平均血小板體積/血小板計數、血小板α顆粒膜糖蛋白對經皮冠狀動脈介入治療即刻血流分級及預后的預測價值

程保玲, 李彥宏, 田艷霞

急性心肌梗死是由動脈粥樣硬化斑塊破裂引起血栓形成, 阻塞冠狀動脈, 造成心肌缺血而引發的疾病[1］。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是臨床處理急性心肌梗死的重要策略, 能改善病人心肌血流灌注, 但臨床研究發現, PCI后存在慢血流/無復流現象, 導致病人住院期間及遠期主要心血管不良事件（MACE）發生率的顯著增高, 影響預后, 因此早期預測PCI即刻血流分級、預后對指導臨床干預具有重要意義[2］。平均血小板體積（MPV）是評估血小板體積與活性的生物標志物, 與急性心肌梗死發病密切相關, 并與肌鈣蛋白Ⅰ呈正相關, 可反映心肌損傷程度[3］。血小板計數（PC）在冠狀動脈造影病變病人中水平低于冠狀動脈造影正常者, 且多支、雙支、單支病變者依次降低[4-5］。目前關于MPV/PC、血小板α顆粒膜糖蛋白（CD62P）預測PCI即刻血流分級及預后價值的報道較少, 本研究對此進行探討, 為臨床治療疾病、評估預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究樣本：來自于2018年5月至2020年2月河南省直屬機關第一門診部收治的PCI即刻心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流分級0～Ⅱ級病人, 共41例, 為觀察組。此病病人較少, 故樣本全部收集。對照樣本：上述同時間段41例PCI即刻TIMI血流分級Ⅲ級病人（對照組）, 從該時間段此類就診病例中按照隨機數字表法抽樣至41例。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求, 病人或其近親屬對本研究知情, 自愿簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準納入標準：行PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死病人；臨床資料完整；無急慢性感染類疾病。排除標準：合并惡性腫瘤者；終末期腎病者；肝肺功能嚴重不全者；認知障礙、精神異常者；活動性出血或有出血風險者；擴張型心肌病者；需機械通氣者；靶病變為鈣化病變、分叉病變、左主干病變者；先天性心臟病者；合并血液系統疾病者；行溶栓治療者[6］。

1.3 方法（1）各指標檢測：入組病人均在入院確診急性心肌梗死后12 h內行PCI治療, 術前采集5 mL靜脈血標本, 采用自動血細胞分析儀（美國貝克曼庫爾特Unicel DxH 800）檢測MPV、PC, 采用流式細胞儀（美國BD公司vantage型）檢測CD62P。（2）PCI即刻血流分級評估[7］：采用TIMI法評估, 0級為血管閉塞無前向血流, Ⅰ級為造影劑部分通過閉塞位置, 但不能充盈遠端血管, Ⅱ級為造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端, 但造影劑充盈、清除速度與正常冠狀動脈相比延緩, Ⅲ級為造影劑完全、迅速充盈遠端血管, 并迅速清除。其中0級、Ⅰ級、Ⅱ級為觀察組, Ⅲ級為對照組。（3）PCI效果評估：根據PCI后30 d內是否發生MACE評估, 分為發生MACE、無MACE, 其中MACE包括靶血管再次血運重建、再發心肌梗死、心源性死亡, 通過電話隨訪、住院記錄統計。

1.4 觀察指標（1）比較兩組MPV/PC、CD62P。（2）分析MPV/PC、CD62P之間的相關性。（3）分析各指標與PCI即刻血流分級的相關性。（4）分析影響PCI即刻血流分級的相關因素。（5）分析各指標預測PCI即刻血流分級的效能。（6）比較不同預后病人MPV/PC、CD62P。（7）分析各指標預測預后的效能。

1.5 統計學方法使用SPSS 23.0進行研究資料分析。觀測資料中的計量數據, 均通過正態性檢驗, 以xˉ ±s描述。兩組間的比較為成組t檢驗或校正t檢驗。計數資料以例數及率描述。組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗。此外, 影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic回歸, 采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。預測診斷評估價值分析為受試者操作特征曲線（ROC）分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線及臨床資料對比兩組年齡、發病至入院時間、急性心肌梗死心功能分級（Killip）等基線及臨床資料, 差異無統計學意義（P＞0.05）, 見表1。

表1 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）心肌梗死82例基線及臨床資料的分組對比

2.2 兩組MPV/PC、CD62P比較結果觀察組MPV/PC、CD62P高于對照組（P＜0.05）, 見表2。

2.3 多因素分析建立非條件logistic回歸模型, 以PCI即刻血流分級狀況為應變量, 賦值1=PCI即刻TIM血流分級0～Ⅱ級（觀察組）, 0= PCI即刻TIMI血流分級Ⅲ級（對照組）。以前述單因素分析（表1和表2）中P＜0.10的指標/因素為自變量。此外, 為提高統計效率并使回歸結果清晰, 經臨床和統計人員會商, 各自變量均進行兩分類轉化（連續數值指標參考兩組總均值及中值進行分段）。各變量賦值見表3。回歸過程采用逐步后退法, 以進行自變量的選擇和剔除, 設定α剔除=0.10, α入選=0.05。回歸結果：MPV/PC、CD62P均是PCI即刻血流分級的獨立相關危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組經皮冠狀動脈介入治療（PCI）心肌梗死病人的MPV/PC、CD62P比較/xˉ ±s

