癥病人中醫證候積分及急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分比較/（分,±s）

表3 兩組膿毒癥病人中醫證候積分及急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分比較/（分,±s）

注：①和同組治療前相比,P＜0.05。

組別西醫組中西醫結合組t值P值例數47 47中醫證候積分治療前13.59±3.07 13.83±3.29 0.37 0.715治療后6.32±1.65 ①3.71±1.16 ①8.87＜0.001 APACHE Ⅱ評分治療前19.91±3.86 20.38±4.21 0.56 0.574治療后14.47±2.16 ①10.50±1.78 ①9.72＜0.001

2.3 比較兩組血清炎癥指標兩組治療前血清降鈣素原、白介素6水平比較差異無統計學意義（均P＞0.05）；治療后兩組血清降鈣素原、白介素6水平均明顯低于同組治療前（均P＜0.05）, 且中西醫結合組治療后均明顯低于西醫組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組膿毒癥病人治療前后血清炎癥指標比較/±s

表4 兩組膿毒癥病人治療前后血清炎癥指標比較/±s

注：①和同組治療前相比,P＜0.05。

組別西醫組中西醫結合組t值P值例數47 47降鈣素原/（μg/L）治療前16.25±3.39 16.79±3.65 0.74 0.459治療后7.12±1.45 ①3.21±1.04 ①15.02＜0.001白介素6/（ng/L）治療前96.21±17.10 97.42±18.68 0.33 0.744治療后52.79±11.46 ①39.25±8.37 ①6.54＜0.001

2.4 比較兩組血流動力學指標兩組治療前MAP、CI和EVLWI比較差異無統計學意義（均P＞0.05）；治療后兩組MAP、CI均明顯高于同組治療前（均P＜0.05）, EVLWI均明顯低于同組治療前（均P＜0.05）, 且中西醫結合組治療后MAP、CI明顯高于西醫組（均P＜0.05）, EVLWI明顯低于西醫組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組膿毒癥病人治療前后血流動力學指標比較/±s

表5 兩組膿毒癥病人治療前后血流動力學指標比較/±s

注：MAP為平均動脈壓, CI為心排血指數, EVLWI為血管外肺水指數。①和同組治療前相比,P＜0.05。

組別西醫組中西醫結合組t值P值例數47 47 MAP/mmHg治療前58.68±6.73 57.29±6.40 1.03 0.308治療后67.14±5.49 ①74.36±8.71 ①4.81＜0.001 CI/L·min-1·m-2治療前2.78±0.81 2.63±0.69 0.72 0.476治療后3.38±0.70 ①3.92±0.87 ①3.32 0.001 EVLWI/（mL/kg）治療前9.87±2.51 9.41±2.28 0.93 0.355治療后6.93±1.26 ①4.13±0.74 ①13.14＜0.001

3 討論

膿毒癥是一種病情惡化快、病死率高的疾病, 有關其發病機制迄今尚不明確, 有關研究認為, 膿毒癥發生和免疫功能紊亂、內毒素毒害作用、炎癥反應失衡等因素密切相關, 尤其是人體免疫系統激活所誘發的炎性因子過度表達在膿毒癥發生、進展中發揮著關鍵作用[9］。如機體遭受感染, 可促進一些趨化因子產生, 趨化因子可對免疫系統產生刺激作用, 促使降鈣素原、白介素6等炎癥介質大量釋放, 其相互作用形成的炎癥風暴可導致病人組織器官損傷甚至衰竭, 進而可危及其生命[10-11］。因此, 抑制過度的炎癥, 減輕器官損傷對于膿毒癥病人而言極為重要。目前, 單純實施西醫治療通常無法快速、有效控制膿毒癥病人炎癥反應及病情, 因此, 探索更為有效的方法治療本病成為臨床研究的重要課題。

