基于CT血管成像技術的下腰椎側方髂血管臨床解剖學研究

蒲清平, 郭濤, 施向春, 田晉

下腰椎前腹主動脈分叉點、髂總靜脈匯合點位置人群中存在明顯變化, 使得下腰椎前方、側方手術血管損傷風險極高。大量文獻報道了下腰椎手術發生血管損傷情況[1-5］。文獻報道的下腰椎手術血管損傷發生率為2.9%～26.4%[6-9］。國內外學者對下腰椎前腹主動脈分叉點、髂總靜匯合點進行了大量研究報道。這些研究中大部分采用尸體解剖進行觀察測量, 由于尸體標本為失活的組織加之長時間的福爾馬林溶液浸泡, 血管走行分布與活體存在較大偏差, 不能為臨床提供可靠參考。CT血管成像技術在血管解剖研究中價值較大, 現臨床已廣泛使用。本研究旨在運用CT血管成像技術對下腰椎側方血管進行觀察研究, 并測量相關解剖學參數, 為臨床下腰椎側方手術提供血管解剖參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取貴州省人民醫院放射科2016年6月至2018年11月間行腹部大血管CT血管成像病人影像資料200例（男女各100例）作為研究對象；進行相關觀察、測量研究。影像資料選取應用放射科系統, 查詢上述期間所有CT血管成像影像, 按納入標準進行篩選納入。選取標準：（1）年齡＜65周歲, 無脊柱側彎、后凸畸形, 既往無胸腰椎手術史；（2）無胸、腰椎結核或其他占位性病變史；（3）無腹部及盆腔相關手術史；（4）病人知情且同意提供影像供研究。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

1.2.1 CT血管成像 CT血管成像檢查采用西門子雙源CT行增強掃描。采用高壓注射器經肘靜脈團注入非離子對比劑碘海醇3.7 g/L, 總量80 mL, 流速4.0 mL/s, 觸發閾值100 Hu。動脈期掃描到達閾值后6 s, 靜脈期掃描為動脈期結束后35 s。采用智能調節技術, 參考條件100 kV, 250 mAs, 層厚5.0 mm, 螺距1.0, 重建層厚度1 mm, 重建間隔0.7 mm, 靜脈期掃描范圍從下腔靜脈至左右髂內、外靜脈, 動脈期掃描范圍從腹主動脈至左右髂內、外動脈。圖像處理方法, 將原始掃描數據傳輸到雙源CT自帶軟件包Syngo后處理工作站, 應用動脈期及靜脈期圖像進行后處理重建血管成像, 成像方法為多平面重建（MPR）, 最大密度投影重建（MIP）, 容積再現技術（VR）及曲面重建（CPR）以多方法、多角度顯示腹主動脈, 下腔靜脈, 左右髂總動、靜脈、髂內外動靜脈及其與周圍組織關系。

1.2.2 下腰椎側方髂血管測量、計算指標 （1）測量下腰椎左側方：左髂總動脈后緣與L4-L5椎間隙上、下緣后側及L5-S1椎間隙上、下緣后側之間距離；（2）測量下腰椎右側方：右髂總靜脈后緣與L4-L5椎間隙上、下緣后側及L5-S1椎間隙上、下緣后側之間距離；（3）計算出下腰椎左、右側方髂血管梯形（髂總動/靜脈、L4-L5椎間隙上緣、L5-S1椎間隙下緣與下腰椎后側圍成）面積；（4）將所有測量、計算數據進行男性、女性差異性比較。測量示意圖如下圖1所示。

圖1 下腰椎側位血管解剖測量示意圖：A、B分別為下腰椎側位相應椎間隙與前方髂血管后緣距離測量指標示意圖；C為髂血管梯形面積示意圖；D為CT血管成像重建實際測量示意圖

1.3 統計學方法將所有測得數據輸入WPS表格中建立數據庫, 應用SPSS 21.0軟件進行統計, 各組數據以±s表示, 兩組間差別用成組t檢驗進行比較,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共收集、測量了200例病人腹部大血管CT血管成像影像資料, 其中女性病人100例, 年齡（43.83±10.52）歲, 范圍為18～65歲；男性病人100例, 年齡（40.75±11.29）歲, 范圍為18～62歲；男、女性在年齡分布上差異無統計學意義（P＞0.05）, 具有可比性。男女兩組下腰椎左、右側方血管位置距離解剖、下腰椎左、右側方“髂血管梯形”面積比較均差異有統計學意義（P＜0.05）, 見表1～3。

表1 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎左側方血管位置距離解剖比較/（mm,±s）

表1 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎左側方血管位置距離解剖比較/（mm,±s）

組別男性女性t值P值例數100 100左髂總動脈后緣與L4-L5椎間隙后側距離上緣后側38.17±3.49 34.53±2.84 8.10＜0.001下緣后側35.39±3.92 31.60±3.32 7.37＜0.001左髂總動脈后緣與L5-S1椎間隙后側距離上緣后側24.97±5.96 20.67±4.88 5.61＜0.001下緣后側18.86±5.91 14.97±4.40 5.28＜0.001