表3 影響經皮冠狀動脈介入治療（PCI）心肌梗死82例即刻血流分級因素的logistic回歸方程分析

2.4 各指標對PCI即刻血流分級的預測評估效能分析進一步探討MPV/PC和CD62P, 對PCI即刻血流分級預測診斷評估價值。（1）各指標的單獨應用：以觀察組為陽性樣本, 以對照組為陰性樣本, 建立ROC診斷分析模型, 并采用組段建模模式：被分析指標按樣本總水平數值范圍劃分為若干個組段, 建立ROC曲線。經ROC分析知：該二指標均具有較高的診斷價值, ROC曲線下面積（AUC）95%CI分別為0.78（0.68, 0.87）、0.81（0.71, 0.89）。（2）兩指標的聯合應用：采用SPSS軟件的聯合應用ROC理論模式（LogP模式：基于前述回歸結果, 建立logistic預測/診斷評估模型, 再依據所得回歸系數B, 歸一化加權計算并對應處理各樣本資料, 并據其進行聯合應用的ROC分析）。結果：聯合應用對PCI即刻血流分級預測診斷評估價值明顯高于各指標單獨應用, AUC 95%CI為0.86（0.76, 0.93）。結果見表4。

表4 觀察指標對經皮冠狀動脈介入治療（PCI）心肌梗死82例即刻血流分級的ROC分析結果

2.5 不同預后病人的MPV/PC、CD62P 比較MACE病人MPV/PC、CD62P高于無MACE者（P＜0.05）, 見表5。

表5 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的心肌梗死82例不同預后的MPV/PC、CD62P比較/xˉ ±s

2.6 分析各指標預測心血管不良事件MACE的效能仿前ROC分析方法, 經分析知：PV/PC+CD62P對MACE的預測評估價值之AUC為0.84（0.72, 0.96）, 大于任一單一指標, 其預測靈敏度為76.47%, 特異度為83.08%（P＜0.05）, 見表6。

表6 各指標預測經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的心肌梗死82例的心血管不良事件ROC分析結果

3 討論

MPV/PC是臨床易于獲取的檢測指標, 基層醫院亦可使用, 具有推廣優勢。本研究顯示, TIMI血流分級0～Ⅱ級病人MPV/PC高于Ⅲ級病人, 與PCI即刻TIMI血流分級呈負相關, 且在校正了年齡、性別等因素外, 仍是PCI即刻血流分級的獨立相關危險因素, 預測PCI即刻血流分級及預后的AUC分別為0.784、0.764, 呈現出一定預測價值, 能為臨床提供重要的參考信息。李艷秋等[8］報道顯示, MPV/PC高值病人TIMI血流分級Ⅲ級率低于低值病人, MACE發生率高于低值病人, MPV/PC高值是MACE獨立預測因子, 本研究觀點與之相似。炎癥反應在急性心肌梗死病人動脈粥樣硬化斑塊破裂中起到重要作用, 而MPV、PC是血栓和炎癥之間發生關系的橋梁[9-10］。炎癥反應造成血管內皮損傷后, 血小板發揮黏附、積聚、促進凝血形成作用, 并被逐漸消耗, 表現為PC降低, 血小板整體功能破壞, MPV增大進行相關補充, 以維持血小板凝血功能[11-12］。MPV/PC越大, 說明血小板激活現象越明顯, 微血栓形成風險越高, PCI過程中, 微血栓一方面可通過阻塞微血管管腔, 影響心肌灌注, 導致慢血流/無復流, 另一方面還能通過微血管痙攣、心肌缺血再灌注損傷等途徑, 引起慢血流/無復流, 故可預測PCI即刻血流分級與病人預后[13-14］。

CD62P靜息狀態下表達于細胞質內α顆粒, 當血管內皮、血小板受到炎性因子、氧自由基、凝血酶等刺激時, 其能迅速與細胞膜融合, 所以被視為血小板活化晚期的特異性標志物[15-16］。本研究顯示, TIMI血流分級0～Ⅱ級病人CD62P高于Ⅲ級病人, 與PCI即刻TIMI血流分級呈負相關, 且在校正了年齡、性別等因素外, 仍是PCI即刻血流分級的獨立相關危險因素。CD62P可促進白細胞黏附于激活的內皮細胞, 介導血管內皮損傷, 并能誘導平滑肌細胞、巨噬細胞、內皮細胞分泌大量的白介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性因子, 進一步造成血管內皮損傷, 從而激活血小板信號, 引起MPV增大, 不斷消耗血小板, 造成PC降低, 導致血管栓子的形成, 影響PCI即刻血流分級[17-19］。同時本研究發現, CD62P預測PCI即刻血流分級及預后的AUC分別為0.81、0.80, 呈現出較高的預測價值, 當CD62P＞48.65%、51.46%時, 有足夠陽性證據預測病人發生慢血流/無復流、MACE, 能為臨床提供量化的數據參考。本研究后續分析顯示, MPV/PC與CD62P均與血流分級有關, 提示兩者間可能具有相互作用。協同影響PCI即刻血流分級及病人預后, 但本研究尚未闡明各指標間相互作用的詳細機制, 這亦是本研究不足所在, 另受實際情況限制, 樣本量較小是另一不足, 有待后續的進一步探討。

綜上所述, MPV/PC、CD62P均與PCI即刻TIMI血流分級有關, 并能相互作用, 兩者聯合具有較高的血流分級、MACE預測價值。