膿毒癥在祖國醫學中屬于“溫疫熱毒”“癰毒內陷”等范疇, 《素問·刺法論》曾載：“正氣存內, 邪不可干”, 指出人體受到邪氣侵犯后是否發病和傳變均和正氣盛衰密切相關, 本病亦如此。因素體正氣不足, 易感邪毒, 邪毒入體后由于無法將病邪、病理產物排出而蘊結于內, 日久化生內毒；內毒可損傷正氣, 致正氣虧虛加重, 抗邪無力, 二者相互作用可致正虛毒戀、毒瘀阻絡, 繼而造成臟腑失調, 氣血逆亂, 遂成本病[12］。故中醫治宜以扶正祛毒、化瘀通絡為要。扶正解毒湯為本院針對瘀毒互結型膿毒癥所擬定, 和本院重癥醫學科醫師劉海林等[13］所用方劑的基本組成相同。方中黃芪解毒生肌、固表益氣, 金銀花清熱解毒, 共為君藥；丹參活血調經、祛瘀止痛, 黨參補氣養血, 川芎活血化瘀, 大黃瀉熱通便、解毒消癰, 四者合為臣藥, 可助君藥祛瘀通經止痛；枳實破氣除痞、消積導滯, 白術補氣健脾、燥濕利水, 梔子涼血解毒、瀉火除煩, 仙鶴草益氣補虛, 三者合為佐藥, 可協助君藥增強益氣補虛、瀉火解毒之功；甘草補脾益氣、調和諸藥, 為使藥。諸藥合用, 共奏清熱解毒、益氣扶正、祛瘀通絡之功效。劉海林等[13］通過研究發現, 在常規治療基礎上經口或鼻飼方式應用扶正解毒湯可提高膿毒癥病人療效, 但可在一定程度上增加胃腸道反應。而霍娟勇[14］研究認為, 與口服給藥相比, 灌腸治療時藥物通過直腸直接吸收, 可避免口服給藥給胃腸道帶來的刺激, 進而有助于減輕胃腸道副反應, 且利于調節腹腔環境, 改善腹腔炎癥。故本研究試在西醫綜合治療基礎上應用扶正解毒湯對膿毒癥進行灌腸治療, 結果顯示, 中西醫結合組治療總有效率和西醫組相比明顯更高；治療后中西醫結合組中醫證候積分明顯低于治療前及同一時間點西醫組, 提示本研究治療方法獲效更為理想。究其原因, 扶正解毒湯可祛除人體內蓄積的邪毒及其他病理產物, 促使氣血恢復通暢, 并調和營衛, 扶正祛邪, 扶正固本, 從而可達到根治疾病的目的。現代藥理研究表明, 金銀花對多種病毒具有抑制作用, 且具有抗炎、促進吞噬等作用；黃芪可增強巨噬細胞吞噬能力；丹參具有抗菌、抗凝血、免疫調節作用；川芎可改善微循環障礙, 并具有抗血小板聚集、抗菌等作用；大黃可有效抑菌, 并對內毒素具有清除作用；枳實可增強心肌收縮, 增加心排血量；仙鶴草具有抗凝血、抗炎作用[15-18］。在常規西醫治療基礎上加用扶正解毒湯可有效作用于膿毒癥多個病理環節, 從而發揮對本病的綜合調治效應, 使病人最大化受益。本研究結果顯示, 治療后中西醫結合組血清降鈣素原、白介素6水平均明顯低于同一時間點西醫組。推測其原因除和扶正解毒湯中的部分組分具有強效的抗炎作用外, 還在于該藥還可抑制拮抗內毒素誘導的內源性炎癥介質釋放, 從而可實現對炎癥反應的有效控制。

APACHE Ⅱ評分是目前較常應用于危重病人病情及預后評估中的一項重要的評分系統, 其得分愈高, 表示病人病情愈重, 死亡風險愈高[19］。在本研究中, 治療后中西醫結合組APACHE Ⅱ評分明顯低于治療前及同一時間點西醫組。提示采取中西醫聯合治療方案可有效阻止病人病情繼續進展, 并有助于其獲得良好預后。研究表明, 膿毒癥病人伴有血流動力學異常, 表現為MAP、CI明顯降低, EVLWI明顯增高[20］。病人血流動力學異常如未予以及時糾正, 可加重病人器官功能損害。本研究結果顯示, 治療后中西醫結合組MAP、CI明顯高于治療前及同一時間點西醫組, EVLWI明顯低于治療前及同一時間點西醫組。提示本研究治療方法在改善病人血流動力學方面亦具有顯著優勢。

綜上所述, 對膿毒癥病人開展扶正解毒湯聯合西醫綜合治療, 可獲得理想的療效, 使病人血清降鈣素原、白介素6等炎性因子水平明顯降低, 血流動力學異常狀況得到有效糾正, 中醫癥狀顯著減輕, 并有利于改善病人預后。本研究創新點在于對扶正解毒湯灌腸聯合西醫綜合治療膿毒癥的效果進行系統全面的闡釋, 可為日后更有效地治療該病提供指導依據。