表2 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎右側方血管位置距離解剖比較/（mm,±s）

表2 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎右側方血管位置距離解剖比較/（mm,±s）

組別男性女性t值P值例數100 100右髂總靜脈后緣與L4-L5椎間隙后側距離上緣后側31.86±3.50 27.71±3.45 8.44＜0.001下緣后側29.26±3.77 25.10±3.26 8.34＜0.001右髂總靜脈后緣與L5-S1椎間隙后側距離上緣后側21.92±4.63 18.17±4.90 6.20＜0.001下緣后側17.59±4.81 14.62±3.43 5.02＜0.001

表3 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎左、右側方“髂血管梯形”面積比較/（mm2,±s）

表3 行腹部大血管CT血管成像男女下腰椎左、右側方“髂血管梯形”面積比較/（mm2,±s）

組別男性女性t值P值例數100 100左側方“髂血管梯形”1 146.95±206.34 956.63±143.79 7.69＜0.001右側方“髂血管梯形”955.38±188.50 816.25±135.48 7.72＜0.001

3 討論

3.1 CT血管成像技術在研究血管解剖中的價值既往有關下腰椎前血管走行研究報道大部分集中在尸體標本解剖, 尸體標本解剖研究雖可直接觀察測量椎前大血管的走行情況, 但受限于組織器官失活后的形態改變進而位置改變, 與活體狀態存在較大偏差, 加之尸體標本數量有限, 使得尸體標本解剖研究不能為臨床提供可靠解剖數據參考。隨著CT血管成像技術的普及, 提供了我們對血管走行進行直接觀察測量研究, CT血管成像技術為無創檢查, 無須進行插管等創傷操作, 對病人創傷小；同時CT血管成像三維重建具有較清晰的血管顯像, 方便我們從不同角度觀察血管與周圍組織結構關系, 補足了尸體標本測量數據與活體的偏差缺陷, 可為臨床提供最可靠參考。

CT血管成像技術與數字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）相比, 無須進行動脈插管, 對病人沒有創傷, 大大減輕了病人的痛苦[10-12］；與磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）相比, 其檢查速度更快, 分辨率更高, 能在幾秒鐘內以微米空間分辨率微創檢查大量的內容[13-16］。與常規螺旋CT檢查相比, CT血管成像技術具有掃描范圍更大、空間分辨率更高、創建圖像更清晰等優點。

3.2 下腰椎側方血管走行解剖既往有關下腰椎側方入路的解剖研究, 主要探討側路椎間隙的血管、神經安全區, 而對下腰椎側方髂血管走行研究報道較少。Jaskwhich等[17］的尸體解剖研究發現節段性血管與相應下位椎間盤邊緣擁有約1 cm的空間；易西南等[18］研究發現椎間隙側面腰動靜脈、交感神經與腰叢之間存在一個相對無血管神經的“安全區”, 可供側方椎間隙手術操作；而后孫兆忠等[19］、耿雷等[20］也證實了該血管安全區的存在, 為臨床側方椎間孔手術提供可靠血管神經安全參考。

本研究通過對下腰椎側方髂總動靜脈走行觀察得出左髂總動脈、左髂總靜脈恒定走行于下腰椎側前方。右髂總動脈、右髂總靜脈恒定走行于下腰椎側前方, 隨著髂血管走行向下, 髂血管后緣距下腰椎后緣水平距離逐漸減小, 可知髂血管的走行直接影響側方入路的可行性, 尤以側方入路腰5-骶1椎間隙手術受影響較大。

3.3 下腰椎側方血管安全距離解剖本研究測得下腰椎左側髂血管梯形（左髂總動脈、L4-L5椎間隙上緣、L5-S1椎間隙下緣與下腰椎后側圍成）面積男性（1 146.95±206.34）mm2, 女性（956.63±143.79）mm2。下腰椎右側髂血管梯形（右髂總靜脈、L4-L5椎間隙上緣、L5-S1椎間隙下緣與下腰椎后側圍成）面積男性（955.38±188.50）mm2, 女性（816.25±135.48）mm2。可知下腰椎側方擁有足夠血管安全區供手術操作；手術暴露時應注意髂血管的保護, 尤其是髂總靜脈走行靠髂總動脈之后的病人；側方L5-S1椎間隙髂血管安全區間相對較窄, 在明確髂血管走行的基礎上, 還應輕柔仔細操作, 最大限度避免髂血管損傷發生。下腰椎側方L4-L5椎間隙、L5椎體、L5-S1椎間隙暴露難度順序為：L5-S1椎間隙＞L5椎體＞L4-L5椎間隙。下腰椎右側方L4-L5椎間隙、L5椎體、L5-S1椎間隙髂血管安全區較左側方相應髂血管安全區域小, 右側方以右髂總靜脈靠右髂總動脈之后, 靜脈較動脈更易發生損傷；故在左、右側入路均可行時, 應優先考慮左側入路。

4 結論

下腰椎左側方“髂血管梯形”面積明顯大于右側方“髂血管梯形”面積, 且下腰椎左側方髂總動脈靠髂總靜脈之后, 血管損傷風險低于右側方, 因此, 若左右側方入路均滿足手術需求時, 建議選擇下腰椎左側方入路。

下腰椎側方入路手術術前完善下腰椎前大血管CT血管成像, 明確腹主動脈分叉點、髂總靜脈匯合點位置分布及其分支走行, 據此制定可靠規避血管損傷的手術入路方案, 可有效避免血管損傷的發